Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.
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- Pierre Gauthier
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1 Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.
2 Désynchronisation ventriculaire: facteur d aggravation (causal?) de l insuffisance cardiaque Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3) CMD sans BBG BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale) CMD avec large BBG
3 Conséquences Modifications des conditions de charges régionales, Probable redistribution de la vascularisation myocardique, Métabolisme myocardique régional non uniforme Conséquences probables Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à modification de l architecture cellules contractiles/non contractiles/matrice) Responsable d une altération de la fonction VG, voire d une dilatation VG et de l insuffisance cardiaque Prinzen FW. JACC 1999;33:1735. Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.
4 Pourquoi une stimulation bi ventriculaire 3 types d anomalies electromécaniques Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d un remplissage anormal (court), d une IM télédiastolique) Asynchronisme interventriculaire Asynchronisme intraventriculaire Le plus important: corriger l asynchronisme AV et intraventriculaire Preexcitation de la paroi latérale: restauration d une contraction VG plus coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire) Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage, suppression des IM présystoliques
5 Stimulation bi ventriculaire Approche percutanée via le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale Sonde OD Approche épicardique possible Sonde VG Sonde VD
6 Critères pour proposer resynchronisation Recommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm ACC/AHANASPE JACC 2002;40:1703.
7 Critères pour proposer resynchronisation Recommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT 2 Existence d un asynchronisme CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm ECG, QRS > 120 ms ECHO : non ACC/AHANASPE JACC 2002;40:1703.
8 Hypothèse Durée de QRS = marqueur électrique principal d une activité mécanique spatiale dispersée
9 Essais cliniques (amélioration clinique) FEVG 35%, NYHA 3 or 4 MIRACLE n=524 53%CAD QRS 130 ms MUSTIC SR n=58 37%CAD QRS>150 ms CONTAK CD n=581 69%CAD QRS>120 ms MIRACLE ICD n=362 69%CAD QRS 130 ms Modification du score De qualité de vie Controles StiBiV Modification du test de Marche de 6 minutes Modification pic VO , Mètres ml/kg/min 2 1,5 1 0,5 2 0 MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD 0 MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD Abraham. NEJM 2002;346:1845 Cazeau. NEJM 2001;344:873 Young. JAMA 2003;289:2685
10 Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité Reduction du risque avec BiV vs Control,% Etudes (n patients) Suivi (mois) Traitement Mortalité+ Hospi Mortalité+ Hospi+HF Mortalité HF Hospi COMPANION (n=1520) 12 CRT+ICD CRT 40* 34* 36* 24 MIRACLE (n=453) 6 CRT 39* 27 50* CARE HF (n=813) 29 CRT 37* 36* Meta-analysis (n=1634) 3-6 CRT 23 Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289: Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril 29*
11 Deux problèmes importants 1- Pas d indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms 2-18 to 32% de non répondeurs 70% 67% 60% 50% 40% 30% 39% 34% 27% Contrôle BiV 20% 19% 16% 10% 0% Amélioré Inchangé Aggravé MIRACLE study Abraham WT; NEJM 2002;346:1845
12 Pourquoi 30% de non répondeurs Patient inapproprié? On n a pas le droit de se tromper (contrainte économique++) Vrai non répondeur? Alteration majeure. Ischemique vs cardiomyopathie dilatée? Controversé Pas d asynchronisme mécanique Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860. Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.
13 ECG suffisant pour sélectionner les patients? Blazek. Eur J Echo 2001;2;S27 Yu. Heart 2003;89:54 Bader. JACC 2004;43:248 Bleeker. J card electrophy 2004;15:544 BBG + asynchronisme intravg 46% 73% 84% 70% QRS < 120 ms + asynchronisme intravg 36% 51% 56% 27% Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?) Absence d asynchronisme avec BBG (30%?)
14 Rôle de l échographiste Apprécier l asynchronisme mécanique Asynchronisme mécanique :» Atrio ventriculaire» Inter ventriculaire» Intra ventriculaire gauche
15 Asynchronisme AV Flux trans-mitral Fusion de E et de A E retardée dans le cycle car augmentation de durée de la systole Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur d une désynchronisation AV
16 Asynchronisme AV Flux trans-mitral Rythme spontané DDD VD
17 Evaluation de l asynchronisme inter ventriculaire
18 Evaluation de l asynchronisme inter ventriculaire Flux sous pulmonaire Si temps > 40 ms, asynchrone Flux sous aortique
19 Asynchronisme inter ventriculaire LV pre-ejection time RV pre-ejection time LV/RV Delay SR 75 ms 175 ms 100 ms BiV 15 ms 185 ms 170 ms
20 Asynchronisme intraventriculaire gauche Délai Septum-Paroi postérieure Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.
21 QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image. TM paroi latérale VG Flux mitral
22 Evaluation de l asynchronisme intra ventriculaire Recherche d un recouvrement systolo-diastolique TM paroi latérale VG Flux mitral 525 ms 521 ms Cazeau. Heart 2000;84:579
23 Patients avec BBG Ansalone. AJC 2003;91:55F.
24 Asynchronisme intra-ventriculaire gauche DTI pulsé aux 4 sites 4 cavités : portion septale de l anneau portion latérale de l anneau QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image. 2 cavités : portion inférieure de l anneau portion antérieure de l anneau QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image.
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26 SEP LAT INF ANT Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms
27 Temps de préejection Ao 1- Asynchronisme interventriculaire 2- Asynchronisme intraventriculaire - Valeur absolue - Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les cas difficiles) Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539. Sélection des patients de CARE HF QRS >150 ms QRS>120 ms et au moins 2 critères - Préejection Ao>140 ms - Recouvrement systolodiastolique - Asynchronisme interv (>40 ms)
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29 LAT ANT INF
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Cas clinique: Mr A.M. 1940 A.M. 1940. A.M. 1940;Resynchro avant-après. Resynchronisation avant et après 12 mois: RX thorax.
Cas clinique: Mr A.M. 1940 A.M,1940, 2 ans près son infarctus malaise lors d une marche, syncope et choc électrique Infarctus antérieur : FEVG 30% Coro:Recanalisation / l IVA ECG: sinusal QRS 0.10, inf.
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