Bonnes pratiques de l utilisation de la toxine botulique en urologie

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1 Bonnes pratiques de l utilisation de la toxine botulique en urologie Y. Dehayni, Y. El Abiad, B. Bouzid, A. Ammani, A. Qarro, M. Alami. Hôpital Militaire Moulay Ismaïl, Meknes.

2 Historique Kerner en 1820 Premier cas de botulisme par empoisonnement alimentaire. Scott en 1980 Première application humaine pour traitement chirurgical du strabisme. Dyskra en 1988 Première injection de toxine botulique (TB) dans le traitement de la dyssynergie vésico- sphinctérienne.

3 Propriétés des TBs La TB = Neurotoxine produite par la bactérie Clostridium botulinum, BGN sporulée anaérobique stricte, présent dans l environnement (sol, poussière, sédiment marin). Sept sérotypes distincts de TB. Cinq ont une activité pharmacologique chez l homme (A, B, E, F, G), les autres sont inactives (C, D). Seules deux sont utilisées en thérapeutique : Type A : plus largement répandu et le plus puissant, Type B : plus récent et de courte durée d action.

4 La TB exerce son effet au niveau des terminaisons nerveuses de la jonction neuromusculaire, en inhibant l excrétion d acétylcholine. MECANISME D ACTION Blocage de la transmission du signal provoque une paralysie musculaire. Effet réversible après renouvellement des molécules présynaptiques.

5 Bio-équivalence des TBs La TB de type A : Botox (Allergan), appelé Onabotulinumtoxin A, approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis en Dysport (Ipsen), appelé Abobotulinumtoxin A, approuvé en Grande- Bretagne en TB de type B (Neurobloc ), en Europe et aux États-Unis. La bio-équivalence d une seule unité de Botox (AnobotulinumtoxinA): 2,5 à 3 unités Dysport (AbobotulinumtoxinA) 50 unités Neurobloc.

6 Bilan pré-injection Calendrier mictionnel + bilan urodynamique indispensable avant d initier un traitement par des injections de TB. Examen cytobactériologie des urines doit être stérile avant chaque injection, en cas d infection urinaire celle-ci doit être traitée et l injection reportée. Antibioprophylaxie (fluoroquinolone ou céphalosporine), deux heures avant l injection de TB? (absence de consensus). Pas d injection de TB chez un patient sous anticoagulants oraux.

7 Technique d injection de la TB Les injections sont réalisées en milieu urologique sous contrôle endoscopique. Injection réalisée par l intermédiaire d une aiguille souple 23 G, 35 cm de long, lors d une cystoscopie (plus facile avec cystoscope rigide qu avec un fibroscope souple). Le détrusor est injecté en 20 à 30 sites, en épargnant le trigone, Respectivement 4 à 6 points dans chacune des zones suivantes: face postérieure, supérieure, latérales. Surveillance du patient jusqu à reprise de la miction.

8 Choix des aiguilles d injection de la TB

9 Indications des injections de la TB en urologie

10 Injection dans l urètre

11 Dyssynergie vésicosphinctérienne (DVS) = Patients paraplégiques ou tétraplégiques Contraction excessive et inadaptée du sphincter strié de l urètre (SSU). Troubles de la vidange vésicale. Conséquences : Infections urinaires répétées, Reflux vésico-urétéral menaçant la fonction rénale et parfois la vie (pyélonéphrite sévère sur terrain fragile).

12 Injection dans le sphincter strié de l urètre de 100 U de Botox ou 250 U de Dysport : par voie endoscopique (2 à 4 sites) situés à 12, 3, 6 et 9h, la dose totale est divisée en 2 à 4 fractions ou périnéale (sous contrôle EMG) (1 à 2 sites). Effet sur l amélioration de la vidange vésicale (niveau de preuve 1c chez le bléssé médullaire), sur la baisse de la pression urétrale et la diminution des pressions détrusoriennes (niveau de preuve 1b pour la SEP). L effet clinique débute 5 à 21 jours après l injection, et dure environ 3 mois. Efficacité de courte durée, et une réinjection ne doit pas être proposée avant 3 mois pour éviter les risques d immunisation à la TB. Attendre l atténuation de l effet clinique avant de réinjecter.

13 Injections dans la vessie

14 Algorithme de décisions thérapeutiques en présence d une hyperactivité vésicale selon l étiologie neurogène centrale ou non neurogène.

15 1/ TB et hyperactivité vésicale neurologique (HVN): Les vessies neurogènes centrales par paratétraplégie traumatique ou par la sclérose en plaques. Contraction involontairement pendant la phase de remplissage responsable incontinence urinaire par urgenturie. Traitement anticholinergique de première intention, associé le plus souvent à des autosondages intermittents compte tenu d une rétention par dyssynergie sphinctérienne. En 2011, Autorisation de mise sur le marcher (AMM) de la TB dans le traitement de HVN.

16 Technique de SCHURCH : Injection d une dose totale de 200 à 300 unités de TB-A (Botox ) dans la muscle vésical, distribuée sur l ensemble du détrusor en points (10 unités dans 1ml de NaCl 0,9% par point d injection). Trigone épargné en raison du risque théorique d induire un reflux vésicorénal. Effet thérapeutique de la TB débute 5 à 20 jours après l injection, avec un effet maximum à 1 mois. Il est transitoire et dure en moyenne 6 mois (3-11 mois) nécessitant des ré-injections régulières. Autre effet inattendu = Disparition de l Urgenturie. Persistance du recours aux autosondages quatre à cinq fois par jour.

