des Professions Libérales

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1 Prévoyance et Retraite des Professions Libérales Adhésion saisie en ligne : Oui Non Si oui n de contrat : Prévoyance Retraite Santé Conseil Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Nom de l Inspecteur Formalités médicales demandées au client Oui Non Le Code Code Merci de remplir ce bulletin d adhésion en lettres majuscules afin d éviter toute erreur d interprétation Adhérent M. Mme Nom de jeune fille Date de naissance Code Postal du lieu de naissance Adresse Lieu de naissance Pays de naissance Code Postal Ville Domicile fiscal France Autre Téléphone Situation de famille Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Concubin(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Nombre d enfants à charge Nature de la pièce d identité (CI : Carte nationale d identité P : passeport PC : permis de conduire CS : Carte de séjour) n Délivrée le Autorité compétente l ayant délivrée ou authentifiée (Joindre une photocopie de la pièce d identité en cours de validité) Profession : Avocat Géomètre Huissier de justice Notaire Architecte Conseiller juridique et fiscal Expert comptable Professions médicales, précisez la nature exacte de l activité Exercez vous votre profession à temps complet à temps partiel à temps partiel pour raison médicale Derniers revenus annuels professionnels déclarés euros (appointements + dividendes) Créateur d'activité (joindre un justificatif de création) 1 ére année de création 2 ème année de création Sports pratiqués en amateur à titre professionnel avec compétition Avez-vous rempli une proposition d assurance pour des risques Décès ou Invalidité ayant donné lieu à refus, ajournement, restriction ou majoration? Oui Non Êtes-vous déjà assuré en cas de décès, d invalidité ou d incapacité par un contrat auprès de Generali? Oui Non Produit(s) concerné(s) N contrat(s) Personne morale payeur des cotisations Raison sociale Représentée par Adresse Code Postal Ville Nom du titulaire du moyen de paiement 1/7

2 La Retraite Adhésion à la Retraite Cadre fiscal loi Madelin Exploitants agricoles Assurance Vie (Convention) (n ) (n ) (n ) Certificat d adhésion à adresser au Conseil à l Adhérent Date d effet 0 1 Date d échéance principale 0 1 (mm) (correspondant à l exercice fiscal) Droits associatifs : 30 Coût du contrat euros Association souscriptrice : Le Cercle des Épargnants - 11 boulevard Haussmann Paris Choix de l option (Veuillez cocher l option retenue) Option «Rente individuelle» option 1 Options «Rente couple» option 2 T réversion totale (100 ) option 2 P réversion partielle (60 ) Conjoint (Veuillez compléter ci-après l identité du bénéficiaire de la réversion) M. Mme du conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS Nom de jeune fille Date de naissance Clause bénéficiaire Option «Rente individuelle» Clause standard de la Notice d information contractuelle sauf clause stipulée ci-après : Option «Rente couple» Clause standard de la Notice d information contractuelle sauf clause stipulée ci-après : Plan d investissement Régime A : «Loi Madelin 2,78 à 41,70 du plafond annuel de la sécurité sociale» : «Exploitants Agricoles 1,4 à 21 du plafond annuel de la sécurité sociale» Régime B : «Loi Madelin et Exploitants Agricoles 12,34 à 185 du plafond annuel de la sécurité sociale» Montant de la cotisation annuelle euros Périodicité du paiement des cotisations : Mensuelle (prélèvement automatique obligatoire) Trimestrielle Semestrielle Annuelle 1. Je choisis de répartir mes cotisations entre la RETRAITE EN EURO et l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE selon l un des deux programmes suivants : Programme d investissement libre ou Programme d investissement sécurisé RETRAITE EN EURO (détail joint en annexe 1) ÉPARGNE EN UC Total : 100 2/7

