AMMPPU Cycle Analyse des Recommandations médicalesm. Infections urinaires de l adultel
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- Jean-Charles Delorme
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1 AMMPPU Cycle Analyse des Recommandations médicalesm Infections urinaires de l adultel AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 1
2 Une reco de l AFSSAPSl..qui se fait attendre (texte initial dec 07) La dernière re, de l ANDEMl ANDEM 1995 La chance de l ammppul Le Dr Th.Lecompte Lecompte, membre du groupe de travail Votre serviteur, membre du groupe de lecture Une version définitive d..juin 08 AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 2
3 Le champ de la reco Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l adulte Cystite PNA Aigue simple Compliquée Récidivante Simple Compliquée Prostatite aigue Infections urinaires de la femme enceinte AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 3
4 Les domaines exclus de la reco Les infections nosocomiales (sondes : CC SPILF 2003) Uréthrites Candiduries Infection sur vessie neurologique Prostatite chronique infectieuse AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 4
5 Une nouvelle terminologie!++ Infections hautes et basses (à cause des prostatites) ) : c est fini! Infections urinaires Simples (ou non compliquées es) Cystite aigue simple PNA simple Compliquées : Cystite compliquée PNA compliquée prostatite AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 5
6 Infection compliquée :? Pathologie urologique Situation pathologique : diabète te, insce rénale.. Terrain particulier : «Vieillard» (age physiologique > 65 ans) Homme! Grossesse : traitée à part AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 6
7 Mlle A 16A ans Elle consulte le lundi matin car, depuis 24 heures, elle présente des brûlures urinaires avec une pollakiurie Que recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen clinique? Examens complémentaires mentaires? Traitement? Suivi? AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 7
8 Cystite aigue de la femme jeune ANAES 1995 : de la femme de 15 à 65 ans (en dehors de la grossesse) ANTIBIOLOR 2007 Prescrire juillet 2003 et mai 2006 AFSSAPS juin 20O8 AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 8
9 DIAGNOSTIC clinique brûlures mictionnelles pollakiurie, besoins impérieux douleur hypogastrique Absence de douleur lombaire Absence de fièvre Absence de signe gynécologique Prurit vulvaire Leucorrhées inhabituelles AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 9
10 Prescrire : le diagnostic en 4 symptômes Dysurie (brûlures mictionnelles inclus) Pollakiurie Pas de pertes vaginales Pas de prurit vulvaire 4 symptômes = infection urinaire (VPP 95%) Apyrexie et absence de lombalgie = cystite Doute => BU AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 10
11 Cystite SIMPLE? Pas d infection gynécologique Pas d anomalie urologique Pas de récidive (délai < 3 mois c est fini?) En dehors de tout terrain particulier Diabète Grossesse Age physiologique (limite arbitraire de 65 ans à relativiser) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 11
12 Les examens complémentaires mentaires BU : recommandée VPN ++ > 95 % en ambulatoire leuco +nitrites VPP médiocre ++ : 33% en ambulatoire (= faux positifs) Valeur d orientation (nitrites => E.Coli) discutable JB++ Sous utilisation en France (< 25 % des cas) 2ème jet sans toilette périnéale, urines fraîches (ex multistix 8SG : 32 /50 BU soit 0.6 la BU ou 49 les 100 soit 0.5 la BU prix TTC 2008) ) ECBU non indiqué Et c est tout! AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 12
13 L histoire naturelle ++ Guérison spontanée e fréquente (70% 70%) mais très lente le traitement est légitime l! Sans urgence (si ce n est n sur le plan symptomatique!!) Evolution vers la PNA exceptionnelle Prescrire 2007 ;27 (280)) : AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 13
14 Antibio non utilisables dans la cystite simple Amox Amox acide clavulanique Quinolone 1 ère génération (pipram ) C1 et C2G C Cotrimoxazole AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 14
15 Traitement Court (monodose ou 3 jours) Ni amox, ni C1,2 C ou 3 G, ni FQ sauf monodose Ni AINS, ni corticoïdes AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 15
