A Randomized Trial of Hyperglycemic. Lalande Marion, Biblio du 3/03

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1 A Randomized Trial of Hyperglycemic Control in Pediatric Intensive Care Lalande Marion, Biblio du 3/03

2 Justification de l étude Etat actuel des connaissances sur le contrôle glycémique chez l adulte : >>morbi mortalité qd glycémie entre 80 et 110 mg/dldansle secteur SI chirurgical (monocentrique) N EnglJ Med Intensive insulintherapyin criticallyillpatients.vanden Berghe G1,, Bouillon R. >> Pas de bénéfice morbi mortalité mais plus d hypoglycémies qdmetaanalyse CMAJ Intensive insulintherapy and mortalityamongcriticallyill patients: a meta-analysisincluding NICE-SUGAR studydata.griesdale, Talmor D JAMA. 2008Benefitsand risks of tight glucose control in criticallyill adults: a meta-analysis.wiener, Larson RJ.

3 Et chez l enfant?? Manque franc de données.. 1 étude unicentrique : manque de patients >>>Objectif de cette étude : Intérêt du contrôle strict de la glycémie aux SI pédiatriques en post opératoire, sur la morbi mortalité.

4 Matériel et Méthodes Etude randomisée par ordinateur, contrôlée 13 SI d Angleterre Approuvé par le comité d éthique Consentement signé INCLUSION : Entre 36 semaines (âge corrigé) et 16 ans Admission SI pédiatriques KTA + VM + drogues vaso-actives en post opératoire ou non Durée >12h de ttt prévisible EXCLUSION : Diabétiques Troubles métaboliques depuis la naissance suspectés Arrêts de soins SI>5j antérieurement

5 Matériel et Méthodes Traitement : CONVENTIONNEL : Insuline IVSE qd glycémie >216mg/dL sur 2 prélèvements consécutifs Insuline fractionnée qd glycémie chute sous 180mg/dL STRICT : Insuline IVSE en continu pour glycémie entre 72 et 126mg/dL Algorithme de traitement Plvmt KTA si possible : analyse sur GDS ou au laboratoire Pas d aveugle durant le ttt

6 Matériel et Méthodes Critères de jugement : 1/ CJP : Nombre de jour vivant et sans VM à J30 2/ CJS : A J30 ou à la sortie si avant : durée d hospitalisation SI, survie, durée VM, durée tttvasoactifs, dialyse, infection, AB>10j, transfusions, réadmission, durée totale d hospitalisation, coût. A M12 : durée d hospitalisation en comptant les réadmissions, survie, coût Effets secondaires : Hypoglycémie : - modérée entre 36 et 45mg/dL - sévère <36mg/dL

7 Matériel et Méthodes Analyse statistique : 1500 patient pour une puissance de 80% afin de détecter une différence de 2j (considéré comme significatif) avec p : 5% En intention de traiter Analyse en sous groupes : - Chir cardiaque/autres - <1an/ autres - RACHS (score de gravité) : 1 à 4 / 5 et 6, PIM2..

8 Résultats Mai 2008 à Aout 2011

9 Résultats Caractéristiques : Aucune différence RACHS : score chir cardiaque pédiatrique PIMS : Pediatric Index of Mortality

10 Résultats Dans le groupe contrôle strict : de façon significative Plus de patients sous Ins (66% versus 16%) Plus d Ins et plus longtemps Glycémie moyenne plus basse avec apports caloriques identiques :

11 Résultats Aucune différence entre les 2 groupes sur le CJP et CJS à J30 Analyse en sous groupe : aucune différence en fonction de l âge, post op chir cardiaque, critères de gravité

12 Résultats 135 cas d hypoglycémie Aussi chez patients SANS insuline (4% versus 18%) Plus d hypoglycémie dans le groupe strict (modérée ou sévère ) de façon significative, ainsi que dans les sous groupes

13 Résultats Effets des hypoglycémies : Convulsions chez 6% des patients en hypo le même jour : >>>tous dans le groupe contrôle strict Décès : 11% des patients ayant hypoglycémie versus 4,4% sans (p=0,001) Sous groupe cardiaque : Décès : 10% dans le groupe hypoglycémie versus 2% dans hypo (p=0,001), mais non retrouvé dans les autres sous groupes.

14 Résultats A 1 AN : Aucune différence sur les décès Aucune différence sur le délai des décès Durée d hospit et réhospit au total moins elevé dans le groupe contrôle hors chircardiaque Coût moins élevé dans le groupe contrôle : de - 4 dollars de -13 dollars si hors post op cardiaque

15 Discussion Conclusion des auteurs : Le contrôle strict glycémique aux SI pédiatriques n améliore pas la survie hors VM à J30, et révèle les potentiels bénéfices risques d une telle stratégie : hypoglycémie majorée, coût moins élevé mais variable selon les groupes.

16 Discussion Hypoglycémie et littérature : Lien démontré entre hypoglycémie et mortalité N Engl J Med Hypoglycemia and risk of death in criticallyill patients. NICE-SUGAR Study Investigators, >>comparable aux résultats de l étude pour le post op de chir cardiaque Coût : interêt dans le groupe non cardiaque car pas plus de mortalité et gain sur le prix.>>>>>>uniquement si pas d hypoglycémie

17 Limites : Discussion Biais de suivi : Pas d aveugle au cours du ttt Pertinence clinique du CJP : composite, peut être trop fort comme critère pour la mortalité, lien avec la ventilation mécanique Effectif représentatif? KTA VM et drogues vaso actives Confusion : lien Insuline>Hypoglycémie>décès Puissance non atteinte : Effectif peut être insuffisant : <1500 Mais bien menée : Randomisée, peu de biais, effectif important, multicentrique, étude claire des bénéfices/risques de ce type de ttt