Avis de l instructeur Favorable Défavorable. Date de réception du dossier / / NOM ou DENOMINATION SOCIALE DE L ENTREPRISE : LOCALISATION DU PROJET :

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1 Dossier de demande d'aide FONDS D INTERVENTION POUR LES SERVICES, L ARTISANAT ET LE COMMERCE (FISAC) Rénovation de façades et d enseignes Accessibilité aux personnes handicapées et à mobilité réduite NOM ou DENOMINATION SOCIALE DE L ENTREPRISE :. LOCALISATION DU PROJET :. RESPONSABLE DU PROJET : Nom, Prénom :... Fonction :... Téléphone :... /.../... /... / Date de réception du dossier / / Avis de l instructeur Favorable Défavorable - 1 -

2 1. Identification de l entreprise Forme juridique : Date de création : Siret de l'établissement bénéficiaire : Code APE : Activité(s) : Effectif de l'établissement : dont gérant CDI CDD Autres Si le siège social est différent de l établissement bénéficiaire : Siret du siège social : Adresse du siège social : Téléphone : Fax : Effectif global de l'entreprise : Présenter succinctement l historique de l entreprise, les outils de travail ou de production existants, les moyens humains Moyens immobiliers actuels : Propriétaire Locataire Surface :

3 2. Présentation du projet d investissement Descriptif : Finalité de l investissement : Création d entreprise Productivité Développement Progression CA Extension d'activité Confort Amélioration des locaux Esthétique Conditions de travail Création prévue d emplois à 3 ans : Date de mise en œuvre : / / Investissements envisagés : DESIGNATION PRIX HT PRIX TTC TOTAL Merci de mentionner si vous êtes non assujetti à la TVA, ainsi que la raison micro entreprise, activité - 3 -

4 Plan de financement : EMPLOIS Acquisition de bâtiment Construction de bâtiment Travaux intérieurs Rénovation de façade Matériel et outillage Matériel roulant Autres (BFR, stock, fonds de commerce, frais divers ) TOTAL HT RESSOURCES Fonds propres Emprunts Aide FISAC Aide Communauté de communes de l Abbevillois Prêt Initiative Somme / NACRE Autres financements TOTAL HT Plafond atteint : Non Oui Plafond d investissements éligibles : HT Montant de l'aide sollicitée FISAC-CCA : Montant maximal : 47,5 % de l assiette éligible HT - montant max de (à parité FISAC-CCA) Aides économiques publiques : Aides obtenues au cours des 3 dernières années (même si les subventions n'ont pas encore été versées) : Type d aide Organisme ayant attribué l'aide Année Montant en Aides déjà demandées pour le projet (si déjà obtenues, vous devez fournir la copie de la décision) : Type d aide Organisme ayant attribué l'aide Année Montant en - 4 -

5 3. Eléments financiers Comptes de résultat et bilans ou prévisionnels : Date de clôture : COMPTE DE RESULTAT N-2 ou prévis. N N-1 ou prévis. N+1 N ou prévis. N+2 Chiffre d affaires HT dont CA export Marge brute Rémunération et charges sociales Excédent brut d exploitation Résultat net Capacité d autofinancement BILAN N-2 ou prévis. N N-1 ou prévis. N+1 N ou prévis. N+2 Actif immobilisé brut Amortissement Actif circulant dont stock Capitaux propres Dettes dont emprunts et dettes à plus d un an Emprunts professionnels : Emprunts en cours : Etablissement Investissement concerné Date d obtention Durée (mois) Annuité Montant emprunté Emprunts pour le projet : Etablissement Investissement concerné Date d obtention Durée (mois) Annuité Montant emprunté - 5 -

6 4. Pièces à joindre au dossier Fiche d engagement en annexe Tout justificatif prouvant l existence légale de la structure (Extrait du Répertoire des Métiers ou Kbis ou attestation URSSAF ) Structure du capital social et liens éventuels avec d'autres personnes de droit privé Compte de résultat et bilan des deux derniers exercices clos ou prévisionnel Accord de financement bancaire pour le projet Pour les aides déjà obtenues concernant le projet figurant au dossier, copie des décisions d attribution RIB Document précisant la situation juridique des terrains et immeubles (bail, acte de propriété ) et leur valeur vénale en cas d acquisition Permis de construire ou autorisation de travaux Plans de situation et de masse du(des) bâtiment(s) Plans des travaux à réaliser dans le(s) bâtiment(s) existant(s) Photos intérieures et extérieurs Autorisation du propriétaire de procéder aux travaux (pour les locataires) Descriptifs des travaux à réaliser avec devis estimatifs ou factures proforma (impératif pour la détermination de l assiette éligible) - 6 -

7 Fiche d engagement Je soussigné : Responsable de l entreprise : Située à (adresse complète) : Demande à bénéficier : D une aide de : Pour un investissement de : HT Ayant pour objet :... S engage à : Rester en activité et maintenir les investissements aidés pendant deux ans au minimum, ET Maintenir l effectif de l établissement pendant deux ans minimum Créer.. emplois en CDI dans les 3 ans (pour un investissement immobilier) Atteste : Ne pas avoir demandé d autres aides (subvention, prêt d honneur, ) non présentes dans le prévisionnel pour le même projet, Financer par capitaux propres et / ou emprunt au moins 25 % du projet. Déclare sur l honneur : avoir reçu lors des 2 années fiscales précédentes et durant l'année en cours à la date de signature de la présente déclaration des versements d'aides publiques au titre de la règle «de minimis». avoir connaissance d'aides déjà décidées pouvant faire l'objet d'un versement dans l'avenir au titre de la règle «de minimis». n avoir pas reçu d aides au titre de la règle «de minimis» lors des 2 années fiscales précédentes et durant l'année en cours. Type d aide Organisme ayant attribué l'aide Année Montant en - 7 -

8 Certifie : Que les renseignements figurant dans le présent dossier sont exacts ; Que le projet pour lequel l aide est demandée n a reçu aucun commencement d exécution et s engage à ne pas commencer l'investissement avant que le dossier ne soit déclaré complet (accusé de réception du dossier) ; Etre à jour de l ensemble de ses obligations fiscales et sociales tant pour la souscription des déclarations que pour le paiement, au regard des différents organismes collecteurs publics et parapublics, à la date du dépôt de dossier. La situation fiscale ou sociale de l entreprise pourra être examinée dans le cadre de l instruction de la demande d aide. A : le : Signature et cachet de l'entreprise - 8 -