Quand, comment et pourquoi réaliser un bilan urodynamique. B.Fatton Urogynécologie CHU Caremeau - NIMES

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1 Quand, comment et pourquoi réaliser un bilan urodynamique B.Fatton Urogynécologie CHU Caremeau - NIMES

2 2007 Son but: identifier des facteurs responsables de l IU étudier le fonctionnement vésico-sphinctérien prédire un risque éventuel sur le haut appareil prédire les complications éventuelles d in traitement de l incontinence comprendre les raisons de l échec d un traitement de l IU

3 Le BUD comporte : Débitmètrie avec mesure du résidu postmictionnel Cystomanomètrie appréciant la phase de remplissage La phase mictionnelle : Instantané mictionnel (étude pression-débit) Sphinctéromètrie ou mesure de la pression urétrale avec profil de repos et dynamique (+/- électromyographie dynamique)

4 Bilan urodynamique Les informations patientes Dure de 30 minutes à une heure. Indolore mais inconfortable. Position gynécologique. Réalisé en ambulatoire. Sans anesthésie. Ne pas être à jeun. Recommander de ne pas uriner avant l'examen (vessie mi pleine).

5 Débitmétrie et mesure du résidu postmictionnel Miction dans des conditions proches de la normale Effectuer la débimétrie avant la cystomanométrie Avec un besoin normal d uriner Uriner sans effort de poussée en se détendant au maximum Mesure immédiate du résidu par échographie ou cathétérisme

6 La débitmétrie 2 paramètres essentiels Débit maximum (QMax) le volume uriné

7 Débitmètrie et mesure du résidu postmictionnel Courbe normale : en cloche parfois légèrement asymétrique avec une pente douce en fin de course QMax et aspect de la courbe varient en fonction du volume uriné Un volume uriné de 150 ml voire 200 ml est nécessaire pour pouvoir interpréter les données de l examen QMax = 20 à 25 ml/s

8 Débitmètries pathologiques Diminution du débit max ou courbes irrégulières à haut débit Dysurie si DM < 15 ml/s (< 12 ml/s pour certains) Une dysurie se traduira par un débit max et moyen abaissés, une courbe aplatie et une durée mictionnelle allongée Une dysurie n est pas synonyme d obstruction et peut témoigner d une hypocontractilité vésicale (intérêt des courbes pression débit) Courbe allongée +/- aplatie avec un aspect haché, polyphasique en cas de dyssynergie vésicosphinctérienne

9 Débitmètrie et mesure du résidu post-mictionnel Miction dysurique incomplète par poussée abdominale Dmax=11,9ml/s Vm=190 ml Rés=110 ml Dm=62 sec Miction dysurique complète sur prolapsus extériorisé Dmax=9,9 ml/s Vm=271 ml Rés=5 ml Dm=59 sec

10 Volume résiduel Doit être inférieur à 10% du volume mictionnel Doit être mesuré juste après la miction Elevé il doit être interprété avec prudence et contrôlé à plusieurs reprises Un RPM nul permet d affirmer que la patiente vide complètement sa vessie

11 La cystomanométrie L interprétation pression détrusorienne de base: < 20 cm H2O perception du besoin: B1: 1 ère sensation: 150 à 250 cc (~ 50% capacité vésicale) B2: 1 er besoin d uriner normal (~ 75% CV) mais aisément différable B3: besoin intense d uriner (~90% CV) capacité vésicale urodynamique peut être différente de la capacité vésicale fonctionnelle mesurée sur le calendrier mictionnel Vessie hypersensible Vessie hyposensible

12 Compliance vésicale Propriété de la vessie à s adapter au remplissage V/ P variation de volume / variation de pression détrusorienne Les vessies à compliance abaissée sont les plus dangereuses car elles menacent le haut appareil Valeur normale non consensuelle 30 à 50 ml/cmh2o Pour d autres > 12,5 ml/cmh2o

13 Cystomanomètrie normale Courbe normale en S aplati Tonus de base 5 cm H20 couché (10 assis), 25 cm H2O vessie pleine avec une pente de 2,5 cm H2O pour 100ml au cours du remplissage B1 = ml, B2 = ml, B3 = ml, Cmax = 500 ml Compliance entre 30 et 50 ml/ cm H2O

14 Etude pression-débit (ou instantané mictionnel) Le diagnostic d hypo ou d acontractilité vésicale se fait pendant la phase mictionnelle Elle permet de vérifier que la vessie est contractile ou non d apprécier une obstruction en cas de débit mictionnel faible avec une forte pression vésicale de dépister les efforts de poussée abdominale

15 Instantané mictionnel Étude des pressions Urétrale, Vésicale, Abdominale en permictionnel Renseigne sur : État des résistances urétrales Activité contractile du détrusor Synergie vésico-sphinctérienne

