ANESTHESIE ET ANALGESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR

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1 ANESTHESIE ET ANALGESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR Dr A. PULCINI CHU NICE ANESTHESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR 1 - RAPPELS 2 - PRINCIPES GENERAUX 3 - BLOCS DU MEMBRE SUPERIEUR 4 - BLOCS TRONCULAIRES 5 - BLOCS CONTINUS PAR CATHETERS 6 - ALRIV 1

2 RAPPELS NOTION DE PLEXUS NERVEUX NOTION D ESPACE DE DIFFUSION LES ANESTHESIQUES LOCAUX ANATOMIE Racines Faisceaux Troncs Nerfs 2

3 ANATOMIE Racines: C5 C6 C7 C8 T1 (T2) Trois zones : SUPRA CLAVICULAIRE INFRA CLAVICULAIRE PERIPHERIQUE ANATOMIE 3

4 DERMATOMES NEUROSTIMULATION RECHERCHE NERVEUSE PAR STIMULATION APPAREILLAGE AIGUILLES ISOLEES 4

5 ECHO LOCALISATION REPERAGE DES NERFS PAR ECHOGRAPHIE PREPARATION DE L APPAREIL PRINCIPE DE L INJECTION SOUS ECHO ECHO REPERAGE AXILLAIRE 5

6 PRINCIPES DE SECURITE MONITORAGE DROGUES PRETES: Hypnovel RECONNAÎTRE LES SIGNES TOXIQUES BLOC INTER SCALENIQUE Entre les muscles scalènes Sur les racines du plexus Près du rachis cervical Près des vaisseaux du cou 6

7 BLOC INTERSCALENIQUE BLOC FACILE MAIS DANGEREUX INDICATIONS : COU ET EPAULE VOLUME ml EFFETS SECONDAIRES CATHETERS +++ NOMBREUSES COMPLICATIONS BLOC INTERSCALENIQUE POSITION Tête tournée coté opposé Repérer le SCM Repérer le défilé inter scalénique 7

8 BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR NEUROSTIMULATION Direction caudale Aiguille courte Plexus superficiel Eviter l axe central Réponse radio axillaire Injection lente 20 à 25 ml maximum BLOC INTERSCALENIQUE 8

9 BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE 9

10 BLOC INTERSCALENIQUE EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS Claude Bernard-Horner Parésie diaphragmatique Ponction vasculaire Paralysie récurentielle Anesthésie péridurale Rachi-anesthésie Arrêt cardiaque BLOC SUPRA CLAVICULAIRE Bloc en regain Abord par échographie 10

11 BLOC SUPRA CLAVICULAIRE RISQUE DE PNEUMOTHORAX INDICATIONS : EPAULE ET BRAS ( COUDE ) VOLUME : ml RISQUE MAJEUR : PNEUMOTHORAX 2-4% PEXUS SUPERFICIEL CATHETERS +++ BLOC SUPRA CLAVICULAIRE ALR TRONCULAIRE RISQUES ARTERIEL ET PULM. AXE DE PONCTION LATERAL 11

12 BLOC SUPRA CLAVICULAIRE POSITION Tête tournée côté opposé Doigt sur l artère Axe milieu clavicule Une seule stimulation Diffusion dans la gaine BLOC SUPRA CLAVICULAIRE Risque de pneumothorax faible Abord très superficiel Renouveau avec l échographie Voie de Dupré-Danel 12

13 BLOC INFRA CLAVICULAIRE Bloc coracoïdien Urgences Pneumothorax réduit Une ou deux stimulations Cathéters +++ BLOC INFRACLAVICULAIRE 13

14 BLOC INFRACLAVICULAIRE ECHOGRAPHIE BLOC INFRACLAVICULAIRE ECHOGRAPHIE Attention au risque pleural Nerf Ulnaire 14

15 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE Facile quelques échecs Le bloc de «base» Chirurgie du coude à la main Volume: ml Peu de complications Multistimulation Echographie Cathéters

16 BLOC AXILLAIRE Nombreuses variétées Stimulation et Echographie réduction des échecs BLOC AXILLAIRE REPERAGE DU PLEXUS 16

17 BLOC AXILLAIRE PARTICULARITE BLOC AXILLAIRE 17

18 BLOC AXILLAIRE NEUROSTIMULATION BLOC AXILLAIRE 18

19 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE ECHOGRAPHIE 19

20 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE 20

21 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE 21

22 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE 22

23 BLOC AXILLAIRE INJECTION MEDIAN DEBUT FIN BLOC AXILLAIRE RADIAL MUSCULOCUTANE 23

24 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE 24

25 BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE 25

26 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL Bloc technique - réussite élevée Indications: Coude main Multistimulation: ml Anesthésie différentielle Succès élevé : 96% Accidents exceptionnels 26

