PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS INTESTINALES

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1 PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS INTESTINALES J. GUGENHEIM Service de Chirurgie Digestive Hôpital Archet 2 - CHU Nice

2 OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS DÉFINITION 1/ Sémiologie élémentaire 2/ Physio-pathologie 3/ Occlusions du grêle 4/ Occlusions du côlon 5/ Traitement Clinique Imagerie Etiolgie

3 OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE * SIGNES CLINIQUES - Interrogatoire - Examen clinique carré de Mondor * SIGNES RADIOLOGIQUES - Abdomen sans préparation - Niveaux hydro-aériques DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CLINICO-RADIOLOGIQUE CLINICO-RADIOLOGIQUE

4 OCCLUSIONS CARRÉ DE MONDOR DOULEURS ARRÊT DU TRANSIT VOMISSEMENTS MÉTÉORISME

5 OCCLUSIONS EXAMEN PHYSIQUE Inspection Palpation de l'abdomen Percussion Auscultation Examen des orifices herniaires Toucher rectal Examen général

6 OCCLUSIONS QUESTIONS POSÉES 1. Existe t il une occlusion? 2. Est-elle mécanique ou fonctionnelle? 3. Où se trouve l obstacle? 4. Quelle est l étiologie de l obstacle? 5. Y a t il une ischémie de l intestin grêle?

7 OCCLUSIONS SÉMIOLOGIE DES OCCLUSIONS Strangulation Strangulation Obstruction Obstruction SF: début brutal +++ début progressif douleurs +++ SG: précoces douleur + tardifs SP: météorisme localisé +/- signes de souffrance diffus intestinale SRx: image directe indirecte

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9 OCCLUSIONS IMAGERIE Techniques: - ASP - opacifications - échographie? - tomodensitométrie. Signes directs = anse tordue. " indirects = niveaux hydroaériques. " de complications. " évocateurs d'une étiologie

10 SÉMIOLOGIE DES OCCLUSIONS Grêle Grêle Colon Colon SF: SP: météorisme médian SG: précoces tardifs SRx:

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30 OCCLUSIONS VALEUR DU TRANSIT DU GRÊLE 1. Existe t il une occlusion? > 90 % des cas 2. Est-elle mécanique ou fonctionnelle? 3. Où se trouve l obstacle?.70 à 85% des cas (entéroclyse) 4. Quelle est l étiologie de l obstacle? 5. Y a t il une ischémie de l intestin grêle?.résultats voisins de l ASP.Contre indiqué si obstacle complet ou suspicion d ischémie

31 OCCLUSIONS VALEUR DE L ÉCHOGRAPHIE Peu évaluée Avantages - analyse en temps réel du péristaltisme - analyse fine de la paroi digestive Inconvénients - généraux de l échographie (interpositions gazeuses +++) - analyse en mode Doppler de la paroi digestive difficile - possibilité de prendre du grêle dilaté pour du colon Performances - inférieures à la TDM

32 OCCLUSIONS TDM ET OCCLUSION DU GRÊLE Nombreuses publications dans les années 80 et le début des années 90 (Balthazar, ) montrant que la tomodensitométrie est l examen d imagerie de référence en cas de suspicion clinique d occlusion mécanique aiguë du grêle

33 OCCLUSIONS TDM EXISTE T IL UNE OCCLUSION DU GRÊLE? Normal Sémiologie : dilatation d anse grêle - Dilatation admise si le diamètre est supérieur à 25 mm Dilaté - Sensibilité : proche de 100% - Spécificité supérieure à 95%

34 OCCLUSIONS TDM L OCCLUSION EST-ELLE MÉCANIQUE OU FONCTIONNELLE? Occlusion mécanique - Zone de transition entre grêle dilaté en amont et grêle plat en aval Occlusion fonctionnelle - Pas de zone de transition, visualisation d une cause expliquant l occlusion - Le degré de dilatation et la proportion d air et de liquide dans le grêle dilaté ne sont pas discriminants GD GP Mécanique Fonctionnelle

