Association de troubles de la statique pelvienne : démarches rationnelles

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1 Association de troubles de la statique pelvienne : démarches rationnelles R. Villet* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Devant une patiente consultant pour des troubles de l un des étages du plancher pelvien, urinaire, génital et sexuel et/ou digestif, il faut toujours, par l interrogatoire et l examen clinique, rechercher des troubles des étages adjacents, qu ils soient patents ou latents. Lorsqu il existe une discordance entre les signes fonctionnels et les constatations cliniques, il faut s aider d examens complémentaires, en particulier d imagerie. Le colpocystogramme et la défécographie avec opacification de la vessie sont deux examens de conception fort différente et donc n explorant pas les troubles de la statique pelvienne de la même façon. Le colpocystogramme explore, outre la dynamique des viscères pelviens, les capacités du plancher pelvien à la retenue de ces viscères ; alors que la défécographie explore une fonction physiologique : la défécation au même titre que les clichés d une cystographie mictionnelle explore la miction. La chirurgie des troubles de la statique pelvienne n est pas une chirurgie esthétique, car il n existe toujours pas de relation directe entre le résultat anatomique et fonctionnel. Les choix thérapeutiques doivent respecter ou améliorer toutes les fonctions périnéales. À ce titre, on se méfiera de tout geste qui, en corrigeant les troubles de l un des étages, risque d entraîner un trouble à l étage adjacent. L association de troubles de la statique pelvienne est fréquente, ce qui n est guère étonnant quand on connaît les points communs entre les trois étages urinaire, génital et anorectal du périnée. L urètre et la vessie, l appareil génital, le rectum et le canal anal sont tous dérivés de la même structure embryologique didermique. La vessie et le rectum ont, tous * Service de chirurgie viscérale et gynécologique, hôpital des Diaconesses, Paris. deux, une fonction de réservoir compliant et possèdent des fibres sensitives et motrices. Les sphincters de ces deux organes sont faits de fibres musculaires lisses et striées possédant une innervation identique avec l existence d interactions au niveau de leurs commandes. L ensemble des viscères pelviens repose sur un plancher aponévrotique et musculaire. Les fibres du muscle élévateur de l anus envoient des expansions au sphincter urétral, au vagin et au sphincter anal. Enfin et surtout, la physiopathologie des troubles observés est proche, reposant sur un déséquilibre entre les forces de poussée et de retenue, consécutif à une modification de la résultante de la pression abdominale, à une anomalie des viscères pelviens, à une dégradation du tissu conjonctif de soutien et à une atteinte neuro-musculo-aponévrotique du périnée. Il est donc logique de s efforcer d intégrer un trouble de la statique pelvienne dans une prise en charge globale du périnée ; cette démarche doit être rationnelle durant l examen clinique, le bilan et le traitement. DÉMARCHE RATIONNELLE CLINIQUE La patiente choisit de consulter un gastroentérologue pour un trouble de la statique pelvienne lorsque sa plainte dominante est digestive. Le rôle du gastroentérologue va consister à rechercher les troubles masqués ou potentiels au niveau des deux autres appareils du plancher pelvien : l appareil urinaire et l appareil génital. L interrogatoire Il recherche des éléments patents que la patiente avait négligés. Les signes urinaires : Les troubles de la continence : L incontinence urinaire est définie comme la perte involontaire d urine par le méat urétral. On distingue schématiquement l incontinence urinaire d effort et l incontinence urinaire par impériosité. L incontinence urinaire d effort survient sans besoin préalable, lors d une élévation de la pression abdominale. Il s agit d une fuite en jet, peu abondante, survenant de façon brutale le plus souvent en position orthostatique. L incontinence par impériosité se définit par une fuite involontaire d urine par le méat urétral associée à un besoin impérieux. Il s agit d une fuite abondante, précédée d un besoin impérieux soudain et persistant, irrépres- La Lettre de l Hépato-Gastroentérologue - n 6 - vol. II - décembre

