PROCEDURE DE Mise en œuvre du projet personnalisé

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1 Pages : Page 1 sur 12 Lieu de classement du document Historique du document Date Version Nature des modifications Objectif(s) Mettre à disposition du personnel les documents nécessaires à la mise en œuvre du projet. Rédaction Vérification Approbation Nom(s) Fonction(s) Date Visa(s) RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

2 Pages : Page 2 sur 12 Document(s) de référence Loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale section 2 Droits des usagers du secteur social et médico-social et prévu par L du Code de l Action Sociale et des Familles Loi n n du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées Décret n du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article l du Code de l Action Sociale et des Familles Décret n du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation des activités et de la qualité des prestations des ESSMS. Articles l article L.311-3, L du Code de l Action Sociale et des Familles Recommandations communes aux ESMS: ANESM. Repères analytiques Lois et règlements principaux faisant référence à la notion de projet de/pour la personne (secteur SMS). Document de travail ANESM Mise en œuvre de l évaluation interne dans les établissements et services visés à l article L du code l action sociale et des familles. Avril ANESM. Les attentes de la personne et le projet. Décembre ANESM. La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre. Juillet ANESM. L évaluation interne : repères pour les services à domicile au bénéfice des publics adultes. Avril ANESM. Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection juridique. Juillet Recommandations secteur personnes âgées : ANESM. L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social. Février ANESM. Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement. Novembre ANESM. Qualité de vie en EHPAD (volet 1) : de l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre Recommandations secteur handicap : ANESM. Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement. Janvier ANESM. Qualité de vie en MAS-FAM (volet 1) : Expression, communication, participation et exercice de la citoyenneté. Juillet ANESM. Qualité de vie en MAS-FAM (volet 2) : Vie quotidienne, sociale, culture et loisirs. Décembre ANESM. L accompagnement à la santé de la personne handicapée. Décembre ANESM. Qualité de vie en MAS-FAM (volet 3) : Le parcours et les formes souples d accueil et d hébergement Décembre RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

3 Pages : Page 3 sur 12 DOMAINE D APPLICATION Personne(s) concernée(s) Fréquence d action Lieu d action : service(s) concerné(s) L ensemble des professionnels exerçant dans Quotidienne Tous les services/ Tout Recommandation(s) Ce document reste une aide à la rédaction d une procédure de mise en œuvre du projet. Il doit impérativement être adapté par à son fonctionnement. Les parties grisées sont des propositions, elles doivent être adaptées par. MODE D EVALUATION A compléter par Exemples d indicateurs possibles : Nombre de projets s réalisés ; proportion de personnes accompagnées depuis 6 mois pour lesquelles un projet a été élaboré ; Proportion de personnes accompagnées depuis 18 mois pour lesquelles le projet a été actualisé au cours de l année RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

4 Pages : Page 4 sur 12 Etapes ANESM Qui? Quoi? Comment? Coordinateur des projets s 1- PREMIERS CONTACTS Référent du projet 1-Premiers contacts et premier recueil 2-Recueillir de nouvelles informations 3- Analyse de la situation avec objectivation des éléments d analyse Et Décision : fixation d objectifs et d une programmation d activités et de prestations, moyens alloués au projet 5-Mise en œuvre, bilans intermédiaires et ajustements pour répondre aux évolutions 6- Evaluation pour procéder à une réactualisation du projet Médecin traitant/médecin coordonnateur Coordinateur des projets s Référent projet Référent projet Coordinateur des projets s Référent projet Equipe pluridisciplinaire Directeur Coordinateur des projets s Personne accompagnée Représentant légal Coordinateur des projets s Référent projet Equipe pluridisciplinaire Coordinateur des projets s Référent projet Equipe pluridisciplinaire OUI La personne accompagnée est-elle capable de participer à son projet? 1-PREMIER RECUEIL NON La personne accompagnée a- elle donné son consentement éclairé? OUI 2-RECUEILLIR DE NOUVELLES DONNEES 3. -DEFINIR DES OBJECTIFS ET DES ACTIONS EN ADEQUATION AVEC LES BESOINS ET LES ATTENTES DE LA PERSONNE La personne accompagnée estelle d accord? 5- MISE EN OEUVRE RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1 OUI Contractualiser le projet 6- ACTUALISER LE PROJET Etablir un plan de soins Contractualiser le projet NON Utiliser uniquement ET provisoirement le plan de soins NON Se présenter et expliquer l organisation des soins, du service ainsi que le déroulement de l accompagnement à la personne accompagnée et répondre aux questions. Evaluer les capacités de la personne avec nom de l échelle. Trace dans le projet si la personne est capable de participer à chaque étape ou une partie de son de son projet. Rencontrer la personne et rappeler le but du projet, les modalités de mise en œuvre et recueille son consentement éclairé ou son refus de participer à son projet (cf 2. Premier recueil) Si refus : document de contractualisation Si consentement éclairé : Tracer l ensemble des informations recueillies et donner dans le projet (cf 2) 2. Premier recueil) Réunion(s) projet(s) Réunion d équipe pluridisciplinaire Planifier un temps d observation le temps nécessaire afin de définir de nouveaux objectifs et des nouvelles actions Document de contractualisation Mettre en place les ressources Communiquer sur le projet. Observer l impact du projet Réaliser des bilans intermédiaires si nécessaire

