Diagnostic de la grossesse

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1 UE : Hormonologie - Reproduction Date : 19/10/11 Enseignant : Dr. Thibault Laurent Plage horaire : 8h - 10h Ronéistes : Bertrand Laborde Gaétan Charbonnier Diagnostic de la grossesse Généralités I -Diagnostic clinique II - Diagnostic biologique III - Diagnostic radiologique

2 Diagnostic de la grossesse Généralités Le diagnostic de grossesse est clinique (interrogatoire + signes cliniques). Il sera ensuite confirmé par des examens paracliniques, biologiques et radiologiques. I -Diagnostic clinique 1) Interrogatoire - Désir de grossesse? - Contraception? Quel type : Pilule d'oestro-progestatifs : c'est le mieux DIU: cuivre, Miréna : le problème du stérilet, c'est qu'il a une action locale. Il y aura donc quand même ovulation, et par conséquent possibilité de grossesse extra-utérine. Implanon : aussi fiable que la pilule Locale - Cycles réguliers? Retard de règles (= aménhorrée) pour une femme normalement régulière à ce niveau... - Gestité? C'est le nombre de grossesses. - Parité? C'est le nombre d'accouchements. Par exemple, une femme ayant eu un IVG sera G1 P0. - Retard de règles = aménhorrée Date des dernières règles : DDR1= 1er jour des dernières règles. En obstétrique, on ne compte pas en mois de grossesse mais en semaines d'aménhorrée. Date de début de grossesse : jour de l'ovulation 14 ème jour du cycle courbe ménothermique : plateau > 18 jours Terme de la grossesse : 41 SA Courbe méno-thermique

3 Une courbe de température normale comporte 4 phases : première phase : plate, correspond à la phase de croissance folliculaire. L ovulation survient au dernier jour de cette phase, qui est généralement le plus bas de la courbe (Nadir). phase d ascension thermique : de 3 à 5 dixièmes de degré. phase de plateau thermique : 10 à 12 jours. => En cas de grossesse, cette phase se prolonge et dépasse 18 jours (prolongement de la phase lutéale due à l'action du corps jaune) phase de chute de la température : survient la veille ou pendant les premiers jours des règles. 2) Signes clinques a) Signes sympathiques (pas systématiques!) Ce retard de règles, accompagné de: troubles digestifs (nausées, vomissements, hypersialorrhée, constipation) troubles nerveux (émotivité, hypersomnie) troubles urinaires (pollakiurie) tension mammaire, mastodynies (douleurs mammaires) Ceci est très évocateur du diagnostic de grossesse. b) Examen au spéculum Le col a une coloration lilas (violacé) La glaire cervicale est trouble et peu abondante. Elle est, chez une femme non-enceinte, filante. Ces caractères inconstants ou peu spécifiques ne sont que des signes d'appoint. c) Toucher vaginal (TV) Au TV, on note un col long, postérieur, et fermé. Il se trouve donc dans le fond vaginal. On mesure sa longueur approximativement, de part et d'autre du col (normalement 1 phalange et demi). Le col doit rester parfaitement fermé à l'orifice interne pendant le premier trimestre, même chez la multipare. L'utérus est quant à lui gros, mou et globuleux. Le toucher vaginal, associé au palper abdominal pratiqué sur un plan dur, vessie et rectum vides, peut mettre en évidence : Changement de forme : de taille encore normale, l'utérus à 6 semaines d'aménorrhée devient sphérique et perceptible dans les culs-de-sac latéraux du vagin (signe de Noble) Changement de volume (signe essentiel) : - taille d'une orange à 10 semaines - taille d'un pamplemousse à 14 semaines Changement de consistance : ramollissement au niveau du corps de l'utérus et surtout de l'isthme (signe de Hégar). Lors d'un examen normal, on ne perçoit pas l'utérus. Le corps et le col de celui-ci ont la même consistance (lorsque ce n'est pas le cas, il s'agit du signe de Hégar). d) Autres variations physiques

4 Mammaires essentiellement : augmentation du volume des seins, tendus, sensibles accentuation du réseau veineux sous-cutané aréoles plus saillantes (bombantes) et plus pigmentées. apparition des tubercules de Montgomery (petites vésicules au niveau du mammelon) Vulvaire : OGE oedématiés, hyperpigmentés les sécrétions vaginales augmentent II - Diagnostic biologique 1) Détection de l hcg = human Chorionic Gonadotrophin C'est une hormone sécrétée par le trophoblaste (puis le placenta qui le remplace) Elle est détectable dès le 9 jour suivant la fécondation et augmente pendant le 1 er trimestre. Chez une femme enceinte, elle double toutes les 48 h (dans le cas de grossesses intra-utérines évolutives). S'il n'y a pas développement d'un embryon, on parle d'oeuf clair. Elle chute ensuite au 2 ème trimestre UI, puis disparaît dans les 5 jours suivant l accouchement. Attention! Le taux d'hcg ne permet pas de dater la grossesse! On dose le taux d'hcg, et si on pense que la femme est enceinte, on la reconvoque 48 h plus tard : normalement cette valeur doit doubler. Exemple : une femme arrive aux urgences pensant être enceinte (test urinaire). Le taux de hcg est égal à 800 UI donc on peut lui dira qu'elle est enceinte. Cependant, on ne voit rien à l'échographie (c'est inférieur à 1500 UI). 48H plus tard, le taux aura doublé, on pourra donc observer l'embryon à l'échographie (2 x 800 = 1600 UI)! 2) Tests de grossesse a) Urinaire C'est un test colorimétrique qualitatif par des Ac monoclonaux

5 Se et Sp 100% - Faux-positifs: protéinurie, hématurie, médicaments (BZD, Neuroleptiques) - Faux-négatifs: forte densité urinaire b) Test Plasmatique - Test immunologique par dosage de l hcg - Test Qualitatif : positif/négatif - Test Quantitatif: taux exact d hcg plasmatique UI/L double en 48 heures image écho de sac gestationnel intra-utérin UI/L III - Diagnostic radiologique Echographie pelvienne: abdominale/ EEV Localiser la grossesse Nombre d embryon : si la grossesse est multiple, ça rend les choses plus compliquées. Datation: longueur crânio-caudale. On dispose pour cela d'abaques. En effet, quelque soit la taille des personnes, la longueur crânio-caudale de l'embryon sera toujours la même, à 2 jours près. Evolutivité / viabilité : présence ou non d'une activité cardiaque. Ici, il s'git d'une grossesse intra-utérine, avec un seul embryon, évolutive (présence d'une activité cardiaque).

6 Ici, on observe le pôle céphalique, le corps, les membres, ainsi que les structures cardiaques. On peut donc mesurer la longueur crânio-caudale et dater ainsi l'embryon.