2 sible, ne pouvant être contrôlé par un effort de retenue. L incontinence urinaire d effort et l incontinence urinaire par impériosité peuvent coexister, réalisant alors une incontinence urinaire mixte. Les troubles de la perception de besoin : Le besoin impérieux, ou impériosité mictionnelle, est défini par un besoin soudain, non progressif, d emblée urgent et impossible à inhiber. La pollakiurie est un besoin trop fréquent. En général, l intervalle entre deux mictions diurnes doit dépasser trois heures, et il ne doit pas y avoir plus d une miction nocturne : au-delà, on parle de nycturie. Cette pollakiurie peut être vraie, reflet d une instabilité vésicale, ou au contraire psychique, témoin d une attitude phobique, d un réflexe conditionné, voire d une habitude pour prévenir la fuite urinaire. Les mictions anormales : La dysurie correspond à une gêne à la miction, qu elle survienne au démarrage, au cours ou à la fin de la miction. La dysurie peut diminuer ou disparaître au repos ou, au contraire, s aggraver en fin de journée. Il est parfois nécessaire de réduire manuellement le prolapsus, d adopter une position particulière pour débuter ou terminer la miction. La rétention est la persistance après miction d un résidu dont le volume définit la rétention incomplète (inférieur à la capacité vésicale) et la rétention complète (supérieur à la capacité vésicale). Dans ce cas, une incontinence par regorgement peut se voir. Les signes gynécologiques et sexuels Les signes gynécologiques sont rares. Ils doivent faire rechercher une pathologie associée. Il faut rechercher également une hypo ou une anorgasmie, une incontinence urinaire pendant les rapports, enfin une dyspareunie, dont la relation avec le trouble de la statique pelvienne est parfois difficile à établir. La seule dyspareunie liée à un trouble de la statique pelvienne est la dyspareunie balistique, où la douleur déclenchée par des rapports profonds est liée à la mobilisation du col entraînant un réflexe nociceptif au niveau des ligaments larges et des utéro-sacrés. Tous ces signes sont consignés à côté des troubles anorectaux où dominent la constipation terminale et l incontinence anale. Enfin, souvent, la patiente signale uniquement une pesanteur pelvienne à la station debout, augmentant souvent en fin de journée et disparaissant en décubitus. Quels que soient les signes, il est primordial d évaluer le plus invalidant et, pour ce faire, on pourra s aider de questionnaires sur la qualité de vie, mais actuellement aucun d eux ne s intéresse au périnée de façon globale. L examen clinique Il recherche les éléments masqués. Quel que soit le trouble dominant, l examen du périnée doit être standardisé. La patiente peut être examinée en différentes positions : génu-pectorale, accroupie, debout avec une jambe surélevée, gynécologique. C est dans cette position que sont recherchées les anomalies uro-gynécologiques. L examen doit être fait en retenue, en poussée lente, à la toux, à vessie vide et pleine. Au repos, l inspection vulvopérinéale et périanale apprécie la trophicité vulvovaginale, la distance anovulvaire, généralement égale à 3 cm, et l aspect des plis radiés périanaux. Cette inspection renseigne sur l existence de cicatrices périnéales, d un ectropion du méat urinaire, d un périnée éculé et/ou d une béance vulvaire. Même au repos, il peut exister une tuméfaction faisant saillie à la vulve ou un prolapsus rectal. À l effort de poussée, on voit apparaître les éléments d un prolapsus pelvien antérieur, postérieur ou mixte, qu il faudra analyser et quantifier en s aidant de l examen au spéculum. Une simple poussée est parfois insuffisante : il faut demander à la patiente de pousser en tirant et en écartant les cuisses qu elle saisit au niveau des creux poplités. Parfois, on observe une disparition complète du sillon fessier avec une protrusion de l anus signant en règle un périnée descendant lié à une atteinte du faisceau pelvi-coccygien du releveur. À l aide d un spéculum de Colin, trois manœuvres vont permettre d identifier correctement les éléments prolabés génitaux : l extraction progressive du spéculum permet d extérioriser un prolapsus utérin masqué par les colpocèles antérieure ou