Tables de concertation tactique

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1 Tables de concertation tactique Des territoires MAIA du Loiret Territoire du Clic de Montargis, le 16 février 2018 Territoires du CLIC de Pithiviers et Beaune la Rolande, le 20 février 2018 Territoires des Clic d Orléans Val de Loire, de Sully sur Loire, de Beaugency, d Epieds en Beauce et de l ancien canton de Neuville aux Bois le 22 février 2018 Territoire du Clic de Gien, le 22 février 2018

2 Sommaire PARTIE 1 Introduction Evolution de la présentation du rapport d étape, nouveaux indicateurs CNSA PARTIE 2 Indicateurs CNSA 1. Indicateur 2 : Ressources humaines 2. Indicateur 3 : Gestion de cas 3. Indicateur 4 : Guichet intégré 4. Indicateur 5 : Concertation PARTIE 3 Points sur les projets en cours 1. Plateforme territoriale d appui 2. Contrats locaux de santé 3. Groupement Hospitalier de Territoire 4. Formation des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs 5. Suivi lettre de missions / DD ARS 6. Projet organisation rencontre Juge des tutelles / Procureur de la République 7. Articulation SAD / SSIAD territoire agglomération orléanaise 8. Amont aval hospitalisation 9. Sensibilisation aux outils du guichet intégré 10.Répit aux aidants

3 Sommaire-suite PARTIE 4 Echanges et questions diverses PARTIE 5 Soumission à validation du rapport d étape

4 PARTIE 1 Introduction Evolution de la présentation du rapport d étape Nouveaux indicateurs CNSA

5 PARTIE 2 Indicateurs CNSA Indicateur 2 : Ressources humaines Indicateur 3 : Gestion de cas Indicateur 4 : Guichet intégré Indicateur 5 : Concertation

6 Objectif : 2. Ressources humaines Comment est structurée l équipe? Disposer de données sur l utilisation des crédits alloués au porteur du dispositif MAIA Ressources humaines : 1. Effectif des gestionnaires de cas par région 2. Total des effectifs du dispositif MAIA 3. Total des ETP réels du dispositif MAIA 4. Taux de rotation des pilotes 5. Taux de rotation des gestionnaires de cas 6. Part des pilotes formés par région 7. Part des gestionnaires de cas formés par région

7 NORD EST Orléans Agglo OUEST TOTAL Effectif des GC Total des effectifs du dispositif MAIA 4,5 4, Total des ETP réels du dispositif MAIA 4 3, ,6 Taux de rotation des pilotes Taux de rotation des GC 0 1/ /6 Part des pilotes formés 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Part des GC formés 100 % 66 % 100 % 100 % 79 %

8 3. Gestion de cas Quelle est la plus-value de la gestion de cas pour la population et dans le travail de mise en œuvre du processus d intégration des services? Objectif : Mesurer et évaluer l activité de gestion de cas 1) Nombre de personnes entrées en gestion de cas par ETP de gestionnaire de cas 2) Nombre de personnes en file active par ETP de gestionnaire de cas 3) Nombre de personnes en file active étendue par ETP de gestionnaire de cas 4) Nombre de personnes sorties de gestion de cas par ETP de gestionnaire de cas 5) Charge en cas par ETP de gestionnaire de cas 6) Part des personnes accompagnées avec au moins un PSI actif 7) Nombre moyen de visites à domicile réalisées par ETP de gestionnaire de cas 8) Part des gestionnaires de cas utilisant l InterRai Home Care 9) Taux de consentement/assentiment 10) Délai moyen entre la demande d orientation et la 1 ère visite à domicile 11) Délai moyen entre la 1 ère visite à domicile et la synthèse de l évaluation