16 De vieilles molécules au goût t du jour : à privilégier gier++ Fosfomycine trometamol (FT furadantine.. FT) monuril et et Nitrofurantoine (NF) Des points communs : Seule indication : la cystite aigue Sensibilité E.Coli > 95% Absence de résistance r croisée e avec d autres d antibiotiques Efficacité clinique ~ 85% Quelques divergences Spectres d activitd activité : NF efficace Effets secondaires : NF efficace sur staphylococcus saprophyticus (# FT) FT : ~ aucun NF : Le risque de pneumopathie interstitielle : rarissime et réversible r (sauf tt prolongé) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 16
17 Le traitement monodose Les Quinolones : efficaces mais à préserver server++ et effets secondaires Pefloxacine : NON (risque majoré de tendinite) Ciprofloxacine (Uniflox 14 ) Ofloxacine (Monoflocet 10 ) Inefficaces sur staphylococcus saprophyticus en monodose La fosfomycine trometamol (monuril monuril ou uridoz 12 ) : Très s peu d effets d indésirables Seule indication : la cystite aigue Efficacité clinique ~ 85% Inefficace sur staphylococcus saprophyticus À privilégier en 1 ère intention ++ AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 17
18 Les quinolones : à préserver Une prescription antérieure récente r de moins de 6 mois, quelle que soit l indication l initiale d une d quinolone, expose au risque de sélection s de souches moins sensibles et constitue une limite à leur utilisation. Il faut donc veiller à ne pas les prescrire de façon répétée e chez un même patient Les FQ doivent être évitées lorsqu il existe une résistance r aux quinolones de 1ère générationg AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 18
19 suivi Clinique Evolution défavorable d à 3 jours = nouvelle consultation et ECBU AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 19
20 Cystite aigue simple : Le dilemme de la femme de moins de 30 ans et La femme de moins de 30 ans Et nitrites (BU) Possibilité d infection à staphylococcus saprophyticus FQ 3 jours (Logiflox ) ou Nitrofurantoine 5 jours Ou prendre le risque, mesuré et raisonnable, de l échec et de la ré r évaluation à J3 (JB) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 20
21 L échec Défini à J3 par : persistance ou réapparition des symptômes Mauvaise observance? Résistance? => ECBU, traitement long AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 21
22 Mlle A, A devenue Mme B 25 ans et déjà d 4 cystites au cours des 12 derniers mois Que faire? AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 22
23 Cystite récidivante 4/an ECBU Pas à chaque épisode Au moins un Bilan étiologique (discuté chez la femme jeune) Traitement id cystite simple ++ Varier les antibio Auto médication controlée possible > 4 récidives par an Peu invalidant : tt de chaque épisode (+/- auto administré) Invalidant : traitement séquentiel (prise hebdomadaire) ou continu à posologie diminuée de moitié au moins 6 mois Cotrimoxazole Nitrofurantoïne ne Ni QUINOLONE NI CÉPHALOSPORINE C +++ (antibiothérapie post coitale) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 23
24 Les règles r hygiéno no-diététiquestiques Non validées Mais traditionnelles! Boissons abondantes Mictions fréquentes Miction après s les rapports (Une étude cas- témoins +) Pas de vêtements serrés Hygiène périnp rinéale «régulière sans excès»! AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 24
25 La récidive : la canneberge cranberry = La canneberge à gros fruits (cranberry Vaccinium macrocarpon) en jus ou comprimés! : une efficacité modeste mais indiscutable (Prescrire mai 2006) Conditions : au moins 36 mg de principe actif par jour (PAC) Interactions warfarine AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 25
26 Mme B a maintenant 70 ans.. Et présente encore une cystite aigue Quelle prise en charge? AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 26
27 Est-ce une cystite compliquée? Fonction de l age l physiologique donc notion subjective : l appréciation clinique du médecinm AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 27
28 Cystite compliquée ECBU Bilan étiologique (?) Traitement probabiliste long avant le résultat de l ECBUl : Cefixime 5 jours Nitrofurantoïne ne 7 jours FQ 5 jours AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 28
29 Cystite compliquée : durée e tt après antibiogramme Amox.. 5 jours Cefixime * 5 jours Cotrimoxazole 5 jours Nitrofurantoïne ne 7 jours FQ 5 jours Pas de Quinolone de 1ère générationg ration, Pas de FQ si résistance r quinolone 1ère générationg * si antibiogramme spécifique cifique, risque colite pseudo membraneuse AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 29