5 Pages : Page 5 sur 12 Définitions Projet : Le projet est un document (informatisé ou papier) élaboré avec et pour la personne accompagnée. Il contient des informations sur la vie, les habitudes et le rythme de la personne accompagnée. En fonction de ses souhaits, ses besoins et des ressources de, des objectifs et des actions sont définis. Ils sont révisés au minimum une fois par an en équipe pluridisciplinaire ou à la demande de la personne accompagnée, de son représentant légal ou de l évolution de l état de santé. Plan de soins : Le plan de soins infirmier est un outil qui contribue à planifier les soins prodigués aux patients. Il inclut l'ensemble des actions à réaliser dans une situation précise, les objectifs à atteindre et les résultats attendus. Il s'agit en quelque sorte d'un guide d'action qui permet de mieux affronter les problèmes de santé auxquels les infirmiers peuvent être confrontés. Il est basé sur le recueil de données (subjectives et objectives) et est élaboré en utilisant le processus de soins infirmiers. Coordinateur des projets s : «La coordination permet de dépasser la simple juxtaposition des actions pour aboutir à un projet cohérent. Le coordonnateur de projet permet d établir un lien régulier entre les professionnels et le résident et de solliciter l ensemble des professionnels et partenaires concernés par le projet. Le rôle du coordonnateur de projet peut être donné soit le cadre (directeur, médecin coordonnateur, infirmier coordonnateur) garant de cette coordination, soit le professionnel à qui a été déléguée la fonction (soignant, psychologue, animateur, autre...» «Les organisations des professionnels prévoient souvent qu un (ou parfois deux) d entre eux soit le coordinateur du projet, signifiant par là qu il est l interlocuteur privilégié des parties prenantes, qu il veille au déroulement des différentes phases du projet et à la cohérence des interventions 1.» 1 ANESM. Qualité de vie en Ehpad (volet 1) - De l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre 2010.P52 RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

6 Pages : Page 6 sur 12 Référent projet : «Le terme de «référent» est souvent employé pour désigner les professionnels de terrain chargés du suivi et de la veille générale autour d un nombre limité de projets s 2». Réunion de projet : La réunion de projet 3 est le terme employé pour désigner les temps d échange entre les différents acteurs (la personne accompagnée, un ou des représentants de l équipe pluriprofessionnelle et éventuellement la famille et un ou des partenaires. Réunion d équipe : La réunion d équipe 4 est une réunion pluridisciplinaire réservée aux professionnels lors des transmissions par exemple Elle permet de pointer les évolutions sensibles. 1. Premiers contacts 1.11 Lors de la pré-admission : 1. Premiers contacts et premier recueil Le coordinateur des projets s prend connaissance des éléments contenus dans la demande d admission : contexte de l admission/du niveau de dépendance/type d handicap/ des capacités cognitives/des capacités d expression/ des premiers éléments de l histoire de vie. (Complétez cette liste avec les éléments que possède.) En fonction des capacités de la personne, le coordinateur des projets s choisit le moyen de communication adapté à la personne. Il programme une rencontre à domicile/au sein de ou dans dans lequel est admis la personne pour : - se présenter et expliquer l organisation des soins/du service ainsi que le déroulement de l accompagnement (rôle des différents acteurs, les modalités de mise en œuvre du projet ) (Précisez les supports utilisés : livret d accueil, contrat de séjour, règlement de fonctionnement, plaquette) - répondre aux questions. Le coordinateur des projets s rédige un compte rendu de sa visite/son entretien dans le support projet qui se trouve (Précisez le support, les chemins d accès sur informatique etc) 2 ANESM. Les attentes de la personne et le projet - Décembre ANESM. Qualité de vie en Ehpad (volet 1) - De l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre P54 4 ANESM. Qualité de vie en Ehpad (volet 1) - De l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre P54 RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