9 Aides et soins à domicile Bénéficiaires de l'apa Suivi par un gériatre Médecin traitant Personne seule à domicile Protection de justice ALD Origine des orientations Clic AS hôpitaux Gériatres, UMG EMS APA/PCH MDPH/MDA 3 1 EADSP 0 0 SAD Médecins traitants Médecins spécialiste IDE SSIAD Accueil de jour Mandataires judiciares CCAS Services psychiatrie EMA/ESA EHPAD Foyer logement 1 2 SAMSAH 0 0 Famille/entourage Autres Aides en place à l'orientation pour les personnes ayant adhérées au moins 1 journée dans l'année Orléans et agglo Ouest Nord Est Pithiviers Beaune LR Montargis Gien Sully

10 Nombre de personnes entrées en gestion de cas sur l'année Nombre de personnes entrées en GC par ETP de GC au 31/12/2017, depuis le 1/01/2017 Nombre de personnes en file active par ETP de GC Nombre de personnes en file active étendue par ETP de GC Nombre de personnes sorties de gestion de cas par ETP de gestionnaire de cas Quelques indicateurs Orléans et agglo Ouest Nord Est Pithiviers Beaune LR Montargis Gien Sully , , , , ,5 43, ,5 15, Nombre de personnes réorientées avant la 1er visite (T1) Charge en cas par ETP de gestionnaire de cas au 31/12/2017 Part des personnes accompagnées avec un Plan de Service Individualisé actif , , , ,38 1 0,63 0,64 0,78 0,73 Nombre de VAD par an 115 (sept 2017) 40 (sept 2017) Nombre moyen de visites à domicile réalisées par ETP de gestionnaire de cas 99,4 (sept 2017) Le RAI HC est implémenté dans le logiciel métier des GC. Un 0 Nombre de GC utilisant RAI HC sensibilisation a été faites, mais la formation sera nécessaire pour systématiser son utilisation.

11 Quelques indicateurs Taux de consentement/assentime nt sur les personnes inclues dans l'année 0,9 0,92 1,00 0,84 0,65 0,71 Délai moyen entre la demande d orientation et la 1 ère visite à domicile (=inclusion) en mois 4, Délai moyen entre la 1 ère visite à domicile et la synthèse de l évaluation 77 jours (calcul à partir de septembre) Non disponible à ce jour Durée moyenne de PEC GC (pour les personnes sorties) en mois 13, Nombre de personnes suivies depuis le lancement du service Date d'ouverture du service

12 4. Guichet Intégré Quelles modalités sont mises en place pour simplifier la parcours des personnes âgées? Objectif : Disposer d une image du processus de construction du guichet intégré 1) Outils du guichet intégré mis en place 2) Existence d un formulaire commun d orientation 3) Part des pilotes ayant organisé une formation aux outils du guichet intégré 4) Part des acteurs ayant participé à la formation aux outils du guichet intégré

13 CRITERES GUICHET INTEGRE OUEST ORLEANS ET AGGLO NORD EST TOTAL OUTILS DU GI MIS EN PLACE Annuaire ROR Référentiel d'intervention et de mission Formulaire commun d'orientation Critères d'inclusion dans les services du territoire Outil multidimentionnel d'analyse des situations Autres (feuille d'informations Domicile - SAU) EXISTENCE D'UN FORMULAIRE COMMUN D'ORIENTATION Pour la GC Pour tout (partiellement) PART DES PILOTES AYANT ORGANISE UNE FORMATION AUX OUTILS DU GI Organisé une formation aux outils du GI Effectif départemental 4 4 PART DES ACTEURS AYANT PARTICIPE A LA FORMATION AUX OUTILS DU GI Nombre de participants aux formations en Nombre de personnes invitées à participer à la formation

14 5. Concertation Comment les instances de concertation participent à l intégration des institutions et des professionnels de santé sur le territoire? Objectifs : Mesurer et évaluer la qualité et l efficacité de la concertation tactique et stratégique dans l objectif d ajustement de l offre Concertation stratégique 1) Part des MAIA ayant réuni l instance de concertation stratégique dans les 6 derniers mois 2) Taux de présence des acteurs clés à l instance de concertation stratégique Concertation tactique 3) Nombre d instances de concertation tactique tenues 4) Taux de participation aux instances de concertation tactique