postérieure ; l application de l une des valves du spéculum démonté sur la paroi vaginale antérieure permet de bien exposer la paroi vaginale postérieure et de rechercher une rectocèle ; l application d une valve sur la paroi vaginale postérieure, sans accrocher le col dans un premier temps, permet d observer un prolapsus utérin, une cervicocystoptose, une cystocèle, parfois une incontinence urinaire masquée par un prolapsus postérieur. En retenue, si les releveurs sont efficaces, les éléments prolabés peuvent réintégrer le petit bassin et la vulve se fermer. À la toux, on recherche une fuite urinaire en s assurant au préalable que la vessie n est pas vide. Il faut faire tousser de manière répétitive, car ce n est parfois qu après plusieurs essais qu un jet plus ou moins puissant jaillit du méat urétral. L existence d un prolapsus peut empêcher l extériorisation des fuites urinaires qu il faut donc rechercher à nouveau en réintégrant le prolapsus à l aide d une valve accrochant le col utérin, ce qui refoule l utérus et la cystocèle. Enfin, l effort de poussée ou la toux peuvent révéler une incontinence aux gaz ou aux selles. Plusieurs manœuvres ont été décrites pour étudier l effet du repositionnement du col vésical dans l enceinte abdominale. La plus connue est la manœuvre de Bonney qui consiste à refouler vers le haut le cul-de-sac vaginal antérieur sans comprimer l urètre au moyen de deux doigts ou d une pince. L examen clinique se termine par les touchers pelviens. Le toucher vaginal apprécie la sensibilité de l urètre, l état de la cavité vaginale, de l utérus et des annexes. Le toucher rectal apprécie le tonus des sphincters, recherche une lésion de l ampoule rectale, l impression d un prolapsus interne du rectum et permet de crocheter une rectocèle. Les touchers pelviens pratiqués séparément puis combinés permettent surtout de mettre en évidence une élytrocèle et d évaluer la tonicité ainsi que la qualité du noyau fibreux central. La qualité des releveurs sera quantifiée : l index et le médius seront placés à plat à la partie moyenne du vagin sur sa face postérieure ; la force de contraction des muscles sera notée 252 La Lettre de l Hépato-Gastroentérologue - n 6 - vol. II - décembre 1999

3 en associant la qualité et la durée de la contraction. La comparaison entre le releveur droit et le releveur gauche sera faite. Lors de cet examen, on détecte les inversions de commandes périnéales et l on évalue les compensations éventuelles utilisées par certaines patientes : adducteurs, abdominaux, fessiers. Dans certains cas, la force des releveurs est conservée mais l amarrage sur le noyau fibreux central n est plus perçu. Au toucher bidigital, le doigt s insinue dans une encoche latérale : il existe un véritable diastasis des releveurs. En fait, le faisceau puborectal est déchiré mais la partie pelvicoccygienne du releveur est conservée. Enfin la descente périnéale signant, elle, l atteinte pelvi-coccygienne doit être correctement mesurée en notant la distance entre le plan périnéal, c est-à-dire le plan tangentiel à la marge anale, et le plan passant par les tubérosités ischiatiques au repos et à l effort de poussée. La variation entre ces deux positions ne doit pas dépasser 3 cm. DÉMARCHE RATIONNELLE DURANT LE BILAN Les examens complémentaires confirment l existence d éléments masqués et recherchent des éléments potentiels. Les examens d imagerie Ils visent plutôt à rechercher les éléments masqués, alors que les explorations fonctionnelles et électro-physiologiques font craindre des troubles potentiels. En dehors de l échographie standard qui peut aider à préciser la taille et la position de l utérus (un utérus rétroversé de gros volume peut comprimer l ampoule rectale et aggraver une dyschésie), cinq techniques d imagerie peuvent être utilisées en statique pelvienne. L imagerie par résonance magnétique dynamique Il s agit pour l instant d une technique de recherche. Elle est fort intéressante car elle ne nécessite pas ou peu de préparation, elle montre les éléments musculo-aponévrotiques et la solidarité dynamique des organes pelvi-périnéaux et elle permet des coupes frontales, mais elle se fait en décubitus dorsal et il s agit d une technique coûteuse. L échographie dynamique Cette méthode n entraîne