Thyroïde et Laboratoire

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1 Thyroïde et Laboratoire Journée scientifique du 30 Septembre 2010 Association des responsables de laboratoire de la Suisse romande Hôtel des Trois-Tours, Fribourg Dr Michel Procopiou Médecin Chef Médecine Interne FMH Endocrinologie Diabétologie FMH Hôpital de la Providence 2001 Neuchâtel

2 Communication médecin-laboratoire Dr Procopiou 2

3 Thyroïde et laboratoire Anomalies de la fonction thyroïdienne Hyperthyroïdie Franche Subclinique Hypothyroïdie Franche Subclinique Anomalies morphologiques Nodules thyroïdiens >95% : Bénins Cancer: thyroglobuline suivi Goitres Dr Procopiou 3 TSH +/-T4l Autoanticorps: Anti TPO (thyréopéroxydase)=anti microsomes Anti Tg (thyroglobuline) Anti récépteur à la TSH (TRAK)

4 Dr Procopiou 4 Anatomie

5 Thyroïde: production des hormones thyroïdiennes Dr Procopiou 5

6 Thyroïde: production des hormones thyroïdiennes colloïde capillaire Dr Procopiou 6

7 Régulation de la production hormonale TRH Hypothalamus Hypophyse TSH Dr Procopiou 7

8 Hypophyse et régulation hormonale Dr Procopiou 8

9 Effets biologiques Régulation du Métabolisme T3, T3 libre T4, T4 libre Dr Procopiou 9

10 Normal (euthyroïdie) Hypophyse TSH Effets biologiques Thyroïde T4 T3 Dr Procopiou 10

11 Hyperthyroïde Hypophyse TSH Thyroïde Symptômes d hyperthyroïdie T4 T3 Dr Procopiou 11

12 Hypothyroïdie Hypophyse TSH Thyroïde Symptômes d hypothyroïdie T4 T3 Dr Procopiou 12

13 HYPO T4l TSH HYPER T4l TSH Hypothyroïdies et hyperthyroïdies primaires (maladie primaire de la glande thyroïde) Dr Procopiou 13

14 Manifestations cliniques Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Fatigue, «épuisement» Hyperactivité, irritabilité, insomnie Tremblement Thermophobie Sudations, bouffées de chaleur Palpitations Perte de poids Diarrhées Chute de cheveux Faiblesse musculaire Examen clinique: Regard Tachycardie, FA Tremblement 14 Fatigue Frilosité Prise de poids Ralentissement intellectuel État dépressif Constipation Chute de cheveux, sourcils Examen clinique: Visage bouffi Bradycardie

15 Symptômes dosage TSH Fatigue Prise de poids, perte de poids Palpitations, FA Anxiété, dépression Diarrhées Constipation Symptômes très fréquents dans la population: non spécifiques!! Dr Procopiou 15 le plus souvent, la TSH sera normale

16 Faut-il doser la TSH seule ou TSH+T4libre? TSH est le reflet de l équilibre thyroïdien TSH normale = euthyroïdie (pas besoin de doser la T4l) Si la TSH est anormale dosage T4l Sauf: Phase initiale du traitement d une hyperthyroïdie («TSH bloquée») Pathologie centrale (hypo ou hyper secondaire, le plus souvent tumeur hypophyse) Syndrome de résistance aux hormones thyroïdienne Non thyroidal illness ou euthyroid sick syndrom (problème hospitalier très fréquent!!) Interférence analytique!! Dr Procopiou 16

17 TSH «plus fiable» que la T4l TSH Nicole Samantha 0.8 mu/l 0.8 mu/l T4l 13 pmol/l 20 pmol/l Dr Procopiou 17

18 TSH «plus fiable» que la T4l TSH Nicole Samantha <0.01 mu/l 0.8 mu/l 0.8 mu/l 16 mu/l T4l 13 pmol/l 20 pmol/l 13 pmol/l 20 pmol/l Dr Procopiou 18