30 La nitrofurantoïne ne Un antibiotique à re découvrir Des effets indésirables bénins b : nausées De rares effets indésirables graves Pneumopathie d hypersensiblitd hypersensiblité rare et réversible Complications neurologiques et hépatiquesh Risque surtout pour les traitements de longue durée (afssaps dec 06) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 30
31 La bactériurie asymptomatique Pas d ABd (y y compris si sonde) Sauf grossesse (cf plus loin ) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 31
32 A retenir Le diagnostique clinique +/- BU Pas d ECBU d dans la cystite simple Les traitements monodose Cystite simple ou récidivante r : fosfomycine Cystite compliquée : nitrofurantoïne ne (respect de la bactériurie asymptomatique) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 32
33 Madame C, C 35 ans présente brutalement une fièvre élevée avec endolorissement lombaire G.. G EC? Diagnostic? Traitement? Critères res d hospitalisationd hospitalisation? AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 33
34 PNA CC SPILF 1990 RPC ANDEM nov 1995 (femme 15 à 65 ans) Antibiolor 2007 et AFSSAPS 2008 AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout
35 Un diagnostic clinique Lombalgie (le + svt) unilatérale Fièvre > 38 (parfois isolée +++) Signes urinaires inconstants (60% 60%) Signes digestifs fréquents (diagnostic différentiel GEA) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 35
36 Le Bilan biologique BU : conforte le diagnostic ECBU (créat : JB!) Hémoc si forme «sévère» mais ce n est n synonyme Ni de forme compliquée Ni de mauvais pronostic (donc inutile? JB) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 36
37 Le Bilan initial : l'ecbu++ Le moment du recueil (antibiolor) Idéal : le matin À défaut : > 3 heures après s la dernière re miction En dhr des règles (ou tampon) Avant antibiothérapie La technique de recueil Lavage des mains Toilette soigneuse (savon) Rinçage Recueil 2ème jet (éliminer 20ml ml) Au labo dans les 2 heures ou conservation < 12 heures à 4 AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 37
38 L'interprétation tation : pas si facile! (antibiolor) Leuco et germes > 10 4 Interprétation tation selon Le nb de germes (UFC/ml) Le niveau de pathogénicit nicité Le nb d'espèces isolées Et le contexte (inf nosocomiale?) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 38
39 Et l imagerie l? (SFR) Eliminer un obstacle++ (ne fait pas le diagnostic) Echo (reins + vessie) ) : 24 heures A OUBLIER : l abdomen SP (irradiation sans bénéfice b supplémentaire mentaire/ écho) L UIV Pas de TDM en 1 ère intention AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 39
40 PNA simple..mais récidivanter Reflux?? (rare chez l adulte l ) : cystographie (sur avis spécialis cialisé) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 40
41 Critères res d'hospitalisation d? Signes de gravité : Instabilité tensionnelle Choc Hypothermie Défense abdominale ou lombaire (hémoc + n est pas un signe de gravité) Obstacle sur les voies urinaires (grossesse : mais ce n est n pas une PNA simple) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 41
42 Forme hyperalgique Doute PNA simple : critères res d d hospitalisation suite suite diagnostique sur une pyélon lonéphrite compliquée Le contexte social : bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; conditions socio-économiques conomiques médiocresm ; doute sur l observance l du traitement. Vomissements rendant le traitement par voie orale impossible (mais ceftriaxone..) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 42
43 Rappel FQ : AMM # reco Levofloxacine : AMM mais chère et sans intérêt (ASMR V) V non recommandée Nor, lomé et péfloxacine : AMM mais non reommandée Peflo : toxicité tendineuse > autes FQ Nor et Lomé : «moindre actvité» (sur critères res pharmacocinétiques tiques) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 43
44 FQ et résistancesr «Une prescription antérieure de moins de 6 mois, quelle que soit l indication l initiale, expose au risque de sélection s de souches moins sensibles» AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 44
45 Les C3G C Ceftriaxone 1 g/j(im,iv IV ou SC) en une injection Cefotaxime (Claforan ) 1 g 3 fois par j (IM,IV) pas mieux Cefixime per os : NON AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 45
