Souffle systolique. Patrick Pladys

Transcription

1 Souffle systolique Patrick Pladys

2 Épidémiologie 30-50% des enfants Souvent anxiogène pour parents Pathologique: 1/10 SS > H24: 8% pathologique SS à M6: 12% pathologique

3 CAT Anamnèse ATCD personnels et familiaux SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope) Croissance Terrain T21 et CAV Marfan et anomalies Aortiques Turner et RAo ou coarctation Examen clinique Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation) État dentaire

4 Technique Examen clinique Auscultation Yeux fermés au calme Analyse séquentielle Dissocier respiration Palpation des pouls Couché, debout Manœuvres dynamiques (respiration, Valsalva, exercice ) Aires d auscultation et de palpation Stéthoscope approprié Aortique Tricuspide Pulmonaire (B2) Mitrale

5 Qu est ce qu un souffle Souffle = turbulence audible de 20 à 2000 Hz

6 6 catégories d intensité de Levine 1/6 : recherche attentive sans respiration 2/6 : faible mais perçu sans difficulté 3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope 4/6 : souffle intense ± frémissant 5/6 : souffle très intense et frémissant 6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique 2 types Organiques Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

7 Auscultation B1 et B2 B2 Fermeture des valves Ao et pulmonaires DB2 physiologique: à insp. à exp. DB2 large et fixe: CIA B2 avec HTA ou HTAP B2 avec RAo ou RP B1 Fermeture mitrale et tricuspide Non perçu il impose l échographie B3 ou clicks

8 SS Holo Méso Proto Rétrécissement valvulaire et voies d éjection Souffle anorganique Petite CIV musculaire Télé IM avec prolapsus + click mésosystolique

9 SD Proto Méso Insuffisance pulmonaire ou Aortique Télé Sténose des VAV ou augmentation du flux dans ces valves pendant systole auriculaire Relaxation isovolumètrique

10 S Continu + intense en systole PCA Fistule AV Organique sauf souffle veineux

11 Examen clinique, palpation Thrill du creux sus sternal Coarctation de l'aorte, R ao (valvulaires et sus-valvulaires), R pulmonaires Shunts gauche-droite à l'étage pédiculaire : canal artériel, fenêtre aorto-pulmonaire, truncus arteriosus Choc de pointe Recherche de frémissements (organique) Palpation des pouls (MS D et G, fémoraux, intercostaux, palmaires) Recherche d une HM (surtout si sans SM)

12 SS fonctionnels, signes + Les + fréquents à 3-7 ans Peu intenses (souvent 1-2/6) Localisés, irradiant peu Intensité variable / position, respiration Doux, de brève durée B1 normal, ± DB2 variable avec respiration Variables avec les consultations en hyperdébits (fièvre, FC, anxiété, effort) Limite du diagnostic: anémie, hyperthyroïdie

13 SS fonctionnels, signes - pas de cyanose pas de dyspnée pas d'hippocratisme digital pas de gros foie pas d'œdème pas d'hypertension artérielle pas d'abolition des pouls pas d'hypotrophie staturo-pondérale pas de PDC ou de malaise à l effort

14 Les 2 plus fréquents Latéro sternal G de turbulence VG Mésosystolique, 2-3/6, bourdonnement, musical Bord gauche du sternum et endapex Max couché, debout SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire Proto-mésosystolique modéré, tonalité douce sifflante Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum, disparaît avec croissance 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos Max couché, debout

15 SS fonctionnels CAT? Suivi par généraliste Avis spécialisé si doute Paraclinique non toujours nécessaire ECG R Pulmonaire de face strict Échocardiographie Peut persister plusieurs années Pas de CI au sport

16 SS organiques Souvent constants, intenses, irradiant Suspecté sur Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, à orthostatisme, B2 anormal, click pulsatilité précordiale Cyanose notamment aux biberons Dyspnée, Hippocratisme digital HM, œdème Hypotrophie staturo-pondérale Malaises ou PDC Signes fonctionnels à l effort Signes d intolérance digestive Douleur thoracique

17 Formes trompeuses d insuffisance cardiaque Formes pseudo-asthmatiforme Formes à présentation digestive Douleur abdominale Vomissements Intolérance alimentaire

18 Principaux diagnostic Fréquence CIV 38% CIA 18% R Pulm 13% Sténose artérielle pulmonaire 7% R Aortique 4% PCA 4% Prolapsus valvulaire mitral 4% Autres 4%

19 Principaux diagnostics Valvulopathies IM (holosystolique) CIV irradiant en rayon de roue CIA: peu intense, foyer pulmonaire DB2 constant Maladie de Barlow (prolapsus mitral) télésystolique assez rauque avec accroupissement Débutant après "clic" mésosystolique CMO (ATCD familiaux, Valsalva) Coarctation aortique souffle systolique maximum au foyer pulmonaire pouls fémoraux -, asymétrie TA MS-MI, pouls intercostaux

20 Souffles diastoliques et continus SD toujours organiques IAo (bord G du sternum) RM Autres cardiopathies congénitales S Continus PCA (sous claviculaire G) Autres cardiopathies congénitales Souffles veineux bénins sont fréquents

21 SS + fièvre RAA? Endocardite sur cardiopathie connue? Fièvre + SS fonctionnel ancien?

22 Examens paracliniques

23 Radiographie pulmonaire RCT normal < 0.55 Forme cœur: - Bord Droit OG visible - pas d arc moyen G Vascularisation pulmonaire Malformations vertébrales? Thymus?

24 HypoVG

25 ECG

26 Echo bidimensionnelle

27 Échographie unidimensionnelle Exemple : FR du VG 35 (28-42) %, sévère: < 25%

28 Le Doppler Principes généraux: Réflexion d un faisceau d U-S sur une surf. en mouvement (< ): Si s approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. avec vitesse) Si s éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. avec vitesse) Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s éloigne) et vitesse du flux Les vitesses permettent calcul: - de gradient de pression ( P = 4V²) - de débits (Q = Surf. x Vitesse)

29 Le Doppler (2) 3 types: Doppler pulsé: Fenêtre d enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d une profondeur définie Avantage: étude des vitesses sur un volume limité Inconvénient: quand vit. sont > m/sec: aliasing (sauf HPRF) Doppler continu: Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau (csq: enveloppe moins nette) Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP) Doppler couleur: Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur

30 Doppler pulsé: Enveloppe Flux laminaire: enveloppe nette Ex: flux Ao desc Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets Ex: flux canal

31 Echographie-Doppler

32 Cathétérisme cardiaque Indication souvent échographique Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT G) de Pressions Oxymètrie Ciné-angiographies

33 Autres Angiographie numérisée par voie veineuse IRM Scintigraphie myocardique Electrophysiologique endocavitaire ou eosophagienne Enregistrement Holter sur 24H de l'ecg

34 Coarctation de l Aorte

35 Canal Artériel parasternal sagital haut

36 Canal artériel tubulaire

37 Ao AP Apd Distance = 3.5mm Distance = 2.9 mm

38

39 Début de fermeture

40 Hyperdébit pulmonaire