15 RESULTATS OUEST CONCERTATION ORLEANS ET AGGLO NORD EST TOTAL PART DES MAIA AYANT REUNI L'INSTANCE DE CONCERTATION STRATEGIQUE DANS LES 12 DERNIERS MOIS Nombre d'instances de concertation stratégique départementale en ,5 Nombre total de MAIA déployées sur la région 4 TAUX DE PRESENCE PAR ACTEURS CLES EN INSTANCE DE CONCERTATION STRATEGIQUE (dans les 12 derniers mois) Nombre d'acteurs présents 7 Nombre de présences attendues 11 0,63 NOMBRE D'INSTANCES DE CONCERTATION TACTIQUE TENUES PENDANT LA PERIODE (6 derniers mois) Nombre d'instance de concertation tactique tenues dans les 6 derniers mois 4 4 TAUX DE PARTICIPATION EN INSTANCE DE CONCERTATION TACTIQUE Nombre de structures et/ou acteurs représentés en instance de concertation tactique Nombre de structures et/ou acteurs invités en instance de concertation tactique 65 (tous territoires confondus) 324 (tous territoires confondus)

16 PARTIE 3 Point sur les projets en cours Plateforme territoriale d appui Contrats locaux de santé Groupement Hospitalier de Territoire Formation des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Suivi lettre de missions / DD ARS Projet organisation rencontre Juge des tutelles / Procureur de la République Articulation SAD / SSIAD territoire agglomération orléanaise Amont aval hospitalisation Sensibilisation aux outils du guichet intégré

17 3.1 Plateforme territoriale d appui

18 3.1 Plateforme territoriale d appui Les fonctions d appui s inscrivent dans un cadre législatif celui de la loi n du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (article 74). Le décret d application n du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes explicite les missions des fonctions d appui. La plate-forme territoriale d appui est constituée à partir des initiatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, pas d opérateur à priori.

19 3.1 Plateforme territoriale d appui - suite 3 missions pour les PTA : L information et l orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ; L appui à l organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient ; Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d organisation et de sécurité des parcours, d accès aux soins et de coordination. Les réseaux et les pilotes ont engagé une réflexion pour la mise en œuvre des fonctions d appui dans le département

20 3.2 Contrats locaux de santé

21 3.2 Contrats locaux de santé CLS Montargis Se termine fin 2018 Evaluation des actions courant été 2018 Réunion des acteurs PA/PH au titre de la table tactique de fin 2018 et du CLS CLS Agglomération Orléanaise Première réunion du groupe PA/PH a eu lieu le 11 septembre axes de travail : «Soutenir les aidants» et «favoriser le maintien à domicile» Prochaines réunions : 7/11/17 à 14h et 20/02/18 à 14h Axes de travail en lien avec dynamique MAIA (ex : ROR) CLS Gien Signature réalisée le 19 juin 2017 Arrivée de la nouvelle coordinatrice, Pauline Fortin Réécriture du CLS en cours pour un Forum prévu le 13/02/2018 CLS Pithiviers Signature réalisée le 29 septembre 2017 Second forum santé le 19 octobre 2017 Actions en cours CLS des 3 PAYS Présentation du diagnostic par l ORS le 28/11/17 à Gidy Réunion du groupe PA prévue le 16/02/2018

22 3.3 Groupement Hospitalier de Territoire

23 3.3 Groupement Hospitalier de Territoire o o Projet d harmonisation d une feuille de liaison infirmière pour tous les établissements du GHT 45 : le document s appuiera sur la feuille d informations Domicile SAU (2 volets) Objectif visé : Améliorer la prise en charge des patients en sorties d hospitalisation Sécuriser le parcours du patient o utiliser le document en cas d hospitalisations prévues par les professionnels du domicile (quand cela est possible)