3 La Retraite Plan d investissement (suite) 2. Pour la partie des cotisations investies en ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE, j indique ci-après la répartition souhaitée : (le code ISIN, le nom du fonds et le pourcentage de répartition doivent être impérativement renseignés). Code ISIN Nom du fonds Répartition Total = 100 de l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE Mode de règlement Je fais le choix de règler mes cotisations par Titre Interbancaire de paiement (TIP) Chèque (établi à l ordre de Generali Vie) Prélèvement automatique (obligatoire si la périodicité du paiement des cotisations est mensuelle) Affectation du versement exceptionnel à l adhésion Je souhaite effectuer un versement exceptionnel de euros (paiement par chèque obligatoire). Je choisis de répartir ce versement exceptionnel entre la RETRAITE EN EURO et l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE : à l identique de la répartition des cotisations selon une répartition différente de celle des cotisations RETRAITE EN EURO ÉPARGNE EN UC Total : 100 Pour la partie du versement exceptionnel investie en ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE, j indique ci-après la répartition souhaitée : (le code ISIN, le nom du fonds et le pourcentage de répartition doivent être impérativement renseignés). Code ISIN Nom du fonds Répartition Total = 100 de l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE 3/7

4 La Retraite Gestion de l ÉPARGNE EN unités DE COMPTE (un seul choix possible) ou Plan de conversion 55 - effet 1 er avril Conversion progressive de l ÉPARGNE EN unités DE COMPTE en RETRAITE EN EuRO (détail joint en annexe 2) Plan de conversion libre - effet 1 er avril Conversion progressive de l ÉPARGNE EN unités DE COMPTE en RETRAITE EN EuRO Âge de début du Plan de conversion libre ans ou Durée du Plan de conversion libre années (âge + durée 65 ans) Plan de sécurisation des plus-values des fonds en Unités de Compte vers le fonds «GENERALI TRÉSORERIE» - effet 1 er janvier Arbitrage des Plus-values des fonds en unités de Compte vers le fonds «GENERALI TRÉSORERIE» de tous les fonds en unités de Compte des fonds en unités de Compte suivants (le code ISIN et le nom du fonds doivent être impérativement renseignés) Code ISIN Nom du fonds ou Aucun plan de conversion NB : Le choix de l option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : Generali - DOA - Direction Epargne et Retraite - Retraite Individuelle - 7 boulevard Haussmann Paris cedex 09. Bulletin d adhésion La Prévoyance Adhésion à la Prévoyance Date d effet 0 1 Régime fiscal «Loi Madelin» : Non Oui, mois de début d exercice fiscal Base de garanties : plafond(s) annuel(s) de la Sécurité sociale (de 0,5 à 4 par pas de 0,25). La base des garanties souscrite ne doit pas dépasser 125 de votre revenu annuel déclaré. Droits associatifs : 7 par an Association souscriptrice : Groupement de Prévoyance Maladie Accident (GPMA) - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 GV1024BAB - Octobre Gestion des 4/7

5 La Prévoyance Garanties Veuillez cocher les garanties que vous souhaitez souscrire : Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Option paiement de la prestation en rente (s applique également à la garantie complémentaire Décès et PTIA (si souscrite)) Complémentaire décès et PTIA : Option 1 Option 2 Option 3 Rente de Conjoint Rente d éducation (cette garantie ne peut être souscrite qu en complément de la garantie Décès et/ou la Rente de conjoint). Incapacité et Invalidité (ces garanties ne peuvent être souscrites qu en complément de la garantie Décès et/ou la Rente de conjoint). Option invalidité 15 et < 33 (cette garantie est réservée uniquement aux professions médicales). Franchises (en jours) Hospitalisation Accident Maladie Exonération des cotisations : garantie obligatoire Assistance (*) (*) si je ne souhaite pas conserver l Assistance, je l indique clairement. Abrogation du délai d'attente (dans la limite des garanties antérieures et pour une adhésion avant 60 ans) Non Oui (Vous devrez, en cas de demande d indemnisation, fournir impérativement la copie des documents contractuels, et le justificatif de résiliation de votre dernier assureur). Paiement des cotisations (selon dispositions prévues à la Notice d information) Périodicité du paiement des cotisations Mensuelle (Prélèvement automatique obligatoire) Trimestrielle Semestrielle Annuelle Mode de paiement : Titre Interbancaire de Paiement (TIP) / Chèque (établi à l ordre de Generali Vie) Prélèvement automatique Bénéficiaires De la garantie «Décès» Mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. Autre. De la garantie «Rente de conjoint» M. Mme Nom et prénom Nom de jeune fille né(e) le De la garantie «Rente d éducation» 5/7