7 Pages : Page 7 sur Lors de l admission/accueil : 1) Jour -1 avant l admission/accueil : Le coordinateur de projet désigne le référent projet et l informe que la personne va être admise dans / accompagnée par le service. Le référent projet prend connaissance du contexte de l admission/du niveau de dépendance/type d handicap/ des capacités cognitives/des capacités d expression/ des premiers éléments de l histoire de vie/des moyens de communication utilisés. 2) Jour J : Faire le lien avec votre procédure d admission 3) Du Jour J à Jour +7: Le médecin traitant/médecin coordonnateur évalue les capacités de la personne avec (précisez l échelle utilisée) et juge si la personne est capable de participer à chaque étape ou une partie de son projet. Il trace l information dans le support projet. Le référent projet prend connaissance des conclusions du médecin traitant/médecin coordonnateur. Si la personne accompagnée est capable de participer, le référent projet : - rencontre la personne accompagnée pour se présenter - (re)explique son rôle, les modalités de mise en œuvre du projet - répond aux questions de la personne accompagnée - propose une date pour un entretien dans le mois qui suit l admission. 2. Premier recueil Premier cas : La personne accompagnée a conservé ses capacités cognitives/ a une altération des fonctions cognitives et est capable de participer à son projet. Dans le mois qui suit l admission, le référent projet rencontre la personne rappelle le but du projet, les modalités de mise en œuvre et recueille son consentement éclairé ou son refus de participer à son projet. 1) Si refus, le référent projet : - L informe qu elle peut changer d avis à tout moment et qu il reste à disposition. - Informe le coordinateur de projet du refus de la personne accompagnée. Le directeur et le coordinateur des projets s la rencontrent et l informent que son refus est pris en compte. Ils le précisent dans le document de contractualisation et lui soumet pour signature (sauf pour la personne accompagnée qui a une altération des fonctions cognitives). Ils l informent qu un plan de soins est réalisé. Si la personne refuse de signer, le coordinateur trace son refus dans le dossier. RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

8 Pages : Page 8 sur 12 Recommandations : Si la personne accompagnée a un représentant légal (tuteur) : - Le directeur et le coordinateur des projets s rencontrent la personne et l informe que son refus est pris en compte. Ils le précisent dans le document de contractualisation et soumet le document à son représentant légal. - Si le représentant légal (tuteur) ne signe pas le document, le coordinateur trace l information dans le dossier. Un plan de soins est réalisé. 2) Si consentement, le référent projet : - Recueille son ressenti ou avis sur son état de santé, son admission, ses attentes, ses souhaits, ses besoins, ses habitudes, son rythme de vie, son histoire de vie. - Demande de désigner un référent familial ou de «valider» celui qui se présente comme tel/a été donné le jour de l admission. - Demande si le référent familial peut participer au projet et selon quelles modalités. - Donne des informations précises sur (les ressources disponibles), et le type d accompagnement. - Demande si la personne accompagnée a renseigné un mandat de protection future et/ou désigné une personne de confiance - Tracer l ensemble des informations recueillies et donner dans le projet. Deuxième cas : La personne accompagnée n a plus ses capacités cognitives. Le référent projet recueille les attentes et analyses du représentant légal (tuteur) et l informe que le référent familial sera sollicité (sauf avis contraire) afin de compléter les observations, recueillir les informations utiles (habitude de vie, contexte d apparition des pathologies, histoire de vie) et connaître la personnalité de la personne accompagnée. Si la personne accompagnée n a pas de représentant légal, le référent projet sollicite le référent familial. RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

