! Tt médical ou chirurgical. ! Mais compréhension indispensable de la. ! Pas Tt des symptômes (PASH)

Transcription

1 L EPAULE Coiffe Prothèses Instabilité La Coiffe des Rotateurs et autres Dr François DEPREY Dr Bruno FAIVRE comprend - Supra Spinatus (sus épineux) - Infra Spinatus (sous épineux) - Sub Scapularis (sous scapulaire) + Teres Minor (petit rond) Longue Portion du Biceps Pathologie de la coiffe! Tt médical ou chirurgical! Mais compréhension indispensable de la physiologie et de la genèse des lésions! Pas Tt des symptômes (PASH)! Classification anatomique / lésions! Rupture communicante! Rupture partielle! Superficielle! Profonde! Intra tendineuse! Tendinopathie calcifiante! Tendinopathie non rompue! Pathologie du long biceps 1'

2 Epaule : Articulation à part Coaptation dynamique! Aucune tenue spontanée! Pas d attache stable sur le squelette Modification de la cinématique selon position! Pas de coaptation articulaire! ni osseuse (hanche :moyen fessier/abduction)! ni ligamentaire (genou : quadriceps/extension)! Epaule : laxité ligamentaire +++, sphère/plat Deltoide : - ascension de la tête humérale - pression tête humérale / acromion! Par la coiffe! Contraction synergique à celle du deltoïde! Le sus-ép n est pas «le starter de l abduction»! Paralysie circonflexe = abd proche de 0! Conserver le centrage gléno huméral malgré l action du deltoide Pathogénie! Insuffisance de la coiffe! Défaut de centrage Lésion Tendineuse! Conflit coiffe / acromion! Inflammation, augmentation des lésions tendineuses! Augmentation de l excentration dynamique Conflit Déficience de la coiffe Excentration 2'

3 Le Conflit Le Conflit! Charles Neer (1970) : conflit sous acromial! Nombreuses acromioplasties «pour décomprimer» chirurgie puis surtout arthroscopie! Pourtant «décompression» que de quelques mm! Les bons résultats sont ceux de la rééducation!! Souvent secondaire! PARFOIS le conflit est primitif : 5-10%! Type 3, crochu! Rupture partielle superficielle! Chirurgie efficace! De moins en moins d acromioplastie, même en cas de réparation de coiffe : peu d intérêt risque d augmentation de l excentration de la tête Pathogénie des lésions de coiffe! Rupture traumatique vraie :! RARE! Tendons résistants/os! Chute sur le coté : fracture du trochiter! Rupture de coiffe si tendons fragiles! Le VIEILLISSEMENT +++! Série d IRM sujets de 50 ans : 1 perforation/2, asymptomatique! À partir de 35/40 ans! Accéléré par :! Cause micro vasculaire! Micro traumatismes, professionnels ou sportifs! tabac! Déséquilibre fonctionnel Épaules «en avant» 3'

4 ! Rupture de coiffe : longtemps asymptomatique! Révélée souvent entre 55 et 65 ans! Après petit trauma! Port de charge, petite chute, tondeuse,! Compensation progressive déséquilibrée par un accident traumatique! Les ruptures de coiffe qui vont bien :! Pas de douleur! Fonction conservée! Petite diminution de force inaperçue! Nécessité de :! Souplesse normale! Bonne position de l épaule sur le gril costal! Bonne cinématique gléno humérale! = les 3 buts du traitement! On n est donc pas obligé d opérer tout le monde!! Bilan Epaule douloureuse! Interrogatoire (début, trauma,..)! Elévation antérieure active bilatérale :! Signes d accrochage (montée ou descente)! En cas d asymétrie : aider (de profil) ou décubitus dorsal! Si EAP déficitaire : RE1 et RI! Déficit = capsulite! STOP! Rééducation indispensable avant décision opératoire +++! Raideur = Douleur! Même de 20! La Raideur! Pas de geste agressif, ni kiné, ni chir! TT = assouplir + La Raideur! Aide par :! Physiothérapie, massages,.! Balnéo! Mais rien qui fasse mal ++! 3 séances / sem! Rééducation : Travail manuel +++! Couché ou assis pour EAP! Dans tous les secteurs! En accompagnant le patient, sans forcer! + autopassif contrôlé par le kiné! Pas de poulie..! Parfois échec malgré bonne prise en charge! Revoir le tt médical, infiltration,..! Alerte si douleurs et gonflement poignet et main (AGN)! Parfois, prise en charge plus complète nécessaire (médical, psycho,..) : centre de rééducation! Très souvent malade guéri après récupération de la souplesse! Même si rupture de coiffe ( et pas de chirurgie)! Mais souvent 3/4 mois de kiné 4'

