Quelle place pour la procalcitonine dans l occlusion grêlique? C. Cossé; J.M. Regimbeau

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1 Quelle place pour la procalcitonine dans l occlusion grêlique? C. Cossé; J.M. Regimbeau Service de chirurgie digestive et oncologique CHU Amiens Picardie Sardaigne, le 9 septembre 2015

2 Plan Qu est ce que l occlusion grêlique sur brides? Quelle prise en charge? Quelle place pour la procalcitonine? Cas cliniques

3 I. Occlusion grêlique

4 Définition Interruption partielle ou totale du transit intestinal se traduisant par un arrêt partiel ou total des matières et des gaz 75% des cas au niveau de l intestin grêle Etiologies: brides post-opératoires: 65 75% éventrations étranglées hernies étranglées et/ou internes 4

5 Epidémiologie 1 3% des admissions aux urgences 4 à 9% des syndromes douloureux abdominaux chez l adulte 30% si + de 60 ans mortalité opératoire : 2 à 8% ( 16 à 21% si résection ) 5

6 Présentation clinique Symptômes: douleur abdominale arrêt des matières / gaz nausées / vomissements météorisme abdominal Symptômes : tachycardie fièvre hyperleucocytose déshydratation 6

7 II. Prise en charge

8 Prise en charge prise en charge médicale: sonde naso-gastrique en aspiration utilisation de la gastrographine prise en charge chirurgicale: 2 approches : - section de brides - résection intestinale avec anastomose Timing? Utilité de la prise en charge chirurgicale? 8

9 Prise en charge 9

10 10

11 Aide à la prise en charge marqueur Se Sp VPN VPP OR AUC D-lactate 1 82% 48% 75% 83% 10,75 0,86 αglutathion S transférase 1 68% 85% 100% 86% 8,82 0,87 I-FABP 1 72% 73% 100% 43% 7,62 0,78 D-dimer 1 89% 40% 94% NC 5,77 0,53 leucocytes 1 80% 50% 78% 64% NC NC procalcitonine 72% 73% 83% 60% 2,252 0,77 1- Evenett, N.J. et al, World J Surg 33, , Markogiannakis, H. et al, Surg 2010 (in press) 11

12 III. Place de la PCT

13 PCT et succès de la prise en charge médicale 01/2007 et 08/2009 : n = 166 patients inclus (242 éligibles) cohorte ABOD (multicentrique, randomisée, prospective) critères d inclusion: occlusion du grêle non fébrile diagnostiquée par TDM et par la clinique ATCD de chirurgie abdominale critères de non inclusion: < 18 ans; occlusions postopératoires précoces; occlusion sur néoplasies; occlusion fébrile; suspicion de sphacèle de l anse; grossesse ou β-hcg positif; occlusion sur MICI; ATCD de radiothérapie abdominale; présence de pneumopéritoine; occlusion colique; insuffisance rénale; allergie à l iode; prise de biguanides de moins de 48h 13

14 PCT et succès de la prise en charge médicale 14

15 PCT et succès de la prise en charge médicale Paramètres Valeurs Seuil 0,17 AUC (IC95%) 0,618 (0,49 0,74) Se 48,6 Sp 81,2 VPP 39,5 VPN 85,4 15

16 PCT et succès de la prise en charge médicale Paramètres Valeurs Seuil >1 AUC (IC95%) 0,75 (0,65 0,84) Se 82,9 Sp 53,4 VPP 36,3 VPN 92,1 16

17 PCT et ischémie peropératoire Paramètres Valeurs Seuil 0,57 AUC (IC95%) 0,913 (0,79 1) Se 83,3 Sp 91,3 VPP 83,3 VPN 91,3 17

18 Cinétique de la procalcitonine 01/2013 à 10/2013 : 59 patients Etude prospective, monocentrique, non randomisée Critère d inclusion: occlusion diagnostiquée sur des arguments scanographiques et cliniques Critères de non inclusion: occlusion postopératoire précoce occlusion sur néoplasie occlusion sur MICI occlusion colique antécédent de radiothérapie signes cliniques d infection Dosage à l admission aux urgences et toutes les 6 heures pendant 3 jours ou jusqu à reprise du transit 18

19 Cinétique de la procalcitonine 19

20 Cinétique de la procalcitonine 20

21 Cinétique de la procalcitonine R2 = 0,989 Relation linéaire entre la procalcitonine et l échec de la prise en charge médicale 21

22 Valeurs prédictives de la procalcitonine A l admission Paramètres Valeurs Seuil 0,17 AUC (IC95%) 0,802 (0,65 0,95) Se 83,3 Sp 61 VPP 35,7 VPN 93,3 22

23 Valeurs prédictives de la procalcitonine A 18h Paramètres Valeurs Seuil 0,28 AUC (IC95%) 0,89 (0,0 1) Se 100 Sp 75 VPP 30 VPN

24 Valeurs prédictives de la procalcitonine A 24h Paramètres Valeurs Seuil 0,26 AUC (IC95%) 0,86 (0,69 0,1) Se 83,3 Sp 73 VPP 42 VPN 95 24

25 Diagnostic de nécrose par la PCT Paramètres Valeurs Seuil 2,47 AUC (IC95%) 0,92 (0,86 0,98) Se 94,6 Sp 89,8 VPP 89,8 VPN 80,9 25

26 Poids pronostic de la PCT Paramètres Valeurs Seuil 7,87 AUC (IC95%) 0,82 (0,74 0,90) Se 72 Sp 79,6 VPP 78,3 VPN 73,6 26

27 Zone d incertitude 27

28 Impact sur la prise en charge Revue de nos pratiques depuis 2014 n = 100 patients Durée de séjour: -1 jour Taux de chirurgie: similaire mais plus précoce Taux de complications similaire Taux de gastrographine: - 30% 28

29 IV. Cas cliniques

30 Cas clinique femme, 33 ans ATCD: appendicite; salpingite diagnostic d occlusion grêlique sur scanner avec douleur depuis 24h Horaire PCT (µg/l) Admission 0,09 6h 0,05 12h 0,05 18h 0,06 prise en charge médicale avec succès: reprise transit J1 et sortie à J2 30

31 Cas clinique homme, 63 ans ATCD: ulcère, tachycardie, DNID, HTA, colectomie diagnostic d occlusion grêlique sur scanner avec douleur depuis 48h Horaire PCT (µg/l) Chlore (mm) Admission 0, h 0, h 0, h 0, réhydratation pour corriger la chlorémie prise en charge médicale avec succès: reprise transit J2 et sortie à J4 31

32 Cas clinique homme, 83 ans ATCD: cardiopathie, BPCO, hernie diagnostic d occlusion grêlique compliquée sur scanner avec douleur depuis 12h Horaire PCT (µg/l) Chlore (mm) Admission 1, chirurgie en urgence: présence de lésions ischémiques prise en charge chirurgicale : reprise transit J3 et sortie à J6 32

33 V. Conclusion

34 Conclusion PCT utile dans le choix de la prise en charge de 1 ère intention PCT permet de suivre le patient et de proposer un acte chirurgical plus précoce PCT permet de réduire la durée de séjour d une journée 34