Centre multidisciplinaire de diagnostic prénatal et médecine fœtale

Transcription

1 DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de mars PARIS Centre multidisciplinaire de diagnostic prénatal et médecine fœtale Necker Enfants Malades Paris DESC MARS 2009 Alexandra Benachi

2 Stratégie du diagnostic des anomalies fœtales en population à risque Cas index Conseil génétique Diagnostic prénatal

3 Stratégie du diagnostic des anomalies fœtales en population générale Echographie Population Biologie Dépistage à risque accru Outils du Diagnostic prénatal Marqueurs Sérologies Hétérozygotes

4 Outils du diagnostic prénatal Imagerie Génétique Biologie Echographie Echo interventionnelle Doppler 3D IRM Cytogénétique FISH Génétique moléculaire Biochimie Hématologie Infectiologie Pronostic

5 Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister

6 L échographie: outil de dépistage Anomalies chromosomiques Maladies infectieuses Maladies génétiques Anomalies fonctionnelles Troubles de la croissance Pathologie malformative Pathologie tumorale Pathologie hémorragique ou anémique

7 80 60 % Dépistage prénatal des anomalies fœtales àparis DPN Sensibilité: 70% en Registre des malformations de Paris - J.Goujard

8 Incidence de la pathologie malformative 7,2% 3,7% 1,3% 2,4% 1,7% Prématurité Prématurité < 33 Total anomalies Anomalies Vivants nés vivants avec DPN Registre des malformations de Paris - J.Goujard

9 Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic

10 Progrès de l échographie en obstétrique

11 L échographie au 1er trimestre 12sa

12 Echographie 2D C semicirculaires Interface poumon foie Définition tissulaire Détail de structures Épiglotte S piriforme

13 L échographie spectacle VOLUSON 730 EXPERT. GE

14 Traitements de reconstruction 3D Surface Light Surface Smooth Gradient Light X-ray Maximum Surface Mixed Surface & Smooth

15 Echographie 3D au 1er Trimestre 10 sem 12 sem

16 Echographie 3D visage au 3 ème trimestre

17 Le diagnostic d une dysmorphie n est pas toujours plus facile en mode volumique Tr 18 Tr 21 Tr 13

18 Tératome Epignathe Epignathe + T de langue S de Pierre Robin

19 Anomalie d une oreille + Profil 26 SA

20 Aspect normal des oreilles Variations des oreilles au 2ème trimestre

21 Etude des oreilles: corrélations écho/anatomiques Oreilles en 2D à 25sa

22 Echographie de surfaçage

23 10 s 12s 14s

24 Anomalie de la main Réductionnelle ou non

25 Tératome sacrococcygien

26 3D mode osseux Os longs Vertèbres Ceintures Cotes sutures

27 SPINA ET SPINALIPOME

28 Doppler Couleur-Doppler Energie

29 Doppler couleur: aide à l étude anatomique 23SA: 2 pédicules rénaux 23 sem : 1 pédicule rénal agénésie rénale unilatérale

30 Doppler couleur: aide à l étude anatomique Polygone de Willis Artère péri calleuse

31 Doppler couleur: aide à l étude anatomique Etude des flux lents 22SA fente palatine

32 Doppler Energie: Aide à la caractérisationd une anomalie 26 sem : hémangiome pariétal thoracique

33 IRM fœtale

34 IRM du cerveau fœtal à 32 semaines 32 SA axial T2 passant par le V3 Les liquides sont en blanc hypersignal 32 SA sagittal T1 les liquides sont en hyposignal l hypophyse est en hypersignal

35 Indications de l IRM foetale Jamais en routine Toujours sur signe d appel échographique Cerveau ( > 32 SA) Anomalies médullaire Lésions hémorragiques Appareil digestif