6 La Prévoyance Adhésion à la garantie Santé (cette garantie ne peut être souscrite qu en complément des garanties Prévoyance) Date d effet 0 1 Formule : GH G1 G2 G3 G4 G5 Tarif : Isolé Duo Famille Le choix de la formule santé dépend de la base des garanties Prévoyance souhaitée. Bénéficiaire de l assurance Mon conjoint Nom prénom né(e) le Enfant(s) à charge L émission de votre contrat Santé dépend de la bonne réception des éléments suivants : copie de la dernière attestation des Cartes vitales des membres de votre famille ou des dernières cartes d assuré social. le cas échéant : - un RIB (ou RICE) au nom de l Assuré, si vous souhaitez bénéficier de paiements par virement ou de la prestation NOEMIE (*) ; - copie du contrat déclarant une résidence commune pour les personnes liées par un Pacte Civil de Solidarité ou d une attestation sur l honneur (ou toute pièce officielle justifiant d une adresse commune) pour les situations de concubinage ; - copie de la carte d étudiant (ou un certificat de scolarité) pour les enfants majeurs à charge (cf notice d'information). * NOEMIE est la norme d échanges automatiques permettant la télétransmission des décomptes de Sécurité sociale directement de votre CPAM à votre Compagnie d assurance. Déclarations sur l honneur Je certifie que les réponses figurant sur le présent document ainsi que celles figurant sur le questionnaire de santé sont totalement exactes et sincères et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l assureur et risquer de fausser sa décision au sujet de l assurance proposée. J ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (articles L et L du Code des assurances). Je certifie avoir répondu à toutes les questions du questionnaire de santé joint et que mes réponses sont : toutes des NON, comportent un ou plusieurs OuI. Je déclare être pleinement informé, que, quelles que soient les réponses données dans le questionnaire médical, et notamment s il était fait mention de données médicales, j ai la possibilité de le transmettre sous pli fermé dans l enveloppe qui m a été remise, au service d acceptation médicale de l assureur. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. J ai conscience que les polices d assurances seront délivrées en fonction des informations que j aurai communiquées, des garanties que j aurai demandées et des besoins en assurance que j aurai ainsi exprimés. Je déclare avoir communiqué à l assureur l attestation délivrée par la caisse d assurance maladie et vieillesse et certifie être à jour du paiement de mes cotisations obligatoires d assurance maladie et retraite. Adhésion Prévoyance Je déclare adhérer à la convention dont les conditions sont reprises dans la Notice d information qui m a été remise. Je déclare également adhérer à l'association Groupement de Prévoyance Maladie Accident et je reconnais avoir été informé que les statuts de l'association sont disponibles sur le site L assureur n est pas engagé par le présent bulletin d adhésion, même accompagné d un versement, notamment et y compris s il a donné lieu à encaissement. L engagement de l assureur et la conclusion de l adhésion ne pourront résulter que de l émission du Certificat d adhésion définitif. La prise d effet des garanties - qui peut différer de la date de conclusion de l adhésion au contrat - est celle mentionnée au Certificat d adhésion et ne pourra résulter que de l émission du Certificat sous réserve de l acquittement d une première cotisation. Les garanties sont celles mentionnées à la Notice d information et au Certificat d adhésion assorti éventuellement d une clause spéciale. Documents contractuels Prévoyance Je reconnais avoir reçu à titre de proposition et projet de contrat, outre le présent bulletin d adhésion, un exemplaire de la Notice d information du Régime de Prévoyance «PPL09131», convention souscrite par le Groupement de Prévoyance Maladie Accident (GPMA) auprès de l assureur, contenant notamment un modèle de lettre destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation et en avoir pris connaissance. 6/7

