Constipation terminale: Diagnostic et traitement
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- Isaac Labonté
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1 Constipation terminale: Diagnostic et traitement G. Staumont,, GCB 2006 Edouard Chabrun Bordeaux Tursac,, octobre 2006
2 Généralités Appartient au syndrome de constipation fonctionnelle. = Dyschésie = difficulté à l él évacuation des selles. Plusieurs symptomes ou sensations subjectives. 13 à 20% de la population générale. Altération de la qualité de vie.
3 Généralités Principale cause = troubles de la statique rectale. 80% des malades ont au moins 2 anomalies. Etiologie fonctionnelle ou anatomique. Examen pelvi-périnéal complet puis établissement du lien de causalité. Examens que si utiles pour la prise en charge.
4 Etiologies Anisme = cause fonctionnelle dynamique. H=F Facteurs psychologiques (abus sexuels) Aggrave les troubles de la statique rectale. Rectocèle = hernie de la partie basse du rectum. Très fréquente, excusivement chez la femme. Favorisée par trauma obstétricaux ou chir pelvienne. Physio / pathologique.
5 Etiologies Prolapsus rectal exteriorisé. Syndrome de l ulcère l solitaire. Procidence rectale interne. Elytrocèle. Syndrome du périnée descendant.
6 Diagnostic : Histoire clinique Symptomes de dyschésie et troubles du transit. TFI = facteur pronostic défavorable. ATCD obstétricaux et chirurgicaux. Manœuvres digitales dans 1 cas sur 3: Endo-vaginale. Maintien du périnée. Endo-rectale. Extériorisation d un d prolapsus. Troubles de la continence fécale. Troubles fonctionnels du périnée antérieur.
7 Diagnostic: Examen clinique Genu pectoral, au repos et lors de la poussée. Toucher rectal o Selles dans le rectum ou fécalome. o Anisme : mauvaise VPP (conditions d examen) d Anuscopie et rectoscopie o Ulcère solitaire ou prolapsus rectal interne. Décubitus dorsal, lors de la poussée. Rectocèle (TR avec index en crochet) Prolapsus extériorisé, élytrocèle.
8 Au terme de la consultation Simple: Rectocèle isolée Prolapsus rectal extériorisé => Orientations thérapeutiques Complexe si association entre troubles de la statique pelvienne et données subjectives. => Causalité??
9 Diagnostic: Examens complémentaires Défécographie ou IRM dynamique pelvienne Echec du ttt médical, bilan pré-opératoire, anisme suspecté cliniquement ou en manométrie. Cinétique d éd évacuation rectal Troubles de la statique pelvienne Rectocèle pathologique si >3cm et baryte Temps de transit colique
10
11 Diagnostic: Examens complémentaires Manométrie anorectale: Pressions anales au repos et lors d uned contraction. Troubles de la perception rectale et de la coordination anorectale. Anisme: : excellente VPN (Dq( manométrique chez 15% des volontaires sains). Suspicion d anismed Paramètres de référence avant biofeedback
12 Traitement médical But: obtenir des selles régulières et de consistance facilitant leur évacuation par mucilages ou laxatifs osmotiques. Exonération déclenchée par des suppositoires ou lavements. Explications+++
13 Rééducation par biofeedback Technique de conditionnement. Prise de conscience de la fonction d exonération. d Apprendre à «bien pousser». A associer au traitement médicamenteux. Globalement, 18 à 90% de succès. Dans l anismel anisme,, 60% de succès à moyen terme.
14 Traitement chirurgical But: amélioration de la plainte du malade sans en créer de nouvelles. Rectocèle : Isolée 70% de bons résultats à moyen terme. Disparition anatomique amélioration clinique. Voie basse trans-anale (Sullivan ou STARR). Échec: constipation de transit, anisme, élytrocèle méconnue. Incontinence secondaire.
15 Traitement chirurgical Prolapsus extériorisé Rectopexie Récidive à long terme < 10% Survenue ou aggravation d une d constipation (40-80% des cas). Ulcère solitaire = PRUDENCE Rectopexie / ttt médical puis résection localisée. Elytrocèle Isolée : pas de traitement chir Associée: correction car facteur de récidive.
16 Ce n est n pas simple!!
17 Conclusion Symptomes très fréquents dans la population générale. Étiologies fonctionnelles et/ou organiques pouvant s associer. s Traitement médical, biofeedback et psychologie. Traitement chirurgical après moultes réflexions!!!
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