Prise en charge du diabète gestationnel

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1 Prise en charge du diabète gestationnel Pourquoi, quand et comment dépister? Quelle prise en charge? Didier Gouet Centre Hospitalier de La Rochelle

2 Définitions, épidémiologie Diabète gestationnel : Trouble de la tolérance glucidique apparaissant en cours de grossesse (2ème partie) et disparaissant en post partum Diabète patent découvert à l occasion de la grossesse, et qui persistera après l accouchement Prévalence : 2 à 6 % des grossesses ( ), plus élevé si âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m², diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d enfant macrosome

3 groupe hétérogène 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre risque malformatif (Hba1c) < 8SA néonatales risque de macrosomie et d hypo Diabètes préalables Diabètes méconnus (30%) Diabètes gestationnels

4 Risque malformatif en fonction de l Hba1c périconceptionnelle Hba1c périconceptionnelle (%) Risque malformatif (%) < 5,5 2% (idem population générale) 7,6 4 8, ,4 8 11, ,5 14 > 13,9 20

5 Quels risques? Pourquoi dépister? Lors de la grossesse : Pour la mère : risque de prééclampsie et de césarienne fonction hyperglycémie et surpoids Pour l enfant : macrosomie +++, hyperinsulinisme et adiposité foetaux À distance : mère : récidive du DG : 30 à 84 %, DT2 x 7 enfant : complications métaboliques à long terme

6 HAPO study : enceintes HGPO 75g sur 2 heures S24 - S32 Définition de catégories 1 à 7 selon la glycémie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome. NEJM 2008;358:

7 HAPO study : enceintes HGPO 75g sur 2 heures S24 - S32 Continuum entre niveau glycémique maternels et complications materno-foetales : Le choix des seuils glycémiques est arbitraire il correspond au sur-risque de 75 % de macrosomie d hyperinsulinisme et d adiposité foetaux Définition de catégories 1 à 7 selon la glycémie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome. NEJM 2008;358:

8 Quand et comment dépister? Dépistage ciblé : si présence d un des facteurs de risque : âge, IMC, antécédents Le rapport coût efficacité d un dépistage systématique n est pas évalué

9 Dépistage avant 2010 STRATÉGIE EN 2 TEMPS : test de dépistage o Sullivan 50g Glycémie à 1 h suivi d un test diagnostic HGPO 100 g sur 3 h STRATÉGIE EN 1 TEMPS : HGPO 75 g HCO sur 2 h (OMS)

10 Et depuis l HAPO study?

11 À la 1ere consultation prénatale* si facteurs de risques glycémie à jeun (Hba1c non recommandée) 1,26 g/l 0,92 g/l < 0,92 g/l DT2 Diabète Gestationnel si FR - mais Hydramnios ou biométrie > 97ème perc MHD-ASG Insuline MHD ASG Insuline HGPO 75g 2h S24 - S28 * idéalement en préconceptionnel

12 Nouvelles recommandations de dépistage du DG IADPSG* STRATÉGIE DE DÉPISTAGE EN UN TEMPS 75 g de glucose entre 24 et 28 SA, 3 temps : T0 0,92 g/l (5,1 mmol/l) T60 1,80 g/l (10 mmol/l) T120 1,53 g/l (8,5 mmol/l) 1 valeur pathologique = diabète gestationnel * International Association of Diabetes Pregnancy Study Group

13 La prise en charge est elle utile?

14 ACHOIS Study (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) Etude d intervention dans Diabète Gestationnel Glycémie 2h- 75g- entre 1,40 et 1,98 g/l (OMS) et Glycémie à jeun < 1,40 g/l 2 groupes de randomisation (24-34 SA) : Groupe INTERVENTION (n=506) Groupe «SOINS DE ROUTINE» (n=524) Crowther C et al. NEJM 2005;352:

15 ACHOIS study: critères primaires Groupe intervention Groupe routine p Complication sérieuse périnatale (*) 7 (1%) 23 (4%) 0,01 décès 0 5 (1%) 0,07 Dystocie épaules 7 (1%) 16 (3%) 0,08 (*) décès néo natal, dystocie des épaules, fracture de clavicule

16 Critères secondaires Groupe (% césarienne) Intervention (31%) Routine (32%) p Poids de naissance (g) / /-660 <0,001 Poids > 4kg 49 (10%) 110 (21%) <0,001 Edinburg Postnatal Depression Scale EPDS >12 23 (8%) 50 (17%) 0,001 Crowther C et al. NEJM 2005;352:

17 Quelle prise en charge? Diététique individualisée : 25 à 35 kcal/kg/j, éviction des sucres rapides, HDC à index glucidique faible et fibres répartis sur 3 repas collations (50% de la ration calorique), obèse : 1600 kcal/j minimum Activité physique régulière 30 min 3-5 fois/semaine Auto contrôle : 4-6 fois/j à jeun et 2 h après repas (attention à certains lecteurs Hématocrite 30-60%) Objectifs < 0,95 g/l à jeun, post prandial < 1,20 g/l si échec (7-10j) : insulinothérapie, ADO : pas d AMM