36 Scanner multibarettes Hypoplasie tibiale

37 Scanner multibarettes Syndrome hexadactylie cotes courtes

38 Scanner 3D fœtal

39 Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher un signe d appel

40 Mesure de la clarté nucale Terme semaines LCC = mm

41 Dépistage de la trisomie 21 Age maternel + Nuque + Marqueurs sériques = Calcul d un risque relatif Décision d un prélèvement fœtal pour caryotype

42 Indication du caryotype en présence d une malformation Deux attitudes possibles: - Caryotype conventionnel systématique - Calcul de risque intégré aux autres marqueurs (facteur multiplicateur fonction de l anomalie)

43 Caryotype sur signe d appel Tous signes confondus: 10% d anomalies Signe évocateur ou associés = Petit signe isolé Risque d anomalies de structure

44 Répartition des aneuploïdies selon l'anomalie diagnostiquée à l'échographie Cerveau Face Anasarques Di ve rs 45X0 Tri 21 Cœlosomies Uropathies Membres Tri 18 Tri 13 Extrémités Digestif Coeur 47XXX 69XXX Structure M.L Briard

45 Cytogénétique moléculaire

46 Exploration ciblée du génome Anomalies chromosomiques détectée ou suspectée par technique de bandes Devant un signe d appel écho au 3 ème trimestre Diagnostic des microremaniements chromosomiques inaccessibles par des techniques conventionnelles (del 22)

47 FISH sur métaphases t(6;13) t(10;13) S.Romana

48 Exploration globale du génome Caryotype en multifluorescence (peinture) Caryotype multiplex ou M-FISH Caryotype spectral ou SKY Hybridation génomique comparative (CGH) Puces àadn -> Déterminer la part des anomalies chromosomiques dans les syndromes polymalformatifs et les retards mentaux

49 S.Romana Petit marqueur surnuméraire originaire du chromosome 8 détecté par analyse spectrale

50 FISH et pathologie malformative: Les syndromes microdélétionnels Wolf Hirschhorn Del 4p1.6 Cri du Chat Del 5p 14q- Smith Magenis Del 17 p1.1 Rubinstein Taybi Del 16p Di George Del 22q1.2 Prader Willi et Angelman Del 15q1.1,q1.3 Ebstein Del 1p3.6 Miller Dieker Del 17p1.3 Williams Del 7q1.1

51 Di George Del 22q 1.2 Tupple1 sonde contrôle 22qter Anomalie conotroncale Dysmorphie Hypoplasie thymique Déficit immunitaire Hypo parathyroïdie Retard mental Fente

52 Prader Willi : Del 15q1.1 q1.3 Retard mental RCIU Dysmorphie Hypotonie Micropénis Mosaïque placentaire Association: RCIU / hypotonie

53 Signes d appel au niveau des extrémités pour un syndrome microdélétionnel Etude très fine des mains: 3D Brachydactylie Position des doigts Fonction des doigts Le 2D garde toute sa valeur

54 Signes d appel écho d une lyssencéphalie 26 SA. Aspect normal des vallées sylviennes 29 SA. Défaut d operculisation des vallées sylviennes + dilatations au niveau des cornes frontales

55 Miller Dieker Aspects échographiques Vallées sylviennes mal operculées Perte des sillons ± Anomalies du corps calleux ± Ventriculomégalie 32 semaines IRM

56 Miller Dieker: IRM L IRM affirme la lyssencéphalie Délétion 17 p 1.3

57 Miller Dieker Del 17p1.3 Retard mental Microcéphalie Lyssencéphalie

58 Signes d appel échographiques pour une mutation identifiée Mucoviscidose Polykystose rénale Achondroplasie Ostéogénèse imparfaite Maladie de Steinert Maladie de Bourneville Etude en biologie moléculaire

59 Intestin hyperéchogène

60 Abdomen hyperéchogène: étiologies en population générale Enfant normal 60% Cause vasculaire 14,5% Malformation 11% Infection 4% N= 181, Am. J.O. G, 1995, 173: 508 Génétique 10,5 %

61 Diagnostic prénatal de la slérose tubéreuse de Bourneville : Echographie + IRM Rhabdomyome cardiaque Tuber cérébral Angiolipomes rénaux