24 3.4 Formation des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs

25 3.4 Formation des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Les pilotes MAIA ont répondu à une demande de la DRDJSCS de sensibiliser les MJPM sur les besoins des personnes âgées : 3 dates, 3 lieux : Le 12 avril de 9h à 17h au CHR d Orléans, salle Jacques Guillemeau, 1er sous- sol bâtiment vert Le 24 avril de 9h à 17h à Briare, Ecole de formation Saint Anne - 5, bd Loreau Briare Le 26 avril de 9h à 17h à Pithiviers, Salle des fêtes - Place Chantoiseau, rue des rouloirs Pithiviers

26 3.4 Formation des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs-suite Programme proposé : 9h 12h30 : session plénière 1-Accueil, café 2-Présentation de la Méthode MAIA et de ses trois mécanismes, 3-Sensibilisation au repérage des fragilités des personnes accompagnées 4-Echange autour de la prise en compte des besoins en santé, au sens large (Cf. définition de l OMS) et orientation vers les bons acteurs de territoire 12h30-14h : Pause-déjeuner sur place 14h-17h : 3 groupes qui tournent sur 3 ateliers proposés 1-Présentation du ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources) 2-Présentation du service de gestion de cas avec mise en lumière d un partenariat gestionnaire de cas/mandataire judiciaire dans la prise en charge d un usager : cas pratique exposé par un gestionnaire de cas du territoire 3-Exposé concernant le déploiement, sur le département, des feuilles d informations sur la prise en charge des personnes à domicile dites «feuilles jaunes» par les pilotes MAIA

27 3.5 Suivi lettre de missions / DD ARS Limitation au recours aux urgences pour les personnes en perte d autonomie Projet communication pour affichage dans certains lieux publics (CLIC,CCAS, MSP ) Repérage de la fragilité chez les personnes âgées Points sur les contacts des nouveaux partenaires : forces de l ordre, bailleurs sociaux, résidences sociales

28 3.5.1 Limitation au recours aux urgences pour les personnes en perte d autonomie 3 actions mises en place : Numéros uniques dans les services d accueil et d urgences pour les professionnels du domicile Listing des astreintes téléphoniques des SAD, SSIAD, HAD et SPASAD pour les professionnels des urgences Feuille d informations Domicile-Service d accueil et d urgence Quelques chiffres : feuilles mises en place à domicile depuis novembre feuilles déclarées parties du domicile 160 feuilles retrouvées aux urgences

29 3.5.2 Projet communication pour affichage dans certains lieux publics (CLIC,CCAS, MSP ) Evolution de la démarche vers une incitation plus forte des usagers Demande de certains professionnels et usagers Proposition de supports visuels à valider Proposition de lieux pour affichages : CLIC, CCAS, mairie, MDD, MSP Accompagnement de la démarche : formation des accueillants pour la sensibilisation des personnes et l aide au remplissage

30 3.5.3 Repérage de la fragilité chez les personnes âgées Objectifs : Repérer plus tôt les signes de la fragilité avant la dépendance Éviter autant que possible le passage au SAU Modalités : Vous organisez vous- même la sensibilisation des professionnels de votre structure à l outil et la démarche proposée Vous souhaitez que nous venions au sein de votre structure, selon vos possibilités, pour sensibiliser vos professionnels Vous souhaitez participer ou faire participer vos professionnels à des sessions de sensibilisation, organisées par les pilotes

31 3.5.3 Repérage de la fragilité chez les personnes âgéessuite Chiffres sur l année 2017 Nombres de lettres d engagement signées 62 Nombre de sessions de sensibilisation en interne 6 Nombre de sessions de sensibilisation en externe 7 Nombre de professionnels sensibilisés 138 Nombre de co-animateurs 9 En 2018, d autres sessions de sensibilisation sont organisées, merci de bien vouloir nous faire part de votre désir de : co-animer ces sessions avec nous Vous inscrire aux sessions de sensibilisation