18 GROSSESSE À RISQUE DE DIABÈTE GESTATIONNEL : Femmes de plus de 35 ans, surpoids préalable, prise de poids excessive, HTA, antécédents familiaux de diabète, antécédent obstétrical ou de diabète gestationnel, enfants de plus de 4 kg, macrosomie et/ou excès de liquide amniotique en échographie GLYCÉMIE à jeun à la première consultation prénatale. si < à 0,92 g/l (surtout si haut risque) faire une HGPO avec glycémies à jeun, 1h, 2h après 75 g de glucose entre S24 et S28 valeurs normales : à jeun < 0,92 g/l, 1 heure < 1,80 g/l, 2 heures < 1,53 g/l GLYCÉMIE à jeun 0,92 g/l ou 1 des 3 valeurs de l HGPO anormale Nom du diabétologue : date de la consultation: / / 20 FICHE DIABETE GESTATIONNEL Nom : Prénom : Date de naissance :!!!! âge :!!! Profession :!!!!!!! Précarité : non :! oui (précisez) : Médecin traitant : Obstétricien : Sage femme : Motif : DDR : Semaine d aménorrhée : Date présumé de l accouchement : ATCD familiaux : Diabète :!! non :!!! oui (précisez) : HTA :!!! non :!!! oui (précisez) : autres : ATCD personnel (médico- chirurgicaux) : allergie : HTA : autres : traitement : ATCD gynéco obstétricaux : G P diabète gestationnel :!! en!! traité par macrosomie : Dépistage le!:!!! par HGPO 75 g :!!!!! glycémie T0 (< 92 mg/dl) :!!!!! glycémie à 60 mn (< 180 mg/dl)!!!!! glycémie à 120 mn (<153 mg/dl)!!!!! ou autre : Echographie! le :!!! normale :!! anormale (précisez)!! Examen clinique!! Poids début de grossesse :!! taille :!!! BMI : Prise pondérale : TA : Conduite à tenir : Programmation par le secrétariat de l hôpital de jour ) Consultation diététique avec incitation à l activité physique 2) Consultation infirmière pour utilisation d un appareil lecteur de glycémie : faire des mesures à jeun et 2 heures après le début des repas tous les jours pendant 15 jours (6 contrôles chaque jour) 3) Consultation Médicale par le diabétologue référent - Remplissage d une fiche type de consultation - Délivrance de la plaquette d information du réseau 4) Un second rendez vous de consultation avec le Diabétologue référent et la Diététicienne est donné en Hôpital de jour à 2 semaines - Une copie de la fiche de consultation et de la synthèse de la diététicienne sont envoyés par la secrétaire de l hôpital de jour au Médecin traitant, au Gynécologue, à l Obstétricien ou la Sage femme. Sensibilisation au programme d éducation thérapeutique DG du RAD : plaquette remise : oui :!! non : souhaite y participer : oui :! non :!!! ne sait pas : Si la glycémie à jeun est supérieure à 0,95 g/l et ou si la glycémie post prandiale est supérieure à 1,20 g/l malgré les règles hygiéno diététiques suivies : Discussion d une insulinothérapie : NPH et / ou Novorapid Sinon, coaching téléphonique IDE toutes les 2 semaines avec discussion de la conduite à tenir par le diabétologue référent en fonction des résultats Protocole fait le 4 mai 2010, modifié le 11 janvier 2012 (D. Gouet) validé par C. Djakouré et F. Duengler

19 Un cas clinique Pour vérifier vos connaissances

20 Histoire de la maladie Mme B, âgée de 28 ans, G2P1 (2e grossesse, 1 enfant), consulte pour un diabète gestationnel dépisté à 24 semaines d aménorrhée (SA) Diabète gestationnel lors de sa précédente grossesse, 3 ans plus tôt, traité par régime Poids de naissance de son 1er enfant : 3,9 kg à 38 SA, accouchement compliqué d une dystocie de l épaule Antécédents familiaux de diabète de type 2 Aucun contrôle de sa glycémie depuis son 1er accouchement Actuellement : poids de départ : 84 kg, taille : 168 cm, prise de 7 kg depuis le début de la grossesse Vous mettez en place une autosurveillance des glycémies capillaires associée à un régime diabétique

21 Résultats des examens réalisés Ingestion de 50 g de glucose : glycémie à 1 h : 1,45 g/l HGPO 75 g : - T0 : 0,92 g/l - T60 : 1,80 g/l - T120 : 1,53 g/l Echographie fœtale du 2e trimestre : normale