19 Causes d hypothyroïdie Autoimmune (thyroïdite chronique de Hashimoto) Thyroïdite aigüe (phase hypo) Silencieuse (lymphocytaire) De Quervain (subaigüe, granulomateuse) Iatrogène radiothérapie cervicale (cancers ORL, Hodgkin) thyroïdectomie chirurgicale Curiethérapie (radioiode: I 131) Médicaments (Amiodarone, lithium) Basedow en fin de course («burn out») Congénitales Dr Procopiou 19

20 Hypothyroïdie: quel bilan? Autoanticorps: Antithyroglobuline AntiTPO (=antimicrosome) Echographie thyroïdienne Traitement: levothyroxine (LT4) (Euthyrox, Eltroxine ) 1.5 µg/kg/j (80 kg ~125 µg/j =0.125 mg/j) Suivi: TSH 1x/4-6 semaines 1x/an Dr Procopiou 20

21 Dr Procopiou 21 Autoanticorps Population normale Pathologies thyroïdiennes AC anti TPO 10-15% + >90%+ Hashimoto >90%+ thyroïdite silencieuse (post partum) 70% Basedow AC anti Tg 3%-10% + + Hashimoto/thyroïdite mais spécifique que anti TPO 20%+ cancer thyroïde interférence analytique avec dosage de la Tg!! AC anti R TSH (TRAK) 0% %+ Basedow utilité dans le DD des causes d hyperthyroïdie

22 Causes d hyperthyroïdie 22

23 Hyperthyroïdie: étiologies rares Exogène Factice Ttt amaigrissant (médecin / patient) Grossesse 1 er trimestre (βhcg) Physiologique:TSH Hyperémèse gravidique: TSH Étiologies encore plus rares! Adénome hypophysaire à TSH (TSH-ome) Ca folliculaire métastatique sécrétant Struma ovarii Choriocarcinome (βhcg) Dr Procopiou 23

24 Maladie de Basedow (Graves disease) Cause n 1 surtout si apport Iode normal Autoimmune: AC anti-tsh récepteur (TRAK) + R TSH Association autres pathologies autoimmunes Manifestations spécifiques: Ophtalmopathie (clinique 30-50%) ~40% rémissions «spontanées» à 1 an Dr Procopiou 24

25 GMN toxique Cause n 1 population carence Iode! prévalence avec âge (>50-60 ans) Dr Procopiou 25

26 Adénome toxique prévalence avec âge (>50-60 ans) Examen clinique: Nodule souvent palpable car > 2-3cm Rappel : nodule chaud = nodule bénin Pas de cytoponction! Dr Procopiou 26

27 Thyroïdites: cinétique Dr Procopiou 27

28 Thyroïdites Silencieuse (lymphocytaire) Sporadique Post partum Subaiguë (de Quervain) «maux de gorge», odynophagie, irradiation oreilles EF Symptômes d hyperthyroïdie État inflammatoire (VS et CRP ) Palpation douloureuse +++ Dr Procopiou 28

29 Autres: Médicamenteuses Lithium IFN α (Infectieuses) Post I 131 Thyroïdites Traitement: Antithyroïdiens, I 131 Symptomatique: Bétabloqueurs De Quervain: AINS, (stéroïdes) Suivi: LT4 si hypo (transitoire, définitive) Dr Procopiou 29

30 Hyperthyroïdies médicamenteuses Amiodarone Lithium Iode (produits de contraste) Rare en l absence de carence iode Autonomie sous-jacente Hypo (15j) puis hyper Interférons IFN-α (hépatologie) (thyroïdites, Basedow) IFN-β (neuro)? 30

31 Hyperthyroïdie: quel bilan? Dosage des AC anti R TSH (TRAK) Scintigraphie thyroïdienne Suivi des tests thyroïdiens (TSH, T4 libre) Clinique Echographie: si palpation thyroïdienne anormale ou selon scintigraphie Dr Procopiou 31

32 Hyperthyroïdie: quel traitement? Dr Procopiou 32

33 Chirurgie 2-5% hypoparathyroïdie persitente 1% lésion n. récurrent Cicatrice: 100% Dr Procopiou 33

34 34

35 Antithyroïdiens Néomercazole (carbimazole): cp 5 mg mg, suivi 3-4 semaines Dose entretient mg, suivi espacé 1x/jour Propycil (PTU): cp 50 mg 3x/jour Femme enceinte Dr Procopiou 35 Suivi: TSH et T4libre jusqu à ce que la TSH soit de nouveau détectable

