Thyroïde et grossesse. Delphine Laramée, MD UMF 13 avril 2011

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1 Thyroïde et grossesse Delphine Laramée, MD UMF 13 avril 2011

2 Quelques abréviations TRH : thyrotropin releasing hormone (hypothalamus) TSH : thyroid stimulating hormone (hypophyse) T3 :triiodothyronine(thyroïde) T4 :thyroxine (thyroïde) TBG : thyroid binding globulin TSI : thyroid stimulating immunoglobulin idem à TBII (thyroid binding inhibitory immunoglobulin) idem à TSHR-sAb(thyrotropin receptor-stimulating antibodies TPO : thyroid peroxidase antibodies

3 Physiologie en grossesse Augmentationdu volume thyroïdien de 10 à 30 % mais peu détectable cliniquement Augmentation des besoins en iode Déficience associée au crétinisme, retard mental Peu présent en occident Augmentation de la TBG par bhcg Diminution normale de la TSH en T1 Chezprès de 10% des patientes Plus souvent si gémellaire, hyperemesis gravidarum, mole Généralement autour de 0,03-0,1 mu/l Augmentation de T3 et T4 Totale seulement, fraction libre idem

4 Physiologie en grossesse Transfert placentaire TRH = oui TSH = peu T3-T4 = peu Anticorps oui!!! Diminutionde l activité autoimmuneen grossesse, recrudescence post-partum

5 Physiologie foetale Début production hormones thyroïdiennes par fœtus autour de 10 à 12 semaines Production demeure faible ad sem Chez nouveau-né : TSH augmentée ad mu/l, diminue à mu/l en 48 heures T4 libre légèrement diminuée

6 Hypothyroïdie en grossesse 0,3-0.5% franche, 2-3% subclinique(tsh sup à 4,5 et T4 libre normale) Associationavec anovulation, infertilité, haut taux d avortement spontané donc diagnostic d hypothyroïdie franche rarement fait en grossesse Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30-50% en grossesse N.B. Diminution absorption GI avec fer contenu dans multivitamines 75-85% femmes avec hypot4 auront besoin d ajuster dose

7 Hypothyroïdie en grossesse Dépistage de masse controversé Mais dépistage ciblé pourrait manquer 30% des cas d hypot4 Dépistage ciblé : symptômes, antécédents familiaux, atcdd irradiation, maladie autoimmune, diabétiques, Complications maternelles Anémie, HTA,PE, décollement placentaire, HPP Complications fœtales Prématurité, PAG, atteinte développement, morbidité et mortalité périnatales augmentées Anticorps TPO Présence associée ++ à avortements spontanés Risque d hypot4 même si euthyroïdie en début grossesse, risque thyroïdite pp Suggestion de traiter si TPO + et TSH sup à 2,5 mu/l? Monitoring TSH au dxgrossesse; q 4 semaines si chgdose, sinon q trimestre

8 Hypothyroïdie en grossesse Traitement Débuter traitement pour hypot4 sublclinique(tsh sup à 4,5 mu/l) vs TSH sup à 2,5 mu/l d emblée But : TSH normale, inférieure à 2,5 mu/l Chez hypot4 connue, on peut augmenter dose de Synthroidde 30% au dxde la grossesse Retour dose pré-grossesse en post-partum, TSH 4-6 semaines plus tard

9 Hyperthyroïdie en grossesse Subclinique ou vraie Subclinique: T3-T4 libres normales Vraie : T3-T4 livres élevées; TSH très supprimée 0,1-0,4%, dont 85% sont des Graves TSI positifs dans 95% des Graves N.B. diminution des symptômes en fin de grossesse Thyrotoxicose gestationnelle : pas d Ac, résolution spontanée après 20 semaines Diagnostic Clinique; surveiller N-V, tachycardie, faible prise de poids Pas de scintigraphie car risque d irradiation thyroïde foetale Complications maternelles Avortement spontané, prématurité, pré-éclampsie, problèmes cardiaques Complications fœtales Mortinaissance, PAG, RCIU, malformations congénitales, hyperthyroïdie néonatale, goitre néonatal Monitoring TSH q 1 mois, dosage des anticorps q 1 mois s ils sont positifs

10 Hyperthyroïdie en grossesse Traitement But : diminuer les complications maternelles et fœtales Garder T4 libre à la limite supérieure de la normale Béta-bloquants Courte durée, en attendant l effet des ATD Risque de RCIU, hypoglycémie, dépression respiratoire, bradycardie fœtale Choix : aténolol Antithyroïdiens (ATD) Méthimazole et PTU Les 2 traversent le placenta Dose minimale pour garder T4 libre à la limite supérieure de la normale Écho fœtale à semaines pour R/O goitre fœtal PTU en T1 méthimazole: cas rapportés d agénésie cuir chevelu, atrésie choanes, fistule oeso Méthimazole T2-T3 (prn) Organogénèse terminée PTU : cas rapportés d insuffisance hépatique soudaine et sévère (D/C PTU si transaminases plus de 3X la limite supérieure); controversé mais possibilité de faire bilan hépatique q mois

11 Hyperthyroïdie néonatale Majorité = Graves néonatal Rares cas mutations récepteurs Syndrome McCune-Albright 1-5% des bbde mères avec Graves Donc 1/ nouveaux-nés Secondaire au passage transplacentaire des TSI Aussi possible chez mère auparavant traitée par iode radioactif ou thyroïdectomie car TSI restent présents Plus le taux des TSI est élevé en fin de grossesse (plus de 500%), plus le risque d hypert4 est élevé Autolimité Se résout en 3 à 12 semaines par la diminution des TSI maternels dans le sang de bébé

12 Hyperthyroïdie néonatale Cliniquement Prématurité, PAG, RCIU, craniosynostose, microcéphalie, irritabilité, tacycardie, arythmie, faible prise de poids, goitre, exophtalmie Effets délétères sur développement neurologique Risque d hypotyroïdiecentrale secondaire à l exposition de l hypothalamus fœtalà des niveaux élévés d hormones thyroïdiennes Traitement et suivi du nouveau-né Consultation en pédiatrie suggérée Fréquence contrôle TSH, T3-T4, TSI??? Iode, BB, ATD, glucocorticoïdes dans les cas sévères

13 Thryoïditepost-partum 5-10% femmes Ad 25% patientes avec diabète type 1 Patientes avec TPO + plus à risque et celles avec atcd thyroïdite post-partum Dépisterces femmes 3 mois pp Transitoire Diagnostic TSH diminuée, T3-T4 libre augmentées Évolution 1-4 mois hypert4, 4-8 mois hypot4, durée environ 1 an 2/3 deviennent euthyroïdiennes, 1/3 demeurent hypot4 Traitement Béta-bloqueurs prn en hyperthyroïdie Traiter si TSH supérieure à 10 mu/l dans phase hypot4 ou chez patientes symptomatiques