62 Syndrome de CHARGE Un acronyme bien pauvre pour l échographiste Coloboma (79 %) Heart disease (85 %) Atresia of choanae (57 %) Retarded growth and development (80 %) Genital hypoplasia (53 %) Ear anomalies / deafness (91 %) Non vu Très variable Difficile Post natal Garçon Echo de référence

63 Syndrome de CHARGE Deux signes d appel ou plus: Hydramnios Atrésie de l œsophage Anomalie de la fosse postérieure Coeur Fente Reins Anomalies des doigts

64 Petite main trapue Fente Excès de liquide Petit estomac Anomalie des oreilles V4 augmenté Orbites petites

65 Etude des canaux semi-circulaires en échographie post sup 22 semaines Bien visibles entre 20 & 26sem 22sa : 5-6mm Non visibles à partir 26 semaines De 26 semaines

66 Syndrome de CHARGE Etude des canaux semi-circulaires en écho 3D 22 semaines

67 Aplasie des canaux semi-circulaires 23 semaines Canaux présents Canaux absents Canaux présents Canaux absents Rx post IMG: aplasie

68 Syndrome de CHARGE : IRM Arhinencéphalie Témoin CHARGE A : sillon olfactif B : Bulbe olfactif

69 Syndrome de CHARGE: étude des mutations CHD7 : Chromodomain Helicase DNA binding 7 10 mutations troncantes 1 identique dans l exon 12

70 1er rôle de l échographie: La recherche des signes associés RCIU Nuque épaisse Ectrodactylie Petit nez Philtrum long Rétrognatie Cornélia Delange

71 Cornelia Delange Retard mental RCIU Filtrum long Synophris Micrognatie Micromélie Ectrodactylie

72 Maladies d intoxication Leucinose Aciduries organiques Cycle de l urée Galactose, fructose Maladies métaboliques Maladies énergétiques Chaîne respiratoire (+Krebs + PDH + PC) Oxydation acides gras Glycogénoses Maladies d organelles Lysosomes Peroxysomes CDG/polyols

73 Signes d appel des maladies énergétiques Atteinte ubiquitaire: RCIU Dysfonctionnement d organes: Coeur Foie Rate Rein Malformations Agénésie calleuse Kystes de germinolyse Dilatations ventriculaires

74 Tous les enfants sont atteints 3500 Hydrocéphalie Retard scolaire 2800 VU Microc 2500 HypoVG 2850 Hypotonie Retard Fœtus acardiaque 2900 Atrésie E Retard

75 Signes d appel pour les maladies du Métabolisme complexe Maladies peroxysomales: Cerveau / Rein (Zellweger) CDG Anomalies de la chaîne du cholestérol RCIU / OGE / Hexadactylie (SLO) Lysosomes, Polyols, CDG Anasarque

76 Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher une anomalie associée 4 - Rechercher un signe d appel 5 - Etudier une fonction

77 Conséquences rénales d une uropathie obstructive Pyélectasie Calices dilatés Calices en boules Calices englobés Parenchyme hyperéchogène Dysplasie rénale

78 ß2 MG urinaire fœtale: valeurs de référence 5 ß2 microglobuline mg/l R = 0,77; p < 0, SA em 1996

79 Kystes adénomatoïdes pulmonaires Forme compressive

80 CALCUL DE VOLUME -Biométrie dans 3 plans - Estimation directe du volume bassinet poumon

81 Biométrie dans 3 plans Estimation directe du volume 4D: Biométrie Poumons

82 Biométrie dans 3 plans Estimation directe du volume 4D: Biométrie Cerveaux QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Bassinet

83 3D-Reconstruction vasculaire Anevrysme de la veine de Gallien

84 Doppler: Aide à l étude d une fonction et de la vitalité Pulsé :Caractérisation du spectre : artériel, veineux En routine : Doppler cordon ± doppler cérébral Dopplers des artères utérines Flux loco-régionaux en fonction de l organe étudié

