Dysfonction thyroidienne et grossesse. Dr H. Long, endocrinologue Cité de la Santé de Laval

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1 Dysfonction thyroidienne et grossesse Dr H. Long, endocrinologue Cité de la Santé de Laval

2 Atteintes thyroidiennes et grossesse : Plan 1. Physiologie normale -Axe hypothalamo-hypophysaire - Évolution de la fonction thyroidienne en grossesse - Transfert placentaire 2. Hypothyroidie: - Franche vs sub-clinique - Risques maternels et fœtal - Dépistage et traitement 3. Hyperthyroidie : - Risques maternels et fœtal - Traitement

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4 Maladies thyroidiennes Après le diabète, problème endocrinien le plus fréquent chez les en âge de procréer 2% des prennent du synthroid prégrossesse 2 à 3% ont une TSH élevée en début T1 0,2% ont hyperthyroidie franche

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6 Axe hypothalamo-hypophysaire Hypothyroidie : TSH Hyperthyroidie : TSH

7 Adaptation thyroidienne physiologique chez la enceinte 1. flot rénal et TFG : clearance iode volume thyroide et goitre si région iodoprive 2. hcg entre 8 et 14 semaines 2e estrogène: effet stimulant thyroide d où TSH 3. TBG double (thyroxin binding globulin) au 1er trimestre (max 20 semaines) et volume plasma: T3 et T4 totales T4 libre normale basse besoin de production de T4

8 Thyroide foetale Thyroide fœtale commence à synthétiser T4 à partir de 12 semaines de grossesse 1er trimestre : le fœtus est dépendant de sa mère pour la T4 et correspond avec organogénèse cérébrale 2e trimestre : multiplication neurones du cortex cérébral +++ 3e trimestre : myélinisation neuronale donc période moins critique À terme, T4 fœtale 75% de celle de la mère (25 à 50% si hypothyroidie congénitale)

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10 Hypothyroidie 2e goitre endémique iodoprive (Crétinisme) Hypothyroidie maternelle et fœtale sévère Retard mental permanent Surdité, mutisme Trouble de la marche, ataxie Myxoedème

11 Hypothyroidie congénitale (1/4000) Agénésie ou ectopie thyroidienne Fœtus hypo mais mère normale Dépistage universel depuis 1972 Ictère, macroglossie, hernie ombilicale Développement intellectuel normal si traitement dès la naissance

12 Évolution normale de la TSH en grossesse

13 MÈRE FOETUS IODE IODE Synthroid (T4 exogène) T4 maternelle Médicaments antithyroidiens Anticorps IgG T4 T4

14 Hypothyroidie : Epidémiologie avec l âge Périodes-clés : -Adolescence -40 à 60 ans -Post-partum Facteurs de risque : - Hx familiale + -Autre pathologie auto-immune -DB type 1

15 Indications de dosage de TSH au 1er trimestre de grossesse Dépistage universel en général non encore recommandé Patiente sous synthroid ATCD avortements T1 répétés Goitre Histoire familiale de dysthyroidie Présence d autre patho auto-immune Diabète type 1 Symptômes suggestifs (fréquents )

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17 Hypothyroidie : Causes Auto-immune : Thyroidite d Hashimoto 80 % Post Iode 131 Post-thyroidectomie Post-Radiotx (Hodgkin) Rx : Amiodarone, Lithium Thyroidite en phase hypothyroidie

18 Hypothyroidie : Causes rares Congénitale (crétinisme) Trouble de l hormonogénèse Maladies infiltratives Carence en iode (pas au Canada!) Atteinte hypothalamo-hypophysaire

19 Hypothyroidie : bilan complémentaire TSH = suffisant dans majorité des cas T4 ± T3 si TSH anormale Anticorps anti-tpo (microsomiaux) -+ chez > 80 % thyroidite Hashimoto - non essentiel au diagnostic Echo Inutile

20 Risques de l hypothyroidie maternelle franche (TSH > 10 et T4 abaissée) MÈRE : fatigue HTA et PE Anémie Décollement placentaire Hémorragie postpartum FŒTUS : Avortements 1er trimestre RCIU Prématurité si HTA Décès in utero Retard développement intellectuel

21 Hypothyroidie maternelle franche Rare car fertilité avec une TSH très élevée Le plus souvent dû à patiente sous synthroid dose insuffisante ou non compliante TSH > 80 et T4 ad 44% prééclampsie TSH > 20 et T4 normale double le risque HTA surtout si non traitée au 3e trimestre

22 Hypothyroidie subclinique Définition : TSH et T3 T4 normaux 7,5 % 2 % Prévalence avec l âge 60 ans 15 % 5 % Risques chez la enceinte???