5 L épaule est souple Pathologie de la coiffe! Palper les articulations acromio claviculaires! Douleur : arthropathie! Mise au repos de l articulation : pas de kiné! Infiltration! Testing de la coiffe! Jobe! Sous épineux! Sous scapulaire Paraclinique :! CAT :! Radio standards : face 3 rotations et Lamy Pincement sous acromial : CI à réparation (7mm)! Échographie :! Débrouillage! Surveillance des ruptures et des réparations! Opérateur dépendant ++! Arthroscanner :! Étude de la face inférieure de la coiffe! Lésions antérieures (lpb et sous scapulaire)! Diagnostic certain de la rupture communicante! Irm +++ :! Peu agressive! Etude de la face superficielle de la coiffe! Ruptures intra tendineuses! Examen difficile des lésions antérieures! Faux positifs! Arthro Irm! Traitement médical +++! Antalgiques! Infiltrations! REEDUCATION ++++ :! Mobilité passive! Maneuvres d évitement du conflit! Développement des compensations musculaires! Centrage gléno huméral! Peut éviter la chirurgie '

6 La Chirurgie Réparation sous arthroscopie! +++ Rupture communicante de la coiffe! Suture des tendons à l os sur la surface d insertion anatomique! Techniques arthroscopiques : +++! Buts :! Restaurer l anatomie! Meilleure cinématique! Meilleure force! Préservation de l avenir Réparation de coiffe : les problèmes Les suites :! 4 mois ou plus, kiné et autorééducation! Prise en charge personnelle obligatoire!! terrain +++, motivation La raideur : «capsulite post-opératoire»! Epaule raide en pré-opératoire! Douleur / technique chirurgicale! Attention à la kiné ++ Les «Reruptures» :! 20% à 2 ans, 40 % à 4 ans selon études Facteurs de rerupture :! Taille de la rupture! Age! Ancienneté des symptômes! Muscles! Problèmes techniques! Souvent pas de dégradation subjective +++! Perte de force et " fonction! Echec de la chirurgie 6'

7 Taille de la rupture / pôle supérieur de la tête :! Stade 1 : en dehors! Stade 2 : au niveau! Stade 3 : en dedans! Stade 4 : en dedans de la glène Stade 3 et 4 : ruptures larges voire irréparables Age :! 80 % de cicatrisation avant 55 ans! 50 % après 65 ans Ancienneté des symptômes :! Augmentation de la perte de substance tendineuse! Remplacement du muscle par de la graisse = Dégénérescence graisseuse! Atrophie musculaire! Perte irréversible de la fonction! 2 à 4 ans d évolution 7'

8 La Technique! Sutures plus anatomiques et plus «délicates»! Mais plus fragiles! Suites prudentes / travail actif CAT! Toujours un Tt médical : Rééducation +++ Prépare la chirurgie (souplesse) Prépare le post opératoire Peut éviter la chirurgie! Jamais d urgence! On répare idéalement :! Rupture de taille modérée (distale ou intermédiaire)! moins de 55 ans! Bon terrain ( AT)! Bons muscles On répare aussi! Un sujet de plus de 65 ans! Après échec du tt médical! Bon terrain! Rupture modérée! Bons muscles! Les sujets entre 50 et 65 ans! Selon terrain! Type de rupture En s éloignant des conditions idéales (âge, taille de la rupture, muscles)! # des reruptures! Bons résultats / douleur et activité! Mais moins de force! +++ Evaluer résultat traitement médical Les Suites! Attelle d abduction (20-30 ) 6 semaines! Mobilisation immédiate! Pendulaire! EAP en décubitus dorsal! Sortie entre J2 et J4! douleur modérée! EAP correcte (140 )! Apprentissage des exercices! Kiné à 1 mois 8'