85 Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher une anomalie associée 4 - Rechercher un signe d appel 5 - Etudier une fonction 6 - Guider un geste

86 Amniocentèse

87 L amniocentèse Pas avant 14 SA Risques: Echec Rupture prématurée des membranes Fausses-couches: 1%

88 Villosité choriale Technique transabdominale

89 La biopsie de trophoblaste Entre SA Risque: Echec: 1% Fausse-couche: 2% 1% de faux positifs en cytogénétique

90 Caryotype sur villosité 72 heures Direct 10 à 15 jours Un résultat ne peut être rendu normal qu après culture Après culture

91 Prélèvement de sang fœtal Placenta Aiguille cord

92 Indications de la PSF Hématologie Gaz du sang, ph Thérapie fœtale

93 Acides nucléiques fœtaux sériques et plasmatiques ADN libre (fragile) ADN particulaire (Nucléosomes) } Noyaux cellulaires Sang maternel Cellules fœtales nucléées

94 La PCR en temps réel - Pas de contamination (pas de faux positifs) - Méthode plus sensible et fiable - Résultats en moins d 1h Light Cycler- Roche

95 ADN fœtal dans le sérum maternel après FIV Copies/ml A B C D E F G H 10 0 J+20 J+27 J+34 J+41 J I J Positif 3/10 8/10 10/10 8/8 9/9 Copies/ml Moy % Guibert J et Benachi A, Human Reprod 2003

96 Diagnostic prénatal des maladies liées à l X : Approche conventionnelle Conseil génétique Caryotype sur villosité choriale XX XY Génétique moléculaire

97 Diagnostic prénatal des maladies liées à l X : Nouvelle approche Conseil génétique Analyse du sérum maternel (à partir de 10SA) SRY - SRY + Confirmation échographique 2ème trimestre Biopsie trophoblaste Costa JM & Benachi A. N Engl J Med 2002

98 Diagnostic prénatal de l hyperplasie congénitale des surrénales: Nouvelle approche (collaboration Pr Morel-Lyon) Détermination du sexe foetal : sérum maternel SRY- (à partir de 6 SA) SRY+ Traitement dexaméthasone Pas de traitement Sérum maternel de contrôle à 10 SA Villosité à 12 SA

99 Détermination du génotype RH1 fœtal par analyse du sérum maternel Finning et al. Transfusion 2002;42: Prediction of fetal D status from maternal plasma: introduction of a new noninvasive fetal RHD genotyping service. 137 patientes: 100% de résultats concordants Costa et al. Br J Haematol. 2002;119: Fetal RHD genotyping in maternal serum during the first trimester of pregnancy. 106 patientes (8-14weeks): 100% de résultats concordants

100 Isolation by Size of Epithelial cells Diluted peripheral blood 12 wells (1 ml blood/well) Filter (12 spots) Filtration by gentle aspiration

101 A B C D

102 DPN à partir des cellules fœtales circulantes Filtration Isolement Reconnaissance Analyse Biologie moléculaire FISH Cultures?

103 ADN et Cellules fœtales circulantes: Conséquences sur nos pratiques Diagnostic prénatal non invasif Diagnostic prénatal ultra précoce Diagnostic prénatal en population Automatisation possible Abaissement des coûts Risque de dérive éthique important

104 Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle

105 Pédiatre Obstétricien

106 Valves de l urèthre - 25 weeks Recessus Paroi épaisse

107 Conséquences d'un obstacle urinaire Dilatation en amont Hyper pression des voies urinaires Dysplasie rénale Oligo-anurie Oligo anamnios Hypoplasie pulmonaire

108 Pronostic des uropathies prénatales bilatérales Vivants créat < 50µmol polymalformés Vivants créat > 50µmol Dysplasie sévère Morts néonatales N = 158 Muller et al 1993