7 La Prévoyance Déclarations sur l honneur (suite) Adhésion La Retraite Je déclare adhérer à la convention dont les conditions sont reprises dans la Notice d information contractuelle qui m a été remise. L adhésion est réputée conclue à la date à laquelle j ai signé le certificat d adhésion. Celui-ci est établi sur la base du présent bulletin d adhésion et de la Notice d information contractuelle qui m a été remise. La prise d effet des garanties - qui peut différer de la date de conclusion de l adhésion au contrat - est celle mentionnée au Certificat d adhésion et ne pourra résulter que de l émission du Certificat sous réserve de l acquittement d une première cotisation. Les garanties sont celles mentionnées à la Notice d information contractuelle et au Certificat d adhésion assorti éventuellement d une clause spéciale. Documents contractuels Retraite Je reconnais avoir reçu (n oubliez pas de cocher la case concernée) : à titre de proposition et projet de contrat, la Notice d information contractuelle de la convention «LA RETRAITE» : NRMA1212 (Madelin), NRAV1212 (Assurance vie), NREA1212 (Exploitants agricoles), incluant l encadré réglementaire et en avoir pris connaissance, celle-ci contient notamment un modèle de lettre type destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation et en précise les conditions d exercice ; les statuts de l association Cercle des Épargnants ; la liste des unités de Compte de référence ; l information des modalités d obtention des Documents d Information Clé pour l Investisseur relatifs aux fonds en unités de Compte sélectionnés ainsi que l adresse électronique où se procurer ces documents. Je reconnais avoir pris connaissance des éléments tarifaires indiqués sur la Notice d information contractuelle à l article «Éléments tarifaires». Traitement et Communication des informations Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire à votre demande ou pour effectuer des actes d adhésion ou de gestion de vos adhésions. Elles pourront faire l objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les conditions ci-dessous précisées. Toutes vos opérations et données personnelles sont soumises à la Loi Informatique et libertés du 6 janvier Toutefois ces données pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, conformément à la loi informatique et Libertés dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées, étant précisé que les informations personnelles couvertes par le Secret professionnel en vertu de l article du Code pénal ne pourront être communiquées que dans la limite nécessaire aux tâches confiées et sous condition du respect du secret professionnel. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations vous concernant, faire rectifier, supprimer, tel que prévu à l article 40 de la loi susvisée celles qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées, ou dont la collecte, l utilisation, la communication ou la conservation est interdite, et vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins commerciales. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à Generali Vie, Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Renonciation J ai été informé de mon droit à renoncer aux adhésions aux présents contrats pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé que les adhésions sont conclues. Les adhésions sont réputées conclues à la date de signature des certificats d adhésion par l Adhérent qui prévoient les signatures de l Adhérent et de l Assureur. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Generali Vie, 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les Notices d information qui m ont été remises. Signature(s) Fait à La présente signature du bulletin d adhésion vaut récépissé de la remise des documents énoncés ci-dessus. Signature Adhérent (agissant tant pour son compte que pour celui de la personne morale), le Signature Conseil 7/7

8 Solutions d assurances Questionnaire de Santé Retraite Individuelle Prévoyance Retraite Atoll Prévoyance Retraite Entreprise Assurable Qualité : M. Mme Mlle Nom et prénom Date de naissance Code conseil Ce dernier ne sera pas utilisé pour les garanties santé éventuellement souscrites pour lesquelles aucun questionnaire médical n est demandé. Déclarations de santé Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en remplissant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l appréciation du risque par l Assureur. D une manière générale, pour les femmes, dans le cadre d une grossesse pathologique, tout arrêt de travail ou hospitalisation doit être également déclaré. Veuillez répondre par OUI ou NON et compléter en cas de réponse positive. 1. Êtes-vous titulaire d une pension, rente ou allocation au titre d une inaptitude au travail ou d une invalidité? Êtes-vous titulaire de l allocation pour adulte handicapé? Bénéficiez-vous d une exonération du ticket modérateur (100 )? 2. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection citée ci-dessous? (si oui, précisez) Depuis quand? Nature de l affection, date de début, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles? Affections de l appareil respiratoire (notamment asthme, emphysème, tuberculose, apnée du sommeil) Affections cardiovasculaires (notamment hypertension, cardiopathie ischémique, infarctus, stent, artérite) Affections de l appareil digestif (notamment maladies oesophagiennes, ulcère gastrique ou duodénal, hémorragie digestive, colite ulcéreuse, polypes, maladie de Crohn, maladie du foie, des voies billiaires, du pancréas) Affections tumorales ou cancéreuses Affections neurologiques ou psychiatriques (y compris dépression nerveuse) Affections des os, des muscles et des articulations (notamment arthrose, sciatique, lombalgies, polyarthrite, fibromyalgie) Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires Affection du système génito-urinaire (notamment coliques néphrétiques, néphropathie, prostate, polypes) Affections endocriniennes ou du métabolisme (notamment diabète, cholestérol, hypo ou hyperthyroïdie, goutte) Maladies des yeux (notamment myopie forte ou évolutive, (supérieure à 9 dioptries), DMLA, cécité même unilatérale) et de l audition (notamment otites, surdité, vertiges) Paraphe GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés *00005* Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 1/3

