La déchirure. Troubles périnéaux du postpartum. Les risques. La déchirure. Primiparité vaginale (OR > 2) La macrosomie (OR > 2)

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1 Troubles périnéaux du postpartum La déchirure T. Linet La déchirure Les risques Primiparité vaginale (OR > 2) Forceps Ventouse Entre 2 et 6 % de périnée complet mais TRES sous diagnostiqué car ± rupture du sphincter interne sur périnée semblant intact La macrosomie (OR > 2) Taille de la tête fœtale [2] L extraction instrumentale [3,4] [1] Memon HU. Obstet Gynecol [2] Mazouni [3] Handa 2001 [4] De Leeuw 2001

2 Les risques Facteurs de protection Prolongation de la 2e phase du travail (OR > 1,3) Variété postérieure (Damron 2004, Sultan 1994). Et occipito-sacrée (Benavides 2005) La position assise ou debout [1] Risque réduit par le massage l utilisation de compresses chaudes sur le périnée pendant l accouchement [1] Mais pas par le massage périnéal pendant le travail [1] ou anténatal [2] [1] Serati M. Int Urogynecol J [1] Aasheim V. Cochrane Database Syst Rev [2] Beckmann MM. Cochrane Database Syst Rev 2013 Poids du nouveau né Le vécu Périnée complet (%) Crainte sur la continence, l image corporelle, la fonction sexuelle Angoisse et manque de motivation pour les grossesse ultérieures Manque d information, de communication de l équipe médicale Manque d empathie de l équipe soignante et de la famille Impact physique et émotionnel Angoisses du partenaire

3 Le diagnostic La chirurgie La chirurgie immédiate et secondaire améliore les symptômes La clinique est l argument pronostic principal Si réalisé au 9e mois Semble fiable par rapport aux moyens d imagerie. Mais le résultat à long terme est décevant Pas de recommandations particulière de chirurgie sauf : Le sphincter interne (pronostic) devant être suturé séparément si stade IV Les traitements complémentaires Le Biofeedback ou les exercices périnéaux La neurostimulation des nerfs sacrés est très prometteuse L incontinence anale

4 L incontinence anale Les causes Environ 10 % (Hay-Smith. Cochrane Database Syst Rev 2008). La déchirure n est qu un des facteurs explicatifs La lésion du nerf pudendal est aussi un élément majeur S3 S4 S5 C1 L étirement du pudendal Rôle du pudendal Étirement neurologique déjà constituée sur le nerf pudendal (Snook 1984) et ce probablement avant l accouchement La lésion neurologique est donc un facteur confondant rendant difficile l analyse des résultats chirurgicaux Césarienne en cours de travail ou programmée n apporte pas d effet bénéfique sur l incontinence anale (Lal 2003, Hannah 2002). Temps de latence terminale de la branche motrice du nerf pudendal est pathologique dans (Roig JV 1995) 50 % des lésions du sphincter anal

5 Pour qui L incontinence urinaire 33 % des patientes (Hay-Smith 2008). RR x 10 si incontinence avant accouchement [1]. RR x 2,4 si accouchement voie basse [2,3]. Pas de variation selon si instrumental Si position allongée pendant le travail [4] [1] Hantoushzadeh S. Int Urogynecol J [2] Hermann V. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct [3] Thom DH. Acta Obstet Gynecol Scand [4] Serati M. Int Urogynecol J Pendant la grossesse Au 1er trimestre Elargissement vulvaire : + 15,1 ± 24,8 % au repos + 24,7 ± 28,5 % au Vasalva Facteurs prédictif incontinence effort : Hypermobilité urétrale à l effort OR 3,2 [1,2-8,5] Elargissement vulvaire au Vasalva OR 1,3 [1,0-1,6] Âge maternel OR 1,1 [1,0-1,2]

6 Au 2e trimestre Au 3e trimestre Facteurs prédictif incontinence effort : Béance vulvaire lors des efforts de contraction : OR 1,3 [1,1-1,5] Facteurs prédictif incontinence effort : Descente urétrale au repos OR 2,3 [1,1-4,9] Âge maternel OR 1,1 [1,02-1,2] Au 2e et 3e trimestre Épidémiologie Difficile +++ : tabou, positive, invalidante. Facteurs prédictif incontinence effort : Descente de la jonction anorectale OR 1,5 [1,1-1,9] Béance vulvaire au repos OR 1,2 [1,0-1,3] 9 M de femmes en France (TNS Sofres 2009) Sous estimation probable > sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives!

7 /!\ Tabou? Les classiques Min Max Pathologie estimée «inévitable» Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie... Les facteurs de risque Âge / Ménopause Grossesse antérieures Accouchements : voie vaginale, poids/pc, parité L examen clinique Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique

8 A l entretien La paraclinique imposée Importance Type Retentissement psycho-social L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire Troubles sexuels / gynécologiques Antécédents médico-chirurgicaux Conseils «grand mère» Réduire la surcharge pondérale Prise en charge Eviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures /!\ Tabou... Supprimer : thé, café, vin blanc, champagne...

9 Des faits... L attente des patientes Guérison Peu d interférence résiduelle Amélioration même faible NSP Hunskaar S : BJU Int Traitement acceptable Traitements comportementaux Oui Non Si impériosité Calendrier mictionnel Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle Robinson D : J Pelvic Surg 2003

10 Exercice de Kegel La réalité... Si effort et mixte Contraction «rétention de gaz» 5-6 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de fois par jour % d amélioration subjective à court terme mais % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale 6-8 semaines La rééducation Bienvenue dans le «no women s land»? Ca marche? Oui si incontinence à court et moyen terme (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008) : 21 % incontinence urinaire 46 % incontinence rectale Mais pas après 6 ou 8 ans (Glazener CM. BMJ Agur WI BJOG 2008).

11 En préventif Pour qui? En prénatal : 16 % d incontinence à 4 ans vs 45 % sinon (Reilly ET. BJOG 2002). Dès 18 SA (Hay-Smith 2008, Lemos 2008). Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale (Morkved 2003). Testé surtout chez les nullipares (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008). Pas démontré si grossesse ultérieure Pas démontré si prolongation du traitement initial Effort Les fuites disparaissent Entretien Les indications 10 à Les 15 séances fuites diminuent initiales 10 séances complémentaires? Traitement de première intention Aucune amélioration Arrêt

12 Impériosité Pas d infections urinaires récurrentes Trophicité locale est correcte => 10 à 15 séances initiales Électrostimulation + électrostimulation spécifique Seule ou en complément Les contre-indications Effets recherchés Pacemaker +++ Grossesse Règles Infections urinaires et/ou vaginales, inflammations Paralysie périphérique lésionnelle, maladies évolutives Hypertonie urétrale Hypotonie ou hyposensibilité vésicale Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié) Renforcement direct des muscles Résistance à la fatigue Inhibition contraction du détrusor Antalgique Relaxant Augmentation de la continence Rôle trophique

13 Merci