pas d irradiation de la patiente ni du praticien ; sa réalisation est rapide avec un matériel spécifique et elle permet une visualisation des tissus mous de façon dynamique lors des efforts de poussée, de retenue, voire lors des efforts de toux. Elle est malheureusement dépendante des voies d abord utilisées par l échographiste, qui sont soumises à des artefacts et en relation avec la position plus ou moins physiologique de la patiente lors de l examen. Elle est assez peu utilisée dans l exploration du plancher pelvien et l évaluation des segments moyen et postérieur. Elle est donc principalement utilisée pour explorer la dynamique de la vessie et de la région urétro-vésicale. Le colpocystogramme et la défécographie Le colpocystogramme est une cystographie rétrograde améliorée par l opacification de l ampoule rectale et du vagin. Il s agit d une exploration radiologique dynamique des viscères pelvi-périnéaux et du plancher pelvien montrant les étroites connections entre le bas appareil urinaire, le vagin, l utérus et l ampoule rectale sous l effet dynamique de la contraction des releveurs et de la poussée abdominale. Lors de la contraction des releveurs, le combiné viscéral se déplace vers l avant et le haut. Lors de la poussée abdominale, au contraire, il se déplace vers le bas et l arrière. Au repos, la position est intermédiaire. Cet examen va permettre de visualiser les troubles observés cliniquement mais surtout va aider à retrouver des éléments masqués. On peut d ailleurs, à ce titre, pratiquer une position III qui consiste à réaliser des clichés en refoulant l élément prolabé le plus patent. On découvre ainsi une cystocèle masquée par une rectocèle pour laquelle la patiente est venue consulter. De la même manière, mais plus rarement, peuvent apparaître des rectocèles masquées par l existence d une cystocèle. Enfin et surtout, le colpocystogramme permet de voir les élytrocèles qui se traduisent par un décollement de la paroi vaginale postérieure de la paroi rectale antérieure. Dans certains cas, l image n existe qu à la poussée, alors que, dans les élytrocèles les plus importantes, on constate ce vide entre le vagin et le rectum même en retenue. Cet examen explore, outre la dynamique des viscères pelviens, les capacités du plancher pelvien à la retenue de ces viscères. Il est donc totalement différent de la défécographie, ou rectogramme dynamique, qui explore une fonction physiologique : la défécation, au même titre que les clichés mictionnels d une cystographie explorent la miction. La défécographie est utile en cas de dyschésie associée à une rectocèle, car elle permet de découvrir une invagination intra-anale du rectum suspectée lorsque la patiente ressent une vidange incomplète ou qu elle réalise des manœuvres endoanales, en fin de défécation. L échographie endoanale Elle a transformé l exploration des incontinences anales puisqu elle permet d apprécier l état des sphincters interne et externe de l anus. Surtout, elle permet de proposer le concept d incontinence potentielle lorsqu elle montre une atteinte du sphincter interne, alors qu il n existe pas d incontinence fécale étant donné la qualité du sphincter externe. Au fil des ans, le vieillissement va entraîner une dégradation progressive du sphincter externe et on va voir ainsi apparaître l incontinence anale. Enfin, l indication d un temps de transit colique (TTC) est rare mais trouvera sa place avant toute chirurgie des troubles de la statique pelvienne chez une patiente constipée, à plus forte raison s il existe une dyschésie et si une intervention à réputation constipante est envisagée. Les explorations fonctionnelles et électrophysiologiques Le bilan urodynamique Parmi les explorations fonctionnelles, le bilan urodynamique doit être largement demandé car il aide au diagnostic des incontinences urinaires potentielles. Contrairement à l incontinence urinaire masquée, l incontinence urinaire potentielle n existe pas en tant que symptôme clinique mais devrait exister compte tenu des résultats La Lettre de l Hépato-Gastroentérologue - n 6 - vol. II - décembre