17 2/ TB et hyperactivité vésicale idiopathique (HAVRI): HAVRI = Hyperactivité vésicale idiopathique évoluant depuis au moins 6 mois et résistantes aux anticholinergiques. Echec du traitement anticholinergique = Absence d efficacité significative d au moins deux agents pharmacologiques par voie orale, à doses préconisées par l AMM, pendant une période d au moins trois mois ou par l interruption du traitement du fait d effets indésirables. TB n est pas un traitement de première ligne de l hyperactivité vésicale idiopathique. David Rapp, a proposé des injections à plus faible dose de TB, à des patientes incontinentes par urgenturie sans maladie neurologique.

18 Traitement doit être appliqué en 10 à 20 injections de 0,5 à 1 ml, réparties de manière homogène dans la vessie en épargnant le trigone. La dose présentant le meilleur rapport bénéfice-risque est de 100 unités d onabotulinumtoxin A (Botox ), et est donc la dose recommandée. Trouble de la vidange vésicale après injection d une dose comprise entre 100 et 150 unités de Botox, ne dépasse pas 6 %. Recours aux autosondages serait donc exceptionnel. Une nouvelle injection pourra être envisagée lorsque le bénéfice clinique de la précédente s estompe (entre 6 et 9 mois).

19 3/ TB et Cystite Intertitielle (CI): La CI ou syndrome de vessie douloureuse (Painful Bladder Syndrome), correspond à une pathologie inflammatoire chronique non infectieuse de la vessie. Le diagnostic repose sur l interrogatoire Aucun test pathognomonique. D autres éléments peuvent être utilisés afin de sensibiliser ce diagnostic et d éliminer d autres pathologies vésicales : Critères diagnostiques de O Leary, Test au potassium, Marqueurs urinaires, Cystoscopie + Hydrodistension, Bilan urodynamique Biopsies vésicales.

20 Posologie recommandée actuellement 100 à 200 unités d onabotulinumtoxin A (Botox ). Pour les sites d injection, le trigone est épargné dans le traitement des vessies neurogènes (risque de reflux vésico-urétéral), mais dans le cadre de la CI, toute la vessie est malade, donc faut-il injecter la TB dans le trigone? Dans le traitement de la CI, l objectif est de bloquer le système nociceptif (fibres C présentes notamment dans le chorion), sans induire nécessairement une paralysie du détrusor, Faire des injections sous-muqueuses au lieu des injections détrusoriennes comme dans les pathologies neurologiques. Nouveaux traitements sont proposés comme la neuromodulation, instillations intravésicales d antagonistes des récepteurs vanilloïdes (la Capsaïcine la Résiniferatoxine (RTX)).

21 Injections dans la prostate

22 1/Douleurs prostatiques chroniques : En 2000, Zermann Injection de 200 unités de TB type A Botox au niveau de la région péri-sphinctérienne de l urètre. Amélioration clinique constatée dans 9 cas sur 11 évalués. Sur le plan urodynamique : Diminution de la pression urétrale de clôture Diminution du résidu postmictionnel Augmentation du débit urinaire maximal et moyen.

23 2/ Adénome de la prostate : Se développe au niveau de la partie centrale de la prostate Augmente de volume et le tonus des fibres musculaires lisse de cette zone. La prostate est une glande exocrine qui reçoit une innervation parasympathique (dont le NT est l acétylcholine). Des observations expérimentales chez l animal : Section des nerfs parasympathiques aboutit à une atrophie prostatique. Deux types de patients semblent être intéressés par ce type de traitement: Patients jeunes et désireux de conserver l intégrité de leur appareil urogénital, absence d éjaculation rétrograde qui n a pas été rapportée après injection de TB. Patients âgés ou présentant de lourdes comorbidités chez qui l intervention chirurgicale est parfois contre-indiquée.

24 Différentes voies d abord ont été testées : transpérinéale, transurétrale et la voie transrectale échoguidée. L étude de Maria et al. a était considéré comme le seul essai clinique randomisé en double aveugle contre placebo permettant d évaluer l action de la TB dans le traitement de l HBP (niveau de preuve 1c) Injection de 200 U de Botox par voie périnéale sous contrôle échographique. Diminution de 66%, 68 % et 83 % de l IPSS, volume prostatique et de RPM ; avec une augmentation du Qmax jusqu'à 78%. Actuellement, Etude multicentrique, randomisée, en double aveugle, de phase II de McVary et al., révélant que la dose unitaire 100mU Botox peut être préférable à la dose de 300mU (efficacité similaire associée à une réduction des coûts et des effets indésirables).

25 Conclusion L utilisation de la TB constitue une alternative mini-invasive entre échec des traitements conservateurs et recours à la chirurgie classique. La TB a reçu l'approbation réglementaire pour utilisation dans hyperactivité vésicale neurogène et réfractaire idiopathique, MAIS, son utilisation reste sans licence dans les troubles urinaires du bas appareil en rapport avec l hyperplasie bénigne de la prostate le syndrome douleureux pelvien. L injection de la TB dans la prostate constitue une méthode prometteuse et en cours d évaluation dans le traitement de l adénome de prostate.