Une alternative. BAGHDADI Nouara Infirmière hygiéniste. Une alternative?

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1 Une alternative. BAGHDADI Nouara Infirmière hygiéniste Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d Infectiologie Journée régionale de prévention du risque infectieux en réanimation 15 décembre Une alternative? PICC pour Peripherical Inserted Central Catheter ou cathéter central inséré par voie périphérique Technique développée en Amérique du Nord dans les années 90 Diminution de l indication de pose des voies veineuses centrales conventionnelles En France depuis 2005 Montée en charge de la pose de ce type de dispositif Technique implantée au CHRU de Lille depuis 2009 Premiers piccs posés fin poses en poses en

2 Une alternative? Une alternative aux voies d abord cervicales (jugulaires et sous clavières) et fémoraleavec difficultéd abord vasculaire dans certaines circonstances cliniques: Infection Radiothérapie Chirurgie cervicale Veine jugulaire interne petite et/ou thrombosée Association de facteurs Une alternative aux CCI? Une alternative aussi au CVP? 3 Place des PICC parmi les autres VVC FDA approved device; Cancer J Clin

3 Insertion par voie périphérique Ponction de la veine profonde sous contrôle échographique: Veine basilique surtout Veine brachiale ou céphalique Cathéterisme antégrade par guide jusqu àla VCS: extrémité du guide au dessus de l oreillette droite Type de matériau: silicone ou polyuréthane Type de cathéter Longueur de 50 à60 cm et diamètre entre 2 et 7 French Cathéter avec valve àl extrémitédistale sans clamp, ou avec extrémité distale ouverte, avec clamp Simple ou double lumière 5 Indications Traitement IV nécessitant des injections répétées (> 1semaine) Antibiotiques Nutrition parentérale Produits sanguins (> 4F) Chimiothérapie Capital veineux médiocre En attente d une chambre implantée Angio-scanner (polyuréthane) Monitoring PVC (20G, extrémité du cathéter dans OD) Voie parentérale à domicile 6

4 Contre Indications. Septicémie. Infection connue ou suspectée du site de ponction. Lésions cutanées au point de ponction. Allergie au type de matériel utilisé. Anatomie du réseau veineux. Thrombose veineuse 7 Avantages des PICCs Introduction facile via une veine périphérique du bras Possible en ambulatoire ou au lit du patient Pose sécurisée imagerie/ choix de la veine Compatible avec des durées longues de traitement Disparitions de contre-indications classiques aux VVC : Troubles de l hemostase (thrombopénie, CIVD ) Syndrome médiastinal Séquelle de chirurgie thoracique et ORL Pas de risque de pneumothorax ou d hématome profond Peu de gêne douloureuse pour le patient Moins douloureux à la pose (anesthésie locale) Vidal V et al. J Radiol

5 Inconvénients des PICC Gênes possibles dans la vie quotidienne En raison du pansement et/ou du cathéter notamment Source de stress pour les patients ou de complications Mauvaise connaissance de ce type de matériel en dehors des centres de pose Porte d entrée cutanée thrombose 9 Pose PICC LINE 1 et 2: Asepsie chirurgicale Repérage sous échographie 3 4 Ponction sous écho 4 5 Progression du leader dans la veine ponctionnée 6 Mise en place de l introducteur 5 6 ( Photos Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel Haute Normandie Drs Gorge, Gray, Leroy) 10

6 Pose PICC LINE 7 Introducteur en place 7 8 Montée du cathéter 8 9 Retrait de l introducteur 9 10 Système de fixation Pas de suture 11 Contrôle radio ultime 12 Contrôle de la position ( Photos Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel Haute Normandie Drs Gorge, Gray, Leroy) 11 Fixation du picc line Points Points d entrée Favorise inflammation Risque infectieux? Gestion plus simple au quotidien Système de fixation Système àcoller qui remplace les fils de sutures Avantages: Pas d irritation due aux fils de sutures Diminue le risque d infection Inconvénients: Apprentissage nécessaire Recommandépar le CDC 2011 «Catheter Securement Devices: Use a sutureless securement device to reduce the risk of infection for intravascular catheters» GripLock StatLock 12

7 Réfection du pansement Pansement en 2 temps: Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) Réfection tous les 7 jours (plus si souillé ou décollé) FHA Masque chirurgical Tenue propre Gants non stériles Retrait pansement Gants stériles Antisepsie point de ponction en 4 temps (ATS alcoolique) Changement système de fixation Antisepsie picc line en 4 temps (ATS alcoolique) Pst semi perméable transparent Changer la VB purgée Rincer (10 ml de sérum physiologique) 13 ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Ligne veineuse Désinfection des mains avec un PHA Toujours manipuler avec compresses stérile et un ATS alcoolique Limiter le nombre de connexions et robinets Regrouper les manipulation Remplacer la ligne principale /96 H Changer la tubulure toutes les 24h Soluté lipidique (nutrition parentérale ) Systématiquement après Produit sanguin ou dérivé de sang Perfusion de produit passé en discontinu 14

8 Ligne veineuse Le rinçage pulsé Le rinçage se fait avec une seringue de 10ml Ne pas rincer avec la perfusion de base Le rinçage pulsé est plus efficace que le rinçage continu: (90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le continu en seringue et 18%pour le garde de veine sur 6 heures) Présence ou non de connecteurs de sécurité(connecteurs en système clos / valves bidirectionnelles) Sites d injection sans recours àune aiguille sur embase Luer-Lock Systèmes d accès clos permettant les injections ou les prélèvements veineux Actionner le piston en plusieurs poussées 15 Complications Pendant la pose Thrombose veineuse, spasme, hématome, saignement, ponction artérielle, ponction nerveuse Après la pose 16

9 Infections liées au Picc Line Cathétérisme veineux de relative longue durée : > 14 jours CVCs, 6.0/1,000 catheter-days. PICCs : 2.2 infections/1,000 catheter-days. Peripherally Inserted Central Catheters May Lower the Incidence of Catheter-Related Blood Stream Infections in Patients in Surgical Intensive Care Units. M Gunst et al Surgical infections 2011 The Risk of Bloodstream Infection in Adults with Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies Mayo Clinic Proceedings September 2006 vol. 81 no MAKI D.G., KLUGER D.M., CRNICH C.J. 17 Et en réanimation? En France: Utilisation des Piccs confidentielle Pose par l anesthésiste USA.. 18

10 Picc Line en réanimation L utilisation précoce de PICCs est associée àune diminution du taux de bactériémies liées aux cathéters? Etude rétrospective sur 4 ans 12 mois avant, 36 mois après la mise en place du PICC 67% jours-picc line, 33% jours-vvc Stratégie de prévention des infections liées aux cathéters: Création d une Unité d Accès Vasculaire «entrainée» Formation Respect de asepsie chirurgicale Hygiène des mains Préparation cutanée J Patient Saf 2007;3:142Y148 Department of Critical Care Medicine, Mayo Clinic 19 Infections liées aux Picc Line Pendant la 2 ème année, de 41 % CRBSI Department of Critical Care Medicine, Mayo Clinic J Patient Saf 2007;3:142Y148 20

11 «Unité d accès vasculaire» Qui pose les Piccs lines? Aux USA, GB, NL, les PICC sont posées par les «nurses» dans 60% des cas. Les unités d accès vasculaires: gèrent la pose des accès vasculaires colligent les complications élaborent les recommandations. effectuent les formations et le suivi La politique des accès vasculaires est régulièrement évaluée 21 Conclusion Les PICCs sont-ils une alternative sûre pour la réanimation et les soins intensifs? 22