9 Pages : Page 9 sur Recueillir de nouvelles données Avant la réunion d équipe pluridisciplinaire, le référent projet complète le projet au cours d une ou plusieurs réunion(s) projet(s). (Précisez les modalités en vous aidant du tableau ci-dessous) Qui est concerné? Quoi recueillir? Quand? Objectif? Où? Comment? Personne accompagnée - rythme/habitudes de vie (à compléter éventuellement) - recueillir les avis, les attentes, les analyses - confirmation de la participation du référent familial lors de l évaluation Représentant légal (tuteur) attentes et analyses Référent familial observations Professionnels / intervenants observations diverses Pour un premier projet: De Mois+1 à (Mois +3) Mois+6 à compter du jour de l admission (Mois+3 pour les établissements accompagnants des personnes souffrant d autisme) Pour un deuxième/troisième etc : Avant chaque réunion d équipe pluridisciplinaire Compléter le projet Tracer dans le projet Réunion projet, grille d entretien, échanges entre professionnel, analyses des transmissions, dossier du patient, Recommandations : Si la personne accompagnée est : - Capable de participer à son projet : «faire participer la personne, sauf impossibilité totale, à cet entretien en suscitant si possible un dialogue entre la personne et ses proches. Les professionnels s assureront en s attachant à reformuler les propos tenus que la personne les a bien compris 5.» - a des troubles cognitifs, vous devez solliciter le référent familial ET des proches. «compléter les observations de la personne ayant des troubles cognitifs sévères par un entretien avec le référent familial et les autres proches éventuellement pour aider à recueillir les informations utiles (habitudes de vie, contexte d apparition des pathologies), à comprendre les comportements (histoire de vie), à connaître la personnalité des personnes concernées 6.» 5 Qualité de vie en Ehpad (volet 1) - De l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre P51 6 Qualité de vie en Ehpad (volet 1) - De l accueil de la personne à son accompagnement. Décembre P51 RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

10 Pages : Page 10 sur Analyse de la situation avec objectivation des éléments d analyse Décision : fixation d objectifs et une programmation d activités et de prestations, moyens alloués au projet Après avoir mis en place des réunions projets et des réunions d équipe, le coordinateur des projets s organise la réunion d équipe pluridisciplinaire projet en fonction du tableau de suivi des projets s (précisez les modalités en vous aidant du tableau et des recommandations ci-dessous) Qui est concerné? Quoi analyser? Quand? Personne accompagnée - attentes et besoins - rythme /habitudes de vie Représentant légal attentes et analyses Référent familial observations Professionnels/ Intervenants Bilans et observations diverses Pour un premier projet: Les objectifs et actions sont fixés lors de la réunion d équipe pluridisciplinaire dans les 6 mois maximum qui suivent l admission/dans les 3 mois pour les établissements accompagnants des personnes atteintes d autisme. Pour un deuxième/troisième etc : Les objectifs et actions sont analysés une fois par an minimum. Objectifs? - Organiser la vie de la personne accompagnée au sein de au regard de ses attentes - Se mettre d accord sur les objectifs/actions des professionnels et les modalités concrètes d accompagnement - Evaluer l impact des objectifs et des actions (pour une évaluation annuelle) -Valider le projet (objectifs et actions) en équipe pluridisciplinaire. Où? Tracer les objectifs et les actions définis dans le projet Comment? Le coordinateur des projets s /le référent projet : - Informe les professionnels afin qu ils puissent organiser leur propre évaluation avant la réunion (médecin, soignants, psychologue, rééducateur, animateur...). - Invite la personne accompagnée à participer à la réunion, si elle le souhaite même si son niveau de participation est faible. -Invite le référent familial, le représentant légal et les partenaires importants (médecin traitant etc) si la personne a donné son accord. Recommandations : Premier cas : La personne accompagnée ne participe pas à la réunion d équipe pluridisciplinaire Lors de la réunion d équipe pluridisciplinaire, le référent projet présente une synthèse du contenu du «projet» et communique les attentes, les besoins ou le mécontentement de la personne accompagnée. L équipe pluridisciplinaire prend en compte les propos du référent et analyse, les observations des autres acteurs, les RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