36 Antithyroïdiens: effets secondaires Mineurs (fréquents) Éruption cutanée, prurit 4-6% Arthralgies 1-5% Nausées 1-5% EF Pas de monitoring de routine! 36

37 Dr Procopiou 37

38 Chambre de curiethérapie HUG Dr Procopiou 38

39 Traitement: radioiode I 131 Non invasif Pas d effets secondaires Indications: Première intention GMN ou Adéno tox Persistance ou récidive Basedow (première intention aux USA) Inconvénients: Hospitalisation si >5mCi I 131 (en CH ) Pas de grossesse pour 6-12 mois Hypothyroïdie (BSD >> GMN >> Ad tox) % échecs de ttt (répéter administration) Risque aggravation ophtalmopathie sévère Dr Procopiou 39

40 Mr JD, 38 ans Asthénie, +6 kg en 2 ans, baisse de moral BSH, aucun traitement TSH = 32 mu/l ( mu/l) Degré d augmentation de la TSH: 4-10 mu/l: légèrement augmentée mu/l: augmentée >20 mu/l: très augmentée Suite? Dr Procopiou 40

41 Mr JD, 38 ans TSH = 32 mu/l ( mu/l) T4l = 6 pmol/l (10 24 pmol/l) T3? Anticorps (anti TPO, anti Tg)? Test au TRH? Echographie thyroïdienne? Scintigraphie thyroïdienne? Palpation thyroïdienne? Autres examens? Dr Procopiou 41

42 Mr JD, 38 ans TSH = 32 mu/l ( mu/l) T4l = 6 pmol/l (10 24 pmol/l) T3? Anticorps (Anti TPO?)? Test au TRH? Echographie thyroïdienne? Scintigraphie thyroïdienne? Palpation thyroïdienne Autres examens? Substitution Euthyrox Dr Procopiou 42

43 Mme MR, 52 ans Asthénie, +6 kg en 2 ans, baisse de moral BSH, CoEnatec pour HTA TSH = 6.8 mu/l ( mu/l) Degré d augmentation de la TSH: 4-10 mu/l: légèrement augmentée mu/l: augmentée >20 mu/l: très augmentée Suite? Dr Procopiou 43

44 Mme MR, 52 ans TSH = 6.8 mu/l ( mu/l) T4l = 12.4 pmol/l (10 24 pmol/l) T3? Anticorps (Anti TPO?)? Test au TRH? Echographie thyroïdienne? Scintigraphie thyroïdienne? Palpation thyroïdienne? Autres examens? Dr Procopiou 44

45 Mme MR, 52 ans TSH = 6.8 mu/l ( mu/l) T4l = 12.4 pmol/l (10 24 pmol/l) T3? Anticorps (Anti TPO?)? Test au TRH? Echographie thyroïdienne? Scintigraphie thyroïdienne? Palpation thyroïdienne Autres examens? Dr Procopiou 45

46 DD: TSH Hypothyroïdie subclinique Par définition: biochimique! T4 libre «normale», (normale «basse») Fluctuations de la TSH?? (pulsatilité après-midi?) Absence de pathologie?? (cf % normalisation) Produits de contraste iodés (perturbations transitoires) Phase de récupération d une NTI Hypothyroïdie centrale TSH non fonctionnelle (mais maximum <10 mu/l) T4l Résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes T4l Dr Procopiou 46

47 DD:?? Variabilité normale Phase de récupération d une NTI Hypothyroïdie centrale Hypothyroïdie subclinique Situations particulières? Goitre Grossesse Amiodarone TSH 4-10 mu/l Répéter TSH (+T4l) à 1-2 mois puis à 6 mois puis 1x/an (?) TSH > 10 mu/l Répéter TSH (+T4l) à 1-2 mois?? TSH > 10 mu/l Substitution LT4 TSH 4-10 mu/l Dr Procopiou 47 Substitution LT4 But: TSH mu/l