46 PNA : suite PNA simple mais d éd évolution défavorable : ECBU de contrôle Uro scanner AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 46
47 PNA : traitement Initiale probabiliste : monothérapie au choix : C3G G IM ou FQ Relais après s antibiogramme Amox +/- ac clav Cefixime Cotrimoxazole FQ AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 47
48 PNA : traitement durée e totale FQ : 7 jours Autres molécules : 10 à 14 jours Pas d ECBUd de contrôle AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 48
49 Madame D Même symptomatologie mais, au choix : 75 ans ou Diabète ou Insuffisance rénale r modérée e ou Monsieur D!!!.. AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 49
50 = PNA compliquée Age physiologique : même remarque que pour la cystite AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 50
51 PNA compliquée En pratique : L homme La femme enceinte Les personnes à risque Age Immunodeprerssion Uropathies Défaillances visérales Diabète te.. Clinique (PA++) Polymorphe et atypique Douleurs abdo Apyrexie possible (30% 30%) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 51
52 PNA compliquée Prise en charge en ambulatoire possible (suivi rapproché) Bio : ECBU et contrôle ++72 heures et 3 à 4 semaines après s la fin du traitement Hémoculture (indicateur de gravité) Créat NF «marqueurs inflammatoires» AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 52
53 PNA compliquée : prise en charge Uro scanner en urgence et tt urologique si nécessaire (drainage..) Même molécules que PNA simple mais durée à moduler selon la gravité : 14 à 21 jours ECBU de contrôle systématique à 72 heures et 4 à 6 semaines après s la fin du tt AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 53
54 PNA compliquée : bithérapie? Rares indications (à l hôpital......had) Aminoside 3 jours si obstacle.avant avant drainage AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 54
55 Le recours au spécialiste Une anomalie urologique Une récidiver Un terrain à risque AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 55
56 Et la PNA de l homme l? = PNA compliquée.ou PROSTATITE! AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 56
57 A retenir absolument ECBU : prélèvement et interprétation tation soigneux Les quinolones L'imagerie rapide.. mais ni d abdomen d SP ni UIV PNA simple : echo PNA compliquée : uroscann L'ECBU de contrôle si PNA compliquée AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 57
58 Mr P., P 40 ans.. Consulte pour fièvre à 39, frissons, courbatures et pesanteur pelvienne Diagnostic? Sur quels arguments? Examens complémentaires mentaires? Traitement? AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 58
59 Prostatite aigue : la misère jusqu en en.2008 Pas de reco sur les prostatites «communautaires» sauf SPILF 1990! Une CC sur les infections urinaires nosocomiales (SPILF + AFU 2002) Antibiolor CD 2005 Prescrire : 1990 et 1991! (CC( CC) Et la reco AFSSAPS juin 2008 AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout
60 Epidémiologie 5 à 9 % des hommes 40 à 60 ans > 60 ans : HBP le plus souvent Cancer plus rarement AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 60
61 Clinique Définition : < 3 mois! Fièvre élevée ++frissons frissons++ Douleurs pelviennes indépendantes de la miction «Cystite» TR : Prostate douloureuse et tendue (TR normal possible!) Massage prostatique?? : NON (douloureux et dangereux) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 61
62 L adage du jour : Une infection urinaire chez l'homme est à prendre en charge comme une prostatite AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 62
63 Une infection potentiellement grave Pire quand post biopsie Bactéri riémie Choc Rétention d urinesd AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 63
64 Biologie? PAS DE PSA en aigu++++ Ni sensible (6O %) Ni spécifique ECBU (+ >85% 85%) Hémoculture? Bactéri riémie fréquente (id PNA) «souvent justifiée» mais ne modifie pas la prise en charge AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 64
65 But Imagerie? recherche d abcd abcès s et de calcifications (en 2 ème intention) Complication rétentionnelle r (dilatation voies urinaires, rétention) Echo SUS PUBIENNE (trans-rectale rectale trop douloureuse) Evolution défavorable d à 72 heures : IRM (le must) alternative : écho trans-rectale rectale / scanner AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 65