9 N du questionnaire de santé Nom et prénom Date de naissance Déclarations de santé (suite) 3a.Êtes-vous actuellement en arrêt de travail même partiel? 3b.Avez-vous au cours des cinq dernières années, interrompu votre travail pendant plus de trois semaines consécutives ou plus de quatre-vingt-dix jours cumulés sur une année? 3c. Êtes-vous actuellement sous traitement ou surveillance médicale (y compris dans le cadre d une grossesse pathologique)? 4. Au cours des dix dernières années, avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour subir une intervention chirurgicale ou un examen spécifique (en dehors des végétations, appendicite aiguë ou IVG). Si oui, précisez. 3a. Depuis quelle date? 3b. À quelle date? Durée? 3c. Depuis quelle date? À quelle date? Nature et résultats, en cas d examens spécifiques Durée? 5. Avez-vous fait l objet d examens paracliniques au cours des dix dernières années (tests en laboratoires, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies? Si oui, précisez. Lesquels? À quelle date? 6. Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, À quelle date? portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l immunodéficience humaine, dont le résultat Lequel? a été positif? 7. Avez-vous été traité par radiothérapie ou chimiothérapie? À quelle date? 8. A votre connaissance devez-vous être hospitalisé ou vous soumettre à des examens complémentaires? Si oui, précisez la nature, le motif et la date. À quelle date? 9. Votre poids a-t-il varié de plus de 14 kg au cours des deux dernières années? (le cas échéant, précisez la cause possible) 10. En fonction de votre taille, votre poids est-il en dehors des limites indiquées dans le tableau ci-dessous? Si oui, taille cm Poids kg Pression artérielle si connue / Taille en centimètres 140 à à à à à à à à à à de 196 Poids en kg 35 à à à à à à à à à à à Avez-vous rempli une proposition d assurance pour des risques de décès ou d invalidité ayant donné lieu à un refus, ajournement, restriction, ou majoration? En cas de réponse positive, quelle décision a été prise? Nom de l Assureur? Montant assuré? Date d effet : Terme : Si majoration, à quel taux? Si réduction de durée, de combien d années? Paraphe Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages *00005* *00111* dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 2/3 GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés

10 N du questionnaire de santé Nom et prénom Date de naissance Déclaration Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l Assureur sur le risque à assurer. J ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (article L du Code des assurances). Je déclare faire miennes toutes ces réponses qu elles aient été renseignées par moi-même ou pré-remplies sur la base de mes propres déclarations. J autorise expressément l assureur à traiter et conserver par informatique les données me concernant. Ces données sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance. À défaut, ma demande d assurance ne pourrait être prise en considération. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement à : Generali Vie 11 boulevard Haussmann Paris J autorise l Assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l intervention est nécessaire pour l application de l assurance et notamment les réassureurs. Je déclare être pleinement informé, que, j ai la possibilité de transmettre le questionnaire médical sous pli fermé dans l enveloppe qui m a été remise, au service d acceptation médicale de l Assureur. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie. Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document. Fait à, le Signature de l Assurable Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages *00005* *00111* dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 3/3 GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés

11 Mandat de prélèvement La référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l IBAN du compte que vous nous précisez ci-dessous. Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés. Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Remplissez obligatoirement l ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC. M Mme Société Nom et prénom du débiteur Adresse Numéro de contrat Réservé Cie - À usage interne Identité du payeur et du compte bancaire Code postal Ville Pays N de téléphone portable Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Désignation du créancier Generali Vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - France Identifiant créancier : FR22ZZZ Type de paiement* Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel * Un mandat délivré pour un paiement ponctuel est valable pour un prélèvement unique. Un mandat délivré pour des paiements récurrents ou répétitifs est valable pour des prélèvements multiples. Signature En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie. Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Fait à *00222*, le Signature Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l usage exclusif de Generali Vie. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. GVP400DMB - Septembre Gestion des Imprimés