48 Mme HT, 74 ans EF depuis 3j, toux productive, dyspnée Investigations: Foyer clinique et radiologique FA nouvelle rapide à ~130/min Hospitalisation en urgence TSH = 0.08 mu/l ( mu/l) Degré d abaissement de la TSH: mu/l: très légèrement abaissée mu/l: abaissée <0.01 mu/l: effondrée (supprimée) Suite? Dr Procopiou 48

49 Mme HT, 74 ans TSH = 0.08 mu/l ( mu/l) T4l = 12.1 pmol/l (10 24 pmol/l) T3tot = 0.6 nmol/l ( nmol/l) Degré d abaissement de la TSH: mu/l: très légèrement abaissée mu/l: abaissée <0.01 mu/l: effondrée (supprimée) Dr Procopiou 49

50 DD: TSH avec T4l N (et T3 N ou ) Nonthyroidal illness (euthyroid sick syndrom) Hyperthyroïdie subclinique T4l et/ou T3 normales «hautes» Médicaments Dopamine Glucocorticoïdes (transitoire, hautes doses) Hypothyroïdie centrale T4l Hyperthyroïdie traitée (TSH encore bloquée) Dr Procopiou 50

51 NTI cinétique 3 phases TSH T3 (T4) Heures Jours Dr Procopiou 51

52 DD:? Hyper subclinique Médicaments Hypo centrale NTI Répéter TSH (T4l, T3) à 2 semaines TSH: N TSH anormale NTI confirmé TSH N = euthyroïdie Dr Procopiou 52 Pathologie intercurrente sévère persistante (cirrhose Child C, IC stade IV) Revoir DD: hyper primaire? Hypo centrale?

53 TSH avec T4l:N et T3:N Hyper subclinique (transitoire?) Non thyroidal illness Médicaments Prise en charge hyper subclinique Répéter TSH (à 2-3 mois puis à 6 mois) Euthyroïdie ou TSH >0.1 mu/ml TSH < 0.1mU/ml Sélection patients? (>60 ans??) Suivi TSH 53

54 Mme HA, 54 ans MC: baisse état général AP: AA: DM type 2 depuis 2 ans, HbA1c 6.8% État dépressif Inappétence, perte pondérale de 12 kg en 4 mois, tremblements, palpitations TSH: 2.1 mu/l T4l: 28 pmol/l Dr Procopiou 54

55 DD: TSH N et T4l Amiodarone (TSH seule suffit!) Diagnostics exceptionnels! Hyperthyroïdie centrale Résistance aux hormones thyroïdiennes Causes plus fréquentes: interférence analytique (euthyroïdie) «valeurs normales» (euthyroïdie) en dehors de la courbe de Gauss! Dr Procopiou 55

56 Distribution gaussienne et normes de laboratoire 2.5% + 2.5% de la population normale est classée comme anormale selon cette définition! Dr Procopiou 56

57 QUIZZ Mme H., sous Euthyrox 100 µg/j Déc 2007: TSH < 0.01 mu/l, T4l 32.4 pmol/l Mars 2008: TSH < 0.01 mu/l, T4l 28.1 pmol/l Juin 2008: TSH < 0.01 mu/l, T4l 29.2 pmol/l Oct 2008: TSH 120 mu/l, T4l 28.7 pmol/l Dr Procopiou 57

58 Mme H., 44 ans MC: perte pondérale, insomnie antécédents, tabagisme Ttt: CO AA: Depuis 3 mois (surtout -1 mois): -10 kg avec appétit Asthénie ++++, insomnie, irritabilité Tremblements Douleurs diffuses Tachycardie Selles défaites 5-6x/j Tuméfaction palpébrale sup ddc Dr Procopiou 58 Règles irrégulières

59 FC 130/min régulière Status Extrémités chaudes, tremor Thyroïde: agrandie 40 ml, mobile à la déglutition, ADP Yeux: signes inflammatoire, discrète tuméfaction palpébrale sup ddc Oculomotricité sp exophtalmie (Hertel mm) TSH <0.01 mu/l ( ) Dr Procopiou 59 T4l 54 pmol/l (10-21)