22 QCM 1 Le diagnostic de diabète gestationnel : A. Est toujours précédé d un test de dépistage B. Se fait en 2 temps sur l HGPO 100 g sur 3 h après dépistage positif (glycémie 1 h après 50 g de glucose 1,30 g/l) C. Se fait en 1 temps par une HGPO 75 g sur 2 h D. Est posé si HBA1c 6,5 % E. En présence de facteurs de risque de diabète gestationnel (antécédents familiaux de diabète type 2, antécédents de diabète gestationnel, obésité), un dépistage précoce à la première visite prénatale doit être réalisé

23 Réponse 1 Le diagnostic de diabète gestationnel : A. FAUX : le diagnostic peut être en 1 temps sur une HGPO 75 g sur 2 heures B. FAUX : ce test n est plus recommandé depuis décembre 2010 (1) C. VRAI (2) : si une glycémie est supérieure aux valeurs suivantes : T0 : 0,92 g/l ; T1h : 1,80 g/l ; T2h : 1,53 g/l D. VRAI (3) E. VRAI (4) : un diabète préexistant à la grossesse est recherché, une HGPO 75 g est réalisée à SA si ce dépistage précoce est négatif. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342.. «Préconsensus international» résultant de l étude HAPO qui avait pour but de clarifier les liens entre hyperglycémies maternelles et complications maternofœtales. Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358: L HbA1c n est pas recommandée pour le diagnostic de diabète gestationnel, mais permet de poser le diagnostic de diabète préexistant à la grossesse. Agarwal MM, Dhatt GS, Shah SM. Gestational diabetes mellitus: simplifying the international association of diabetes and pregnancy diagnostic algorithm using fasting plasma glucose. Diabetes Care 2010;33: Reece EA, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009; 373:

24 QCM 2 L hyperglycémie maternelle : A jeun (> 0,95 g/l) A. augmente de façon linéaire la macrosomie fœtale B. N est pas positivement corrélée à la prématurité C. Augmente le risque de dystocie des épaules D. Augmente l hyperinsulinisme et l adiposité fœtales E. N augmente pas le risque de prééclampsie

25 Réponse 2 L hyperglycémie maternelle : A. VRAI (1) : la macrosomie est mieux corrélée au résultat de la glycémie à jeun (HGPO 75 g) B. FAUX (1) : toutefois la prématurité est plus corrélée aux glycémies à 1 h et à 2 h de l HGPO C. VRAI (1) : le risque de dystocie des épaules est corrélé à la glycémie à jeun et post-charge D. VRAI : l hyperinsulinisme peut être mesuré au sang du cordon par le peptide C E. FAUX (1) : le risque de prééclampsie est corrélé à la glycémie à jeun et post-charge 1. HAPO avait pour but de clarifier les liens entre hyperglycémies maternelles et complications materno-fœtales. Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:

26 Complication 32 SA : échographie obstétricale - macrosomie et hydramnios - diamètre abdominal : 98e percentile - fémur : 95e percentile - BIP : 95e percentile Glycémies : - à jeun : 1 g/l - postprandiales : toutes entre 1,30 et 1,60 g/l, en dépit d une diététique bien menée Tension artérielle : 130/70 mmhg Bandelette urinaire : normale x x

27 QCM 3 A. Vous débutez une insulinothérapie : une NPH (Neutral Protamine Hagedorn) au coucher, et un analogue rapide à chaque repas B. Vous débutez une insulinothérapie : une NPH au coucher et une intensification du régime avec un fractionnement des repas C. Le traitement améliore la macrosomie D. Le traitement intensif diminue la mortalité périnatale E. Le risque d hypoglycémie néonatale est corrélé à l hyperglycémie maternelle

28 Réponse 3 A. VRAI : avec pour objectif des glycémies : - avant le repas : 0,65 et < 0,95 g/l - et 2h après le début du repas : 1,20 g/l B. FAUX : l association d insuline rapide est nécessaire pour améliorer les glycémies postprandiales C. VRAI (1) : car diminue l hyperinsulinisme fœtal D. FAUX (2) : n est pas démontré dans les études E. VRAI : mais n est pas significatif dans l étude ACHOIS (2,3). Les études sur l efficacité du traitement sont hétérogènes 1. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009; 361(14): Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:

29 Les patientes à risque sont à dépister entre 24 et 28 SA ( > 35 ans, IMC > 25, diabète chez les apparentés du 1 er degré, antécédents perso de DG ou de macrosomie) HGPO 75 g sur 2h (T0 : 0,92 ; 1h : 1,80 ; 2h : 1,53 g/l) une valeur anormale suffit au diagnostic L hyperglycémie maternelle augmente le risque de macrosomie, d hypoglycémie néonatale, de césarienne, de prééclampsie, de dystocie des épaules, d hyperinsulinisme fœtal Il est utile de traiter le diabète gestationnel Récurrence du diabète gestationnel : 30 à 80 % des cas Il faut suivre les patientes après leur grossesse pour prévenir le risque de diabète de type 2 ou 1 (20 à 70 % selon les ethnies pour le DT2, 5 % pour le DT1)