35 OCCLUSIONS TDM - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Ileus biliaire

36 OCCLUSIONS PHYSIO-PATHOLOGIE CLASSIFICATION: 1- Occlusions mécaniques:. Obstruction. Strangulation. Agglutination 2- Occlusions dynamiques:. Inflammatoires. Fonctionnelles 3- Occlusions mixtes

37 Total > 10 l/j Flux des liquides dans le tube digestif

38 OCCLUSIONS - PHYSIO-PATHOLOGIE AGM Distension Distension Hyperpéristaltisme Hyper-pression intra-luminale Compression vasculaire pariétale Transsudation Ischémie Troisième secteur + Infection Perforation Péritonite CHOC CHOC HYPOVOLÉMIQUE HYPOVOLÉMIQUE

39 OCCLUSIONS DU GRÊLE DIAGNOSTIC - Clinique = occlusion "haute" - Imagerie:. ASP. Opacifications. TDM

40 OCCLUSIONS DU GRÊLE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 1- Occlusions mécaniques * Par strangulation: - Volvulus - Brides & adhérences - Hernies étranglées (H. internes) - Invagination * Par obstruction: - Ileus biliaire - Tumeurs - Corps étrangers * Par agglutination d'anses

41 Occlusions mécaniques du grêle

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49 Occlusions mécaniques du grêle

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51 Anse iléale Appendice

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59 OCCLUSIONS HERNIES INTERNES Déplacement d un ou plusieurs viscères à travers un orifice intra péritonéal - Normal : hiatus de Winslow - Para normal : fossettes péritonéales para duodénales, iléo cæcales, trans mésentériques ou trans méso coliques, paracoliques, supra vésicales ou du ligament large de l utérus - Pathologique : brèche à travers le mésentère, le méso colon, le grand épiploon - Congénital : ligament falciforme du foie, méso d un diverticule de Meckel Sac Pas de sac

60 OCCLUSIONS HERNIES INTERNES PARA DUODÉNALES % DES HERNIES INTERNES M Meyers

61 OCCLUSIONS HERNIE TRANS MÉSENTÉRIQUE D Regent

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65 OCCLUSIONS DU GRÊLE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 2- Occlusions fonctionnelles * Paralytiques: syndromes douloureux * Inflammatoires: péritonites OCCLUSION OCCLUSION ++ FIÈVRE FIÈVRE == PÉRITONITE PÉRITONITE

66 OCCLUSIONS COLIQUES DIAGNOSTIC - Clinique = occlusion "basse" - Imagerie:. ASP. Lavement opaque. TDM - Coloscopie?

67 OCCLUSIONS COLIQUES DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 1/ Occlusions mécaniques: * Par strangulation:. Volvulus du sigmoide. Autres * Par obstruction: - Cancer colo-rectal - Sténoses bénignes. ischémiques. diverticulaires

68 OCCLUSIONS COLIQUES VOLVULUS DU CÔLON SIGMOÏDE Signe de Von Wahl = météorisme. asymétrique. rénitent. tympanique

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75 OCCLUSIONS COLIQUES DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 2/ Occlusions fonctionnelles: * Paralytiques: syndrome d'o'gilvie * Inflammatoires OCCLUSION + FIÈVRE = PÉRITONITE

76 OCCLUSIONS COLIQUES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX Aspiration digestive Réanimation hydro-électolytique Antibiothérapie? Chirurgie

77 OCCLUSIONS TRAITEMENT CHIRURGICAL PRINCIPES GÉNÉRAUX Voie d'abord (cœlioscopie?) Exploration Vidange du grêle Traitement de la cause Résection intestinale Prévention de la récidive

78 OCCLUSIONS COLIQUES TRAITEMENT 1- T. MÉDICAL? 2- T. INTERVENTIONNEL = Prothèse colique par voie radiologique endoscopique 3- T. CHIRURGICAL - Date Urgence Retardée - Colostomie/Résection - Colctomie "idéale" sub-totale lavage per-op

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