60 TSH TSH TSH: N T4l:N T4l Euthyroïdie T3:N T3 (1-5%) Hyper subclinique Non thyroidal illness Médicaments Répéter TSH à 1-3 mois Hyperthyroïdie Étiologie et traitement 60

61 Scintigraphie Mme H. (Technétium) Dr Procopiou 61

62 Mme H. : traitement TSH <0.01 mu/l ( ) T4l 54 pmol/l (10-21) Discussion 3 options NMZ 40 mg/j (8 cp/j en 1 à 2 prises/j) À 3 semaines: TSH <0.01 mu/l ( ) T4l 21 pmol/l (10-21) NMZ 30 mg/j (6cp/j en 1 prise) Dr Procopiou 62

63 À 4 semaines: TSH <0.01 mu/l ( ) T4l 9 pmol/l (10-21) NMZ 15 mg/j (3cp/j) À 4 semaines: Mme H. : traitement TSH <0.01 mu/l ( ) T4l 42 pmol/l (10-21) Prise pondérale de 8 kg, stop NMZ d elle même! Dr Procopiou 63

64 Goitres thyroïdiens

65 Goitre thyroïdien Hypo, hyper ou euthyroïdien dosage TSH Homogène ou GMN (G multinodulaire) échographie (si nodules à la palpation) Problèmes: Esthétique Compression Trachée Œsophage Nerf laryngé récurrent Cancer sous-jacent dans un des nodules? Dr Procopiou 65

66 Nodules thyroïdiens

67 Les nodules sont fréquents Echographie: +10% / décade d âge Palpation: +1% / décade d âge Dr Procopiou 67

68 Le cancer est rare Dr Procopiou 68

69 Etiologie des nodules thyroïdiens Dr Procopiou 69

70 Dosage TSH Si hyperthyroïdie ( TSH) Dr Procopiou 70

71 Thyroglobuline Valeurs «normales» = fonction volume de la glande thyroïde (gros goitre bénin: Tg ) En cas de cancer thyroïde: Tg utile comme marqueur tumoral seulement après: Thyroïdectomie totale Ablation résidus par radioiode (I131) = curiethérapie ablative à ce stade: Tg indétectable Dosage sous stimulation (Thyrogen = rhtsh ou arrêt de la substitution): si Tg indétectable = patient guéri Dr Procopiou 71

72 Take home message (1): dysthyroïdies = anomalies de la fonction TSH augmentée, T4l abaissée : hypothyroïdie Valeurs confirmées Substitution (pas de bilan complémentaire) Notion hypo subclinique (TSH légèrement augmentée 4-10 mu/l, T4l dans la norme) TSH abaissée, T4l augmentée: hyperthyroïdie Préciser l étiologie (thyroïdite transitoire, Basedow, GMN ou adénome toxique) Dosage TRAK (AC anti R à la TSH) +/- scintigraphie Différentes options thérapeutiques Notion hypo subclinique (TSH légèrement abaissée <0.1 mu/l, T4l dans la norme) Dr Procopiou 72

73 Take home message (2): morphologiques Goitre: augmentation du volume +/- nodulaire TSH =? Compression? Nodules: bilan pour exclure cancer TSH Cytoponction Cancer thyroïdien (rare) Papillaire > Folliculaire (> anaplasique >médullaire) Ttt: chirurgie (thyroïdectomie), curiethérapie I131 Suivi: dosage thyroglobuline (+AC anti Tg) Dr Procopiou 73

74 Take home message (3) Pas d utilité clinique à doser: AC anti TPO (=antimicrosomes) AC anti Tg (sauf si dosage Tg dans suivi ca) T4 totale T3 totale ou T3 libre (FT3) Tg hors suivi d un cancer après ablation Dans un bilan de départ, le dosage de la TSH est suffisant (sauf si pathologie centrale suspectée) compléter par T4l (FT4) si TSH anormale En cas de tests «bizarres» penser en premier à une interférence analytique! Dr Procopiou 74

75 Merci 75 Kythnos, Cyclades, 2006