11 Pages : Page 11 sur 12 transmissions, dossier de soins etc (Définir l ensemble des supports analysés).a partir de cette analyse, l équipe pluridisciplinaire définit et valide les objectifs et les actions. Suite à la réunion, le référent projet rencontre et informe la personne accompagnée (ou son représentant légal) des conclusions de l équipe et lui demande sa «validation». - Si accord,.(passez à l étape 4.) - Si désaccord ou mécontentement: Le référent tente de comprendre l origine du désaccord puis en informe le coordinateur des projets s. Le coordinateur des projets s recherche l adhésion de la personne accompagnée ou un consensus. Si un consensus n est pas trouvé, une nouvelle réunion sera fixée pour trouver une solution alternative. Le plan de soins est uniquement appliqué. Deuxième cas : La personne accompagnée participe à la réunion. Recommandations : Vous avez deux possibilités : 1) La personne accompagnée participe à la totalité de la réunion et participe aux échanges. 2) La personne accompagnée est invitée à participer à la fin de la réunion après que les objectifs et les actions soient posés par l équipe pluridisciplinaire. L équipe pluridisciplinaire lui communique sa proposition. Nous vous recommandons de choisir la deuxième afin que vos professionnels puissent échanger librement. - Soit la personne accompagnée est d accord : l équipe pluridisciplinaire valide les objectifs et les actions. Soit la personne accompagnée est en désaccord ou mécontente : l équipe pluridisciplinaire tente de comprendre l origine du désaccord Si un consensus n est pas trouvé, une nouvelle réunion sera fixée pour trouver une solution alternative. Le plan de soins est uniquement appliqué. 4. Contractualisation du projet Suite à la réunion d équipe pluridisciplinaire, la personne accompagnée/son représentant légal rencontre le directeur et le coordinateur. - Si la personne accompagnée a toutes ses capacités cognitives, elle contractualise son projet. (cf. document de contractualisation) - Si la personne accompagnée a toutes ses capacités cognitives et un représentant légal, le coordinateur et le référent le rencontre et l informe que son représentant légal contractualisera le projet avec le directeur. - Si la personne accompagnée a une altération de ses capacités ou n a pas ses capacités cognitives et qu elle n a pas de représentant légal, la contractualisation n est pas obligatoire. Dans ce cas, le référent projet trace l information dans le dossier de la personne accompagnée. RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1

12 Pages : Page 12 sur Mise en œuvre, bilans intermédiaires et ajustements pour répondre aux évolutions Dès sa mise en place : 1) Suite à la contractualisation, le coordinateur des projets s rencontre le directeur afin de mettre en place les ressources définies (moyens humains, matériels, financier). 2) Parallèlement, le référent et le coordinateur des projets s : - Restent à disposition pour communiquer sur le projet personnaliser auprès de la personne accompagnée/son représentant légal. - Communiquent et partagent des informations auprès des professionnels internes et externes. - Restent à disposition de l entourage pour communiquer sur le projet et le solliciter avec l accord de la personne accompagnée/son représentant légal. - Observent l impact du projet sur la personne accompagnée - Réalisent des bilans intermédiaires pour réaliser des réajustements lors des réunions d équipe/transmissions. - Si le projet nécessite une évaluation globale, le coordinateur fixe une réunion d équipe pluridisciplinaire. (étape 6) Recommandations (points à aborder lors de la réunion d équipe): - Aborder les points de satisfaction et les points délicats - Cibler les échanges sur le changement d avis ou les nouvelles demandes de la personne accompagnée, référent familial et le représentant légal ou sur la modification de l état de santé/niveau de besoin - Ajuster le projet si nécessaire - Tracer et dater toutes les modifications dans le projet. - Informer la personne accompagnée et son représentant légal des suivis et des modifications éventuels. 6. Evaluation pour procéder à une réactualisation du projet 1) Le projet est évalué pour être actualisé une fois par an minimum (ou selon les événements, à la demande des acteurs de l accompagnement (suivre les étapes 2 à 4) Le projet vit au rythme de la personne accompagnée, la date d évaluation ne doit pas être figée dans le temps. 2) Parallèlement, des enquêtes de satisfaction sur les actions menées peuvent être réalisées auprès de la personne accompagnée et de sa famille. RéQua MS Procédure de mise en œuvre du projet octobre 2015 v1