27 BLOC HUMERAL Position: Bras sur une table Repérage de l artère axillaire Ponction dans l axe BLOC HUMERAL Ordre de réalisation: Médian-Ulnaire-Radial- Musculo Cutané-Cutané Médial 8 à 10 ml par nerfs Testing nécessaire 27

28 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 28

29 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 29

30 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 30

31 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 31

32 BLOC HUMERAL ECHOGRAPHIE BLOC HUMERAL 32

33 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 33

34 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 34

35 BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL 35

36 BLOCS PERIPHERIQUES BLOCS AU COUDE BLOCS A L AVANT BRAS BLOCS AU POIGNET BLOCS DIGITAUX BLOC SUPRA SCAPULAIRE BLOCS AU COUDE Complément d ALR Facile- Complications nulles Neurostimulation Nerfs superficiels ALR isolée ou différentielle Echographie

37 BLOCS AU COUDE Dallay-Moore Cutané médial Dallay-Moore M.Cutané MC terminal Médian Radial Ulnaire Médian Superficiel Profond MEDIAN BLOCS AU COUDE RADIAL Stimulation ULNAIRE 6 à 10 ml par nerf MCUTANE 37

38 BLOCS AU COUDE ECHOGRAPHIE BLOCS AU COUDE ECHOGRAPHIE 38

39 BLOCS AU COUDE RADIAL BLOCS AU COUDE ULNAIRE 39

40 BLOCS A L AVANT BRAS ULNAIRE MEDIAN BLOCS A L AVANT BRAS MEDIAN 40

41 BLOCS AU POIGNET PEU RECOMMANDE RISQUE DE LESIONS ARTERIELLES OEDEME DU POIGNET MEDIAN ULNAIRE RADIAL SENSITIF BLOCS AU POIGNET 41

42 BLOCS AU POIGNET BLOCS AU POIGNET 42

43 BLOCS DISTAUX BLOCS DIGITAUX BLOC DES GAINES BLOCS DISTAUX 43

44 BLOCS DISTAUX A éviter BLOC SUPRASCAPULAIRE Neurostimulation /Echographie 7 à 10 ml 44

45 LES CATHETERS PERINERVEUX CATHETERS PERI NERVEUX ANALGESIE PER ET POST OPERATOIRE POSE PAR NEUROSTIMULATION/ ECHOGRAPHIE PROTOCOLE DE PERFUSION AVEC POMPE SITE PLEXIQUE: Interscalénique- Susclaviculaire- Infraclaviculaire- Axillaire SITE TRONCULAIRE: Coude - Poignet SURVEILLANCE

46 CATHETER SUPRACLAVICULAIRE INTERSCALENIQUE Risques: Rachi-anesthésie Péridurale Arrêt cardiaque Protocole: dose de charge 20 ml entretien 5-6 ml/h SUSCLAVICULAIRE Risques: Pneumothorax Phrénique? Protocole: dose de charge 25 ml entretien 6-10 ml/h EPAULE EPAULE BRAS CATHETER AXILLAIRE ZONE DE REFERENCE POUR LE BRAS STIMULATION SUR MEDIAN OU RADIAL ZONE DE GAINE ( DIFFUSION ) PANSEMENT SUR ZONE MOBILE CHARGE: ml ENTRETIEN: 10 ml/h 46

47 CATHETER AXILLAIRE CATHETER AXILLAIRE 47

48 CATHETER INFRACLAVICULAIRE URGENCE BRAS NON MOBILISABLE EQUIVALENT A L AXILLAIRE PANSEMENTS PLUS FACILES CATHETER INFRACLAVICULAIRE 48

49 CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER MEDIAN CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER RADIAL CHIRURGIE ARTICULAIRE DU POUCE EN INTERMUSCULAIRE DIRECTION CEPHALIQUE CATHETER LE PLUS PRES DU NERF ( profondeur mm) POMPE EN CONTINU: 3-6 ml/ h 49

50 CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER RADIAL CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER AU POIGNET 50

51 ALRIV Anesthésie Loco Régionale Intra Veineuse Injection IV d un AL sur un bras vidangé de sang Deux garrots fiables- Vidange du bras Garrot proximal gonflé: injection 30 ml de Xylo 0,5% Garrot distal gonflé, proximal dégonflé Anesthésie rapide: 5 min Durée : min Accidents à la levée du garrot Pas d analgésie résiduelle ALRIV 51

52 ALRIV 52