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24 Hypothyroidie subclinique : Associations Symptômes 50% : non spécifiques (fatigue, gain poids, constipation, ) performance tests psychométriques dépression lipides surtout LDL Irrégularités menstruelles fertilité et avortements spontanés Rôle des anticorps antithyroidiens???

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26 Évolution de l hypothyroidie sub-clinique en- dehors de la grossesse 20 à 60 % de progression vers hypothyroidie franche à 10 ans Facteurs prédictifs de progression: -TSH > 10 -Ac anti-tpo + (donc Hashimoto) -Histoire familiale dysthyroidie -Antécédent de tx Iode131 thyroidectomie ou radiothérapie

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29 Hypothyroidie sub-clinique et développement neuropsychologique de l enfant TSH maternelle 2e trimestre mesurée sur sérum congelé de 25,216 entre 1987 et avec TSH 98epc (> 6 µu/l) Enfants de 7 à 9 ans tests neuropsychologiques vs enfants dont la mère avait TSH normale enceinte

30 Hypothyroidie maternelle "subclinique" hypo contrôle (n=62) (n=124) TSH 13,2 ± 0,3 1,4 ± 0,2 T4 libre 9,1 ± 0,1 12,5 ± 0,1 Ac anti-tpo 77 % 14 % positifs NEJM 341, 1999

31 TSH NEJM 341, 1999

32 NEJM 341, 1999 NEJM 341, 1999

33 Hypothyroidie maternelle "sub-clinique" Wisc-IQ 7 points sous les contrôles chez enfants de mère avec TSH élevée enceinte même si T4 normale QI < 1 DS X 2 vs contrôle QI < 2 DS X 4 QI < 1 DS potentiellement évité chez 4600 enfants/an aux USA avec tx adéquat de la mère NEJM 341, 1999

34 Autres associations décrites avec T4 libre diminuée à 12 semaines risque de siège X 4,7 (?) Pré-éclampsie :TSH ± T4 diminuée chez 30 % des patientes selon sévérité (correction spontanée) avec anticorps antithyroidiens + ont 2 à 4 fois plus d avortements spontanés 1er trimestre (même si TSH normale enceinte) inchangé si traitement au synthroid

35 Hypothyroidie de novo chez la enceinte : recommandations 1. Hypothyroidie sub-clinique : (TSH entre 5 et 10) Synthroid 1,0 à 1,5 µg/kg/jour 2. Hypothyroidie franche : (Tsh > 10 avec T4 libre normale ou ) Synthroid 1,7 µg/kg/jour d emblée TSH 4 semaines après et q 2-3 mois

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37 Hypothyroidie de novo chez la enceinte : recommandations 3. Post-partum : tenter de cesser synthroid si la TSH initiale était entre 5 à 10 (subclinique) thyroidite surajoutée fréquente si anticorps + avec phase hyper transitoire et hypothyroidie souvent permanente ensuite continuer synthroid à long terme si TSH enceinte > 10 re hypothyroidie permenente probable

38 Facteurs pouvant modifier la dose de synthroid Adhérence au traitement Progression de l hypothyroidie Variation du poids Grossesse (re TBG et estrogène) Prise autres médicaments

39 Médicaments pouvant interférer avec synthroid absorbtion : -Questran -Fer, materna -calcium, OH aluminium -sulcrate métabolisme : -dilantin, tegretol, -rifampin maladie : Amiodarone, lithium besoins : oestrogènes ou CO

40 Ajustement du synthroid en grossesse chez 19 hypothyroidiennes TSH T4 libre Dose synthroid Estradiol hcg

41 sous synthroid et grossesse : recommandations Planifier conception avec TSH normale 85 % ont besoin dose synthroid : -souvent dès le 1er trimestre (5 semaines) -très tôt et plus marquée si reproduction assistée -plus marquée si hypothyroidie plus sévère pré- traitement (post Iode 131 ou chirurgie) - de 10 à 50% dose nécéssaire et viser TSH < 3 -espacer de 2 heures du materna ou calcium TSH à chaque trimestre (au moins) Post-partum : retourner à dose pré-grossesse immédiatement et TSH contrôle 6 à 8 semaines

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43 Conclusions : hypothyroidie maternelle Toute hypothyroidie, même légère et asymptomatique, devrait être traitée enceinte à cause des risques potentiels pour le bébé Viser une TSH mid-normale pour la grossesse soit < 3, en attendant d autres données probantes

44 Fondation canadienne de la thyroide (

45 Hyperthyroïdie : définitions FRANCHE SUBCLINIQUE TSH < 0,01 (supprimée) T3 T4 TSH diminuée ou supprimée T3 et T4 normaux Avec ou sans symptômes