66 Hospitalisation? Souvent justifiée???? Formes modérées traitées en ambulatoire AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 66
67 Traitement probabiliste Inflammation => bonne diffusion tissulaire des mcts C3G G injectable (C3G G orales faible diffusion ) FQ : excellente diffusion mais la règle r des 6 mois++ Oflo et ciproflo Pas de norflo (biodiponibilité insuffisante) Levoflo : AMM mais ASMR V et prescrire! AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 67
68 Alternatives Aminosides : en bithérapie dans les formes graves (donc hospitalisées es) En relais après s antibiogramme : Trimethoprime-sulfam sulfamétoxazole FQ..Et rien d autres d (mauvaise diffusion amox ) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 68
69 Durée?? Non consensuelle Pas d éd étude permettant de définir d une durée e optimale Trop court : rechute et chronicité Trop long : résistances Proposition de l afssapsl : Forme modérée : 2 semaines Autres situations : 21 jours, voire plus AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 69
70 Autres traitements? Rétention => drainage Pas d AINSd AINS AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 70
71 SUIVI ECBU à distance PSA > 6 mois AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 71
72 Prostatite aiguë : à retenir absolument Infection urinaire chez l homme l = prostatite TT minimum 2 semaines Domaine de prédilection des FQ Pas de PSA en aigu AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 72
73 La prostatite chronique : le désertd Prescrire avril 2004 : essai levofloxacine / ciprofloxacine 4 semaines ~ 25% échecs bactériologiques riologiques++ AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 73
74 et la femme enceinte Infection urinaire fréquente et potentiellement grave 3 tableaux : Bactériurie asymptomatique Cystite aigue PNA AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 74
75 Epidémiologie bactérienne Id femme non enceinte Le strepto B? Souvent une contamination À traiter au moment de l accouchementl AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 75
76 La bactériurie asymptomatique de 2 à 10% la femme enceinte Persiste en l absence l de tt Pic d incidence d entre la 9 ème et la à 40 % des BA => PNA 17 ème SA Le tt de la BA évite 75% des PNA.MAIS le bénéfice b sur la prévention de la prématurit maturité reste controversé AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 76
77 Dépistage de la BA BU : mauvaise sensibilité chez la femme enceinte?? (HAS avril 2005) =>ECBU 1 ou 2 Prélévements? Anaes 1996 : pas de dépistage d systématique HAS 2005 : dépistage en début d de grossesse HAS 2007 et AFSSAPS 2008 : dépistage mensuel à partir du 4 ème mois (BU +/-ECBU ECBU) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 77
78 Dépistage chez les femmes à risque Qui? Uropathies Diabète Antécédents de cystite récidivanter Comment? ECBU mensuel (rythme optimal non déterminé) AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 78
79 Traitement de la BA [1] Efficacité du traitement Sur l él éradication de la bactériurie Sur le risque de PNA Sur le risque de prématurit maturité?? Pas de tt probabiliste : attendre l antibiogrammel Seuil : ECBU > 10 5 UFC+++ AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 79
80 Traitement de la BA [2] Molécules utilisables Amox +/- ac clavulanique Cefixime Nitrofurantoïne ne Cotrimoxazole sauf au 1 er trimestre Durée e du tt, controversée Ni tt prolongé ni tt dose unique 5 jours sauf nitrofurandoïne ne : 7 jours AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 80
81 ECBU Cystite aigue gravidique TT probabiliste si signes importants Cefixime (mais risque colite PM ) Nitrofurantoïne ne Attente résultats r si signes modérés Les mêmes + Amox +/- AC Cotrimoxazole > 1 er trimestre Quinolones?? Cf. lecrat.org Durée? 5 jours sauf nitrofurantoïne ne 7 jours AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 81
82 PNA gravidique 1 à 2 % des grossesses + svt à D : diagnostic différentiel difficile Risque maternel et fœtalf tal++ HOSPITALISATION initiale. AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 82
83 Grossesse : à retenir absolument Bactériurie asymptomatique : Dépistage mensuel > 4 ème mois Seuil d intervention d : 10 5 UFC Cystite : tt 5 à 7 jours (nitrofurantoïne..) PNA => hospitalisation AMMPPU CAR Infections urinaires 28 mai 08. J.Birgé actualisé aout 08 83
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