32 Peu satisfait 1% Satisfait 23% Repérage de la fragilité chez les personnes âgéessuite Satisfaction des aspects logistiques des sessions de sensibilisation repérage des fragilités 2017 Pas du tout satisfait 0% Très satisfait 76% Satisfaction des apports des sessions de sensibilisation au repérage des fragilités 2017 Peu satisfait 0% Satisfaction vis-à-vis de la démarche dans son ensemble - repérage des fragilités 2017 Peu satisfait 0% Pas du tout satisfait 0% Satisfait 27% Pas du tout satisfait 0% Très satisfait 73% Satisfaction de la qualité des échanges lors des sessions de sensibilisation au repérage des fragilités 2017 Peu satisfait 4% Pas du tout satisfait 0% Satisfait 18% Satisfait 25% Très satisfait 82% Très satisfait 71%

33 3.5.4 Points sur les contacts des nouveaux partenaires : forces de l ordre, bailleurs sociaux, résidences sociales Objectifs : Sensibiliser ces nouveaux acteurs au principe de repérage des fragilités Répondre à leurs attentes sur des possibilités d orientations mal connues Sensibiliser ces nouveaux acteurs à la mise en place de la feuille d informations Domicile SAU

34 3.6 Projet organisation rencontre Juge des tutelles / Procureur de la République

35 3.6 Projet organisation rencontre Juge des tutelles / Procureur de la République Objectifs : Démystifier le rôle du juge des tutelles / procureur auprès des professionnels du domicile Sensibiliser les professionnels du domicile à la responsabilité qu ils ont dans le cadre d un signalement d une situation prise en charge Temps d échanges sur des situations particulières

36 3.7 Articulation SAD / SSIAD territoire agglomération orléanaise

37 3.7 Articulation SAD / SSIAD territoire agglomération orléanaise Objectifs : Améliorer les articulations SAD-SSIAD sur le territoire concerné Améliorer la prise en charge des patients Moyens : Meilleure connaissance des acteurs concernés Concertations entre SAD et SSIAD Mesure des demandes de relais entre SAD / SSIAD

38 3.8 Amont aval hospitalisation

39 3.8 Amont aval hospitalisation 2 temps de rencontres entre acteurs hospitaliers et professionnels du maintien à domicile (+ de 100 professionnels en décembre 2017) Objectifs : Améliorer les relations en amont et aval de l hôpital Améliorer la prise en charge du patient Proposer des modes de coopérations innovants : - rencontres de nouveaux partenaires (UDAF, SSR, CPAM ) - proposition de réaliser des CREX institutionnels (Comité de Retour d Expérience) - mise à disposition du plan de formation institutionnel

40 3.9 Sensibilisation aux outils du guichet intégré

41 3.9 Sensibilisation aux outils du guichet intégré Validation du principe de sensibilisation aux outils du guichet intégré Mise en place des nouveaux indicateurs CNSA Fait partie d actions inscrites dans les CLS Programme et modalités pour 2018 transmis prochainement

42 3.10 Répit aux aidants

43 3.10 Répit aux aidants Territoires de Pithiviers, Beaune et Montargis : Le plan d actions à construire concerté par les acteurs : Pédagogie commune du répit à tous les acteurs du domicile montrant aux familles la cohérence du discours Un affichage ciblé et accompagné (Pharmacies, cabinets infirmiers, MSP ) et sensibilisation des acteurs pour faire connaitre l offre de répit aux personnes âgées et aux aidants Réunion grand public ou colloque sur le répit pour les professionnels Des bons découverte pour tester les structures Document ressources grand public Sensibilisation au ROR Etudier la réactivité des structures à accueillir un patient en hébergement temporaire d urgence Solliciter des minibus pour le transport des personnes en AJ

44 PARTIE 4 Echanges et questions diverses

45 PARTIE 5 Soumission à validation du rapport d étape

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