A Identification de l acheteur

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1 MISE A JOUR OCTOBRE 2008 MARCHéS PUBLICS/ACCORDS-CADRES D é c l r t i o n d u c n d i d T En cs de cndidtures groupées, remplir une déclrtion de cndidture pr membre du groupement. Tous les documents constitunt ou ccompgnnt le dossier de cndidture sont rédigés en frnçis. A Identifiction de l cheteur Reprendre le contenu de l mention reltive à l identité de l personne morle de droit public qui psse le mrché figurnt dns l vis d ppel

2 public à l concurrence, indiquer : dresse, téléphone, télécopieur, courriel, le cs échént, le service en chrge de l exécution du mrché B Objet du mrché/de l ccord cdre Reprendre le contenu de l mention reltive à l objet du mrché ou de l ccord cdre qui figure dns l vis d ppel public à l concurrence C Identifiction du cndidt (le cs échént en tnt que membre du groupement) C1 Cs générl - Nom ou dénomintion et dresse du siège du cndidt ou du siège socil, téléphone, télécopie, courriel 6. Nom ou dénomintion de l unité ou de l étblissement qui exécuter l presttion et dresse, téléphone, télécopie, courriel - Forme juridique du cndidt (entreprise individuelle, SA, SARL, ssocition, personne publique,..etc...) : 6. Personne(s) ynt le pouvoir d engger l société : C2 Cs prticuliers Le cndidt, dns une des situtions ci-dessous énumérées, coche l cse le concernnt. Dns le cs où, le cndidt non étbli en Frnce est un orgnisme européen à sttut équivlent, il produit tous les éléments de preuve reltif à son sttut et notmment les références de droit qui le régissent. Il donne une trduction des textes de référence. Références : 1. Société coopértive ouvrière de production (SCOP) Indiquer ci-contre les références du Journl officiel de publiction de l liste où figure l SCOP cndidte, ou produire l ttesttion du ministre du trvil 2. Artisn Produire l ttesttion de l chmbre des métiers reconnissnt l qulité d rtisn du cndidt ou l liste étblie pr le ministère chrgé de l rtisnt où figure le cndidt 3. S o c i é t é c o o p é r t i v e d rtisns Indiquer ci-contre les références du Journl officiel de publiction de l liste où figure le cndidt 4. Société coopértive d rtistes Indiquer ci-contre les références du Journl officiel de publiction de l liste où figure le cndidt

3 5. Groupement de producteurs gricoles Indiquer ci-contre les références du Journl officiel de publiction de l rrêté du ministère chrgé de l griculture reconnissnt l qulité de groupement de producteurs ou produire l liste des groupements reconnus vec leurs sttuts et le texte des règles pplicbles, régulièrement édictée pr eux, et où figure le cndidt 6. Entreprise dptée (L et suivnts du code du trvil) Indiquer ci-contre les références du recueil des ctes dministrtifs de publiction de l rrêté préfectorl portnt grément de l étblissement 7. Etblissement et service d ide pr le trvil (rticle L et s. du code de l ction socile et des fmilles) Indiquer ci-contre les références du recueil des ctes dministrtifs de publiction de l rrêté préfectorl portnt utoristion de crétion

4 Les rubriques D-1, E, F, H, et J sont à remplir en fonction des indictions données pr l cheteur public dns l vis d ppel public à l concurrence. D - Renseignements reltifs à l sitution finncière du cndidt. D-1-1 Chiffre d ffires hors txes des trois dernières nnées ou des trois derniers exercices clos Exercice du... u... CA globl Exercice du... u... Exercice du... u... CA reltif ux presttions objet de l procédure CA globl CA reltif ux presttions objet de l procédure CA globl CA reltif ux presttions objet de l procédure Vente de mrchndises : Production vendue : % % % % % % -----Biens -----Services % % % Totl : % % % D-1-2 Bilns ou extrits de bilns concernnt les trois dernières nnées (Pour les opérteurs économiques pour lesquels l étblissement d un biln est obligtoire en vertu de l loi) (A joindre si demndé pr l cheteur dns l vis d ppel public à l concurrence) D-1-3 : Déclrtion ppropriée de bnques (A joindre si demndé pr l cheteur dns l vis d ppel public à l concurrence) D-1-4 : Preuve d une ssurnce pour risques professionnels (A joindre si demndé pr l cheteur dns l vis d ppel public à l concurrence) D-2 Le cndidt fit-il l objet d une procédure de redressement judiciire ou d une procédure étrngère équivlente? non oui (Dns l ffirmtive, produire l copie du jugement correspondnt - ccompgné d une trduction certifiée si le cndidt n est ps étbli en Frnce) E - Renseignements reltifs à l ntionlité du cndidt. Si le mrché est pssé pour les besoins de l défense, préciser l ntionlité du cndidt. Le cs échént, pporter des précisions sur l hbilittion prélble du cndidt, ou s demnde d hbilittion prélble en ppliction du décret n du 17 juillet 1998 reltif à l protection des secrets de l défense ntionle:

5 F - Renseignements reltifs ux moyens et références du cndidt F-1 : Renseignements reltifs ux moyens : Description des effectifs du cndidt, de l importnce du personnel d encdrement pour chcune des trois dernières nnées Indiction des titres d études et/ou de l expérience professionnelle du cndidt et/ou des cdres de l entreprise, notmment des responsbles de presttions de service ou de conduite de trvux de même nture que celle du mrché Déclrtion indiqunt l outillge, le mtériel et l équipement technique dont le cndidt dispose pour l rélistion de mrchés de même nture En mtière de fournitures et services, description de l équipement technique et des moyens employés pr le cndidt pour s ssurer de l qulité et des moyens d études et de recherche de son entreprise. F-2 : Références : Présenttion d une liste des principles fournitures ou des principux services fournis u cours des trois dernières nnées indiqunt le montnt, l dte et le destintire public ou privé (pour les services, fournir des ttesttions du destintire ou, à défut, le cndidt fournit une déclrtion) ou présenttion d une liste des trvux exécutés u cours des cinq dernières nnées. Le cndidt fournit des ttesttions de bonne exécution pour les trvux les plus importnts, indiqunt le montnt, le lieu et l époque d exécution des trvux et précisnt s ils ont été effectués dns les règles de l rt et menés régulièrement à bonne fin. En cs de cndidt étrnger, document prouvnt que le cndidt dispose d une utoristion spécifique ou est membre d une orgnistion spécifique pour pouvoir fournir dns son pys d origine le service concerné. Echntillons, descriptions et/ou photogrphies des fournitures G Cpcité professionnelle (rticle 45-I du code des mrchés publics) Documents produits pr le cndidt : Certificts d identité professionnelle (si oui, les produire ) ; Références de trvux (si oui, les produire) ; Autres références (si oui, les produire). H - Attesttion et certifiction de l cpcité professionnelle (rticle 45-II du code des mrchés

6 publics) Documents produits pr le cndidt : Certificts de qulité (si oui, indiquer les références et les coordonnées de l orgnisme certificteur) ; Autres certificts de cpcité ou de qulifiction professionnelles étblis pr des orgnismes indépendnts (si oui, les décrire, indiquer où et comment ils peuvent être consultés) Certificts fondés sur le système européen de mngement environnementl et d udit (EMAS) ou sur des normes européennes de ou interntionles de gestion environnementle pour les mrchés de trvux ou de services impliqunt l mise en œuvre de mesures de gestion environnementle. I - Si le cndidt s ppuie sur d utres opérteurs économiques, dont des sous tritnts, pour présenter s cndidture, justifictif, le cs échént, des cpcités de ces opérteurs Le cndidt produit un enggement écrit de chcun de ces opérteurs justifint qu il dispose de leurs cpcités pour l exécution du mrché. Le cndidt fournit pour chcun des opérteurs, les mêmes documents et informtions qui lui sont demndés dns le présent formulire justifint de leurs cpcités professionnelles, techniques et finncières. J - Obligtion d emploi Renseignements sur le respect de l obligtion d emploi mentionnée à l rticle L du code du trvil K - Déclrtions/ Attesttions sur l honneur Le cndidt déclre sur l honneur, en ppliction des rticles 43 et 44 du CMP et des rticles 8 et 38 de l ordonnnce n du 6 juin 2005 modifiée reltive ux mrchés pssés pr certines personnes publiques ou privées non soumises u code des mrchés publics : ) ne ps voir fit l objet, depuis moins de cinq ns, d'une condmntion définitive pour l'une des infrctions prévues pr les rticles suivnts du code pénl : les rticles , , à 313-3, à 314-3, à 324-6, , le deuxième liné de l'rticle 421-5, l rticle 433-1, le deuxième liné de l'rticle 434-9, les rticles 435-2, à 441-7, les premier et deuxième linés de l'rticle 441-8, l'rticle et l'rticle 450-1, ou ne ps voir fit l objet d une condmntion pour une infrction de même nture dns un utre Ett de l Union Européenne ; b) ne ps voir fit l objet, depuis moins de cinq ns d une condmntion définitive pour l infrction prévue pr l'rticle 1741 du code générl des impôts ou une infrction de même nture dns un utre Ett de l Union Européenne ; c) ne ps voir fit l objet, depuis moins de cinq ns, d une condmntion inscrite u bulletin n 2 du csier judiciire pour les infrctions mentionnées ux rticles L8221-1, L8231-1, L et L du code du trvil ou des infrctions de même nture dns un utre Ett de l Union Européenne ; d) ne ps être en étt de liquidtion judiciire ou ne ps fire l objet d une procédure équivlente régie pr un droit étrnger ; e) ne ps être déclré en étt de fillite personnelle ou ne ps fire l objet d'une procédure équivlente régie pr un droit étrnger ;

7 f) ne ps être dmis u redressement judiciire ou à une procédure équivlente régie pr un droit étrnger, sns justifier d une hbilittion à poursuivre son ctivité pendnt l durée prévisible d'exécution du mrché ; g) voir, u 31 décembre de l'nnée précédnt celle u cours de lquelle lieu le lncement de l consulttion, souscrit les déclrtions lui incombnt en mtière fiscle et socile et cquitté les impôts et cotistions exigibles à cette dte, ou s être cquitté spontnément de ces impôts et cotistions vnt l dte du lncement de l présente consulttion ou voir constitué spontnément vnt cette dte des grnties jugées suffisntes pr le comptble ou l orgnisme chrgé du recouvrement ; h) être en règle, u cours de l'nnée précédnt celle u cours de lquelle lieu le lncement de l consulttion, u regrd des rticles L5212-1, L5212-2, L et L du code du trvil concernnt l emploi des trvilleurs hndicpés. NB - Les pièces ccompgnnt le dossier de cndidture rédigées en lngue étrngère seront cceptées si elles sont ccompgnées d'une trduction en lngue frnçise. L - Signture d une personne ynt pouvoir d engger l personne morle cndidte - Nom et qulité du signtire A, le Signture Dte de l dernière mise à jour : 14/11/2008