9 Le Biceps Autres diagnostics! Pratiquement toujours sacrifié :! Ténotomie ou ténodèse (<60 ans)! Pas de conséquence fonctionnelle! Parfois crampes quelques semaines! Ruptures partielles de coiffe :! Coiffe supérieure! Lésions antérieures! Rupture du long biceps! Arthropathie acromio-claviculaire! Tendinopathie calcifiante! Tendinopathie simple Autres diagnostics Lésions antérieures : Ténosynovite du lpb Subluxation interne du lpb Désinsertion partielle du sous scapulaire Rupture partielle de la coiffe supérieure! Rupture partielle superficielle! Clin : accrochage douloureux sous acromial, conflit ++! Pclin : parfois bec acromial stade 3 IRM (lésion tendineuse, bursite)! Traitement : réparation en cas de lésion tendineuse irm! Rupture partielle profonde! Clin : peu spécifique! Pclin : irm, arthroscanner,! Traitement : médical ++ acromioplastie : 0 Chirurgie que si rupture importante (1/2 épaisseur)! désinsertion-réinsertion! A rechercher en cas d échec du traitement médical! Clin : palpation gouttière lpb, contraction résistée du biceps! Pclin : surtout arthro scanner! Traitement : médical (infiltration intra articulaire) chirurgical : réparation du sous scapulaire ténodèse ou ténotomie du biceps 9'

10 Rupture du long biceps Pas de chirurgie Echarpe Faire bilan de la coiffe supérieure Autres Diagnostics Autres Diagnostics Arthropathie acromio-claviculaire Clinique :! Douleurs à palpation! Douleurs en rotation, en adduction Pclinique :! Pincement arthrosique! Géodes claviculaire, voire lyse! Hypersignal irm Traitement medical ++ : infiltration AC Traitement chirurgical :! Résection externe de la clavicule sous arthroscopie! Suites souvent longues et difficiles, surtout en cas de résorption! Mise au repos ++ post op et rééducation très prudente Tendinopathie calcifiante! Forme chronique :! Rééducation (capsulite associée)! Ultrasons, Méso, infiltration! ++ ponction aspiration! ++ ondes de choc! Chirurgie :! Suites longues (3-4 mois)! Capsulites post opératoires! Crise aigue hyperalgique 10'

11 Autres Diagnostics Tendinopathie non rompue et non calcifiante Les Prothèses Traitement médical +++! Rééducation! Infitration sous acromiale ou intra articulaire selon l orientation diagnostique! 2 à 4 mois En cas d échec : examens paracliniques (irm)! Rupture partielle?! Lésion antérieure? Indication d Acromioplastie??! Lésion partielle superficielle du sus épineux! Bursite sous acromiale résistant au tt médical! Pas d acromioplastie sans lésion! Pas d acromioplastie sur fissuration de la face profonde Prothèse anatomique Prothèse inversée Prothèse de resurfaçage Prothèses anatomiques Prothèses anatomiques! Modulaire! Coiffe saine! Lésion isolée sus épineux possible! Pas de dégénérescence graisseuse Les meilleurs résultats :! Constant : de 39 pré-op à 65 post op (90 pondéré)! EAA : 150! 80-90% de contents! Surtout pour omarthrose et ostéonécrose! Implant glénoidien Limites :! Lésions dégénératives de coiffe! Usure osseuse de glène! PR (coiffe, usure osseuse de la glène)! Descellement glénoidien, lésions secondaires de coiffe Reprises difficiles > 65 ans 11'

12 Prothèses inversées Prothèses inversées! Principe :! Médialisation du centre de rotation! Rétablit le pivot de rotation! prothèse de coiffe Indications :! Omarthrose sur rupture de coiffe! Epaule pseudo paralytique Constant : 25 préop à 65 post op (90) EAA : 70 préop à 130 postop " Rotation interne! Arthrose post traumatique! Fracture! Reprise de prothèse! Tumeurs! PR Prothèses inversées Prothèses de resurfaçage! Descellements à long terme! Reprises difficiles! > 70 ans Alternative quand :! sujet jeune : ONTH, omarthrose, omarthrose et rupture de coiffe! Omarthrose excentrée avec usure osseuse +++ Résultats antalgiques Reprise possible 12'

13 Au total Omarthrose centrée, ONTH, PR Coiffe saine Peu d usure osseuse de la glène MERCI! Coiffe rompue omarthrose excentrée épaule pseudo paralytique Jeunes Usure osseuse '