46 Hyperthyroïdie franche : étiologies chez la enceinte 1. Maladie de GRAVES (autoimmune) dans 85 % des cas 2. Goitre multinodulaire toxique 3. Thyroïdites : -silencieuse -sub-aigüe 4. Nodule toxique 5. Môle hydatiforme ( re hcg) CARTOGRAPHIE CONTRE- INDIQUÉE

47 Hyperthyroïdie : clinique SYMPTÔMES Nervosisme Intolérance à la chaleur Asthénie Palpitations Perte de poids Dyspnée Diarrhée Faiblesse musculaire SIGNES Tachycardie Mains chaudes et moites Goître Tremblement doigts Signes oculaires HTA systolique Fibrillation auriculaire

48 Hyperthyroïdie : Examen

49 Hyperthyroidie subclinique chez la enceinte 10 à 15 % des ont une TSH au 1er trimestre 2e à hcg qui a un effet stimulant sur la thyroide souvent T4 libre normale et aucun symptôme ou signe d hyperthyroidie (**Attention :T3 totale X2 enceinte donc ne pas en tenir compte!) résolution complète après 20 semaines sans traitement nécéssaire

50 Hyperthyroidie gestationelle transitoire La cause la plus fréquente d hyperthyroidie enceinte Souvent TSH <0,01 avec T4 normale ou Associée à l hyperhémèse gravidarum et proportionnel à sa sévérité Attribuable à taux sérique hcg Résolution spontanée après 20 semaines avec taux hcg Pas d évidence que les anti-thyroidiens sont utiles

51 Risques de l hyperthyroidie maternelle franche(t4 ) MAMAN Avortement sponténé HTA gravidique + PE Travail pré-terme Décollement placentaire Insuffisance, FA Tempête thyroidienne FŒTUS RCIU Mort-né Prématurité Hyperthyroidie fœtale Hyperthyroidie néonatale

52 Hyperthyroidie maternelle : traitement 1. Viser T4 libre limite supérieure de la normale 2. Ne pas tenter de normaliser la TSH 3. TSH et T4 libre q 4-6 semaines 4. Surveiller gain poids, symptômes et TA maternels et croissance fœtale 5. Echo et NST réguliers pour bien-être fœtal et surveiller tachycardie fœtale (> 160)

53 Hyperthyroidie : traitement Antithyroidiens : PTU préféré au tapazole re transfert placentaire + faible et rares cas d aplasie cutis avec tapazole Peu/pas de risque hypothyroidie et goitre fœtal si dose PTU < 250 mg/ jour Maladie de Graves s améliore souvent spontanément T2 et T3 donc dose réduite Pas de retard développemental des enfants exposés au PTU in utéro

54 Hyperthyroidie maternelle: traitement Beta-bloquants : traversent le placenta donc dose la + faible si tachycardie et symptômes +++ chez la mère Risques RCIU, hypoglycémie et bradycardie néonatale donc utiliser à court terme Ex : Inderal 20 mg TID à QID

55 Hyperthyroidie maternelle Accouchement : -Induction selon évolution mère et bébé - Inderal per-travail si tachycardie et/ou HTA Post-partum : - "Flare-up" fréquent si maladie de Graves re immunité

56 Hyperthyroidie néonatale Survient chez 1 % des bébés de mère avec maladie de Graves 2e transfert placentaire anticorps TSI ( Thyrotropin Stimulating Immunoglobulin) Peut survenir même si mère guérie de son hyperthyroidie Suspecter si tachycardie ou goitre fœtal, ou taux anticorps TSI > 2 X normale Mortalité ad 50 % si sévère mais résorbtion spontanée en qq semaines

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58 Thyroïdite post-partum Auto-immune donc surtout si anticorps + 5 à 7% (25% DB type 1) 1 à 12 mois post -partum ou avortement Récidives élevées autre bébé Phase hyperthyroidie dure 3 mois Phase hypothyroidienne 50% (durée ad 6 mois) traiter avec synthroid si symptômes 10 à 25% hypothyroidie permanente

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60 Merci! Questions?

61 Références utiles 1. Subclinical Thyroid Disease, Review and Guidelines, JAMA, jan 2004,vol 291, no2. 2. Maladies de la thyroide et grossesse, Le Médecin du Québec, octobre Timing and Magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy, NEJM 351, vol 3, juillet Subclinical hypothyroidism during pregnancy : position statement of the American Assoc of clinical Endocrinologists, Endocrine Practice, vol 5, dec Thyroid disorders in pregnancy, Curr Opin Obstet Gynecol 17 : 123, 2005.

62 Références utiles www. thyroid. com : Fondation Canadienne de la Thyroïde www. thyroid. org : Association Américaine de la Thyroïde.