16 Instantané mictionnel Miction par poussée abdominale Dmax normal (50,4 ml/s) Vm=634 ml Rés= 0 ml Pvés(ouv.)=40 cmh2o Pvés(Dmax)=69 cmh2o Cap. Vésicale = 1000 ml! Une augmentation des pressions permictionnelles > 50 cm H20 expose à un retentissement sur le haut appareil urinaire à court ou long terme

17 Instantané mictionnel Intérêt pronostique Dépistage des mictions par poussée abdominale Dépiste de l acontractilité vésicale Intérêt dans le dépistage des femmes à risque avant chirurgie de l IUE

18 Le diagnostic d obstruction chez la femme Quelle définition? Quelle évaluation objective? Pas de standardisation Pas de critères urodynamiques de référence - Chassagne définition de valeurs cut off pdet.qmax > 20 cm H2O et Qmax < 15 ml/sec - Cut off révisés 2000 pdet.qmax > 21 cmh2o et Qmax < 11 ml/sec -Cut off révisés 2004 pdet.qmax > 25 cmh2o et Qmax < 12ml/sec -Nomogramme deblaivas -Critères vidéo-urodynamiques de Nitti Blaivas 2000

19 Prolapsus et obstruction Les questions non résolues 60% des femmes ayant un prolapsus de grade > à 2 ont une obstruction en utilisant le nomogramme de Blaivas La réalisation de la débimétrie ou l étude pression-débit prolapsus extériorisé ou réduit? quelle méthode de réduction? le protocole technique l enregistrement simultané ou différé du débit max et de la pression mictionnelle impact de la sonde urétrale sur la mesure

20 Prolapsus et obstruction Les questions non résolues 2007 Femmes avec un prolapsus de grade 3 ou 4 40% obstruées prolapsus extériorisé versus 17% après réduction En pratique doit-on chercher une obstruction avant une cure de prolapsus? obstacle à l évacuation des urines habituel dans les prolapsus de haut grade du à la coudure urétrale et à l effet pelote du prolapsus disparait après la chirurgie Peu d intérêt en pratique l obstruction par acontractilité facteur pronostique pour la reprise mictionnelle post-op mais difficulté des mesures prolapsus réduit fiabilité??

21 Profil urétral statique Pression de clôture urétrale PCU = 110 âge +/- 20% Exploration des mécanismes de clôture cervico-urétraux (sphincter) au repos Mesure : Pression urétrale Max. Pression de clôture urétrale PCU e retenue Longueur urétrale fonctionnelle Zone de continence

22 Profil urétral statique Insuffisance sphinctérienne (intrinsic sphincter deficiency ou I.S.D.) PCU < 30 cm H20 (PCU < 20 cm H2O) Hypertonie urétrale PCU > 100 cm H2O Urètre court pathologique LUF 2 cm normale = 3 +/- 0,5

23 Profil urétral dynamique effort maximal admissible urodynamique CLPP (cough leak point pressure) VLPP (vasalva ) è évalue la sévérité et précise le type d incontinence - - Si VLPP < 60 cm H2O en faveur d une ISD - - Si VLPP > 90 cm H2O : hypermobilité urétrale - - Si 60 < VLPP < 90 cm H2O : mixte

24 Revue de la Cochrane Database Le BUD améliore-t-il la prise en charge de l IU? Le BUD modifie-t-il la décision thérapeutique? Seules 2 études randomisées de petite taille tentent de répondre à cette question La réponse est négative Nécessité d une étude prospective avec au-moins 800 patientes! Galzener, Cochrane Database of Systematic Review, 2002

25 Recommandations ANAES 2003 Le BUD est proposé dans les cas suivants, éventuellement après avis spécialisé : Diagnostic d IU incertain ou mécanisme de l IU mal compris Absence d efficacité d un traitement anticholinergique en cas d IU par urgenturie ou mixte Si une intervention chirurgicale est envisagée en cas d IUE En présence ou en cas de suspicion de pathologie associé (difficulté persistante à vider la vessie, résidu post-mictionnel, ATCD de chirurgie de l IU, de chirurgie ou RT pelvienne, prolapsus génital 3, atteinte neurologique Anaes 2003, 1-136

26 Recommandations AFU 2007 Le diagnostic de l IU est clinique Avant toute chirurgie d IUE pure Débitmétrie et VR Mais le BUD aide au pronostic et à l information BUD recommandé si : ATCD chirurgie IU, urgenturies, IU sévère, anomalies mictionnelles, test à la toux négatif, réduction capacité vésicale, suspicion d obstruction ou d hypocontractilité vésicale, échec d un traitement de première ligne Hermieu, Prog Urol 2007, 6(Sup2),

27 Conclusion: intérêt pronostic du BUD L informa)on pré- op reste essen)elle! (poids du médicolégal) Peu ou plus d intérêt dans le choix technique de la cure d incontinence l insuffisance sphinctérienne reste un facteur péjoratif quelque soit la technique l hyperactivité vésicale associée influence à la baisse le pourcentage de guérison complète de la reprise mictionnelle en post-opératoire ++

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