109 Hernie de coupole diaphragmatique Poumons hypoplasiques Foie Tube digestif Diaphragme

110 Facteurs pronostiques -IRM 15cc Poumon droit 88cc Volume pulmonaire attendu Décès néonatal Vol observé/ vol attendu : 17 %

111 Facteurs pronostiques -Echographie 3D Poumon D Poumon G

112 Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle Thérapie in utéro

113 Gestes thérapeutiques in utéro Transfusions Drainages Cathéters Amnio-infusions Chirurgie à utérus ouvert Laser Plug

114 Sérum iso 300 à 800 cc 37 C Amnio-infusion des laparoschisis J. Ped. Surg. 1996

115 Chirurgie in utero 1990 : Harrison. MR (USA), premières interventions. Atlas of Fetal Surgery

116 Technique PLUG (Plug the Lung Until it Grows)

117

118 Procedure d EXIT Harrison MR. Atlas of Fetal Surgery

119 Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle Thérapie in utéro Progrès en pédiatrie

120 Progrès en pédiatrie Prise en charge de la grande prématurité -HFO - Monoxyde d azote - Surfactant artificiel ECMO? Greffes de cellules souches Hémo-échanges Chirurgie?

121 Le processus décisionnel

122 Stratégie de prise en charge des anomalies fœtales Dépistage Confirmation Pronostic Décision Prise en charge

123 Staff prénatal Echographie

124 Responsabilité individuelle Irresponsabilité collective STAFF PRENATAL

125 L information aux parents Directe Responsable Simple Intelligible Sincère Doit-on parler des risques exceptionnels? Une information trop complète peut tuer

126 Consultation pédiatrique avant la naissance Moment privilégié et attendu Organisée après expertise complète Après discussion multidisciplinaire Explication des soins postnataux Souci du maintien du lien mère / enfant Organisation de la présence des parents Souci de la fratrie

127 L information aux parents (suite) La présentation de la maladie s inscrit dans un contexte L histoire du couple Sa culture et sa religion Les caractéristiques de l anomalie: Visible ou invisible Avec ou sans conséquence fonctionnelle

128 L information aux parents (suite) L état émotionnel au moment de l annonce puis après risque de se modifier Sidération Colère Tristesse Dépression Renoncement Acceptation --> Notion de contrat à long terme

129 L IMG: La loi française S il existe une haute probabilité que l enfant soit atteint d une affection d une particulière gravité, non curable au moment du diagnostic, l IMG est autorisée. L IMG peut être réalisée à la demande des parents quel que soit l âge gestationnel. L indication doit être acceptée par deux médecins. L un doit être obligatoirement agréé au sein d une équipemultidisciplinaire de diagnostic prénatal.

130 Evolution du DPN et des IMG à Paris 0 % 10 DPN IMG Registre des malformations de Paris - J.Goujard

131 IMG / Naissances / 650 ( 54% ) Génétique Caryotype Anasarque Siamois Cloaque Membres Poumon 16 / 1 2 / 2 3 / 3 0 / / 3 67 / / 5 Naissances IMG Neuro 97 / 8 Fente palatine Uro-néphro 6 16 / 24 Digestif Cœur 0 / / 132 Hernie de coupole Omphalocele 4 / 31 5 / 41 Necker 98 / 99 / malformations

132 Gravité des indications 566 N = ,7% 37 Léthal Retard Handicap Handicap Risque mental physique social statistique grave

133 Trisomie 21 Evolution du DPN et des IMG 90 % ,9% 78,6% DPN IMG Registre des malformations de Paris - J.Goujard

134 Naissance de l enfant malformé Trois questions: Où? Quand? Comment?

135 Naissance de l enfant malformé: Où? La continuité obstétrico-pédiatrique est elle assurée? - Pour l urgence TGV, cardiopathies ductodépendantes Hernies de coupoles Tumeurs, shunts, anasarque RCIU, prématurité - Pour le lien mère / enfant Niveau III

136 Unité de lieu Savoir dire Savoir faire Centre multidisciplinaire Evaluation Recherche Enseignement Contrôle éthique Support psychologique