4 des examens complémentaires comparant les femmes continentes et les femmes incontinentes. Trois facteurs étiopathogéniques principaux peuvent générer une incontinence urinaire : l instabilité mictionnelle, l incompétence sphinctérienne et la mobilité du col vésical. Cette dernière est explorée par le colpocystogramme. Les deux autres vont être explorées lors du bilan urodynamique. L instabilité vésicale sans incontinence peut générer des fuites quand on affaiblit les forces de retenue en corrigeant, par exemple, l obstruction créée par un prolapsus vaginal. Inversement, on sait que l obstruction est en elle-même un facteur d instabilité vésicale. L évolution d une instabilité vésicale et ses conséquences après chirurgie sont imprévisibles. A priori, il faut se méfier des instabilités vésicales avec des contractions de forte amplitude et une qualité sphinctérienne médiocre. Les facteurs urétraux intrinsèques directement liés à la qualité sphinctérienne sont évalués par le profil urétral statique. La signification prédictive des valeurs de pression, de longueur et de surface relevées sur la courbe urodynamique a fait l objet de plusieurs études aux conclusions contradictoires, mais on peut affirmer qu un profil très bas (c est-à-dire une pression de clôture inférieure à 30 cm d eau) chez une femme continente doit faire rechercher l existence d une obstruction souvent due à un prolapsus. Si tel est le cas, la cure du prolapsus est presque inévitablement suivie d incontinence urinaire. L électrophysiologie périnéale Les examens électrophysiologiques ont peu de place dans le bilan courant des troubles de la statique pelvienne mais ils aident à l analyse diagnostique et physiopathologique. L électromyographie périnéale de détection permet d explorer l état de l innervation somatique périphérique des systèmes vésicosphinctérien, anorectal et génitosexuel : cet état a une valeur pronostique en particulier en cas de réparation sphinctérienne. Les études des voies somatiques en stimulodétection permettent d apprécier la latence du réflexe bulbo-caverneux (N > 44 ms) et la latence distale motrice du nerf pudendal. Ces mesures revêtent un intérêt en particulier dans les périnées descendants et l incontinence anale. Enfin, pour les patientes chez lesquelles aux troubles de la statique pelvienne s associent une instabilité vésicale, une dysynergie vésico-sphinctérienne ou des paresthésies périnéales, il faut demander des potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal. Leurs altérations témoignent d une lésion à un point quelconque du trajet des voies lemniscales (SEP, compression médullaire, etc.). DÉMARCHE RATIONNELLE PENDANT LE TRAITEMENT La chirurgie des troubles de la statique pelvienne a un objectif fonctionnel, même si elle porte sur des anomalies anatomiques. Les manifestations cliniques, comme nous l avons vu, peuvent être patentes ou masquées, mais le geste chirurgical devra prendre davantage en compte un trouble masqué à haut risque invalidant qu un trouble patent minime dont les conséquences psycho-sociales sont faibles. De plus, la chirurgie, en rompant l équilibre des forces pelvi-périnéales, peut entraîner des manifestations cliniques qui étaient inexistantes ou tout au moins tolérables en préopératoire. C est de ces considérations que découle la rationalité du traitement. Les troubles à prendre en compte Les incontinences sont les troubles les plus invalidants ; elles doivent toujours être prises en compte et sans doute plus encore l incontinence urinaire que l incontinence fécale, car la consistance des urines n est pas modifiable alors qu un traitement régulateur du transit permet parfois de diminuer ou de supprimer une incontinence fécale. De plus, la correction chirurgicale d un prolapsus rectal peut améliorer une incontinence fécale, alors que l incontinence urinaire n est jamais corrigée par la cure d une cystocèle sans suspension du col vésical. Les ptoses, de quelque étage que ce soit, doivent être prises en charge dès qu elles affleurent ou dépassent la vulve. La dyschésie est parfois à prendre en compte après un échec du traitement médical lorsqu il existe une anomalie objective (prolapsus interne, rectocèle), la dysurie, quant à elle, n est à traiter que lorsqu elle est associée à un résidu postmictionnel, en fait le plus souvent en rapport avec une volumineuse cystocèle. Le périnée descendant n est pas en lui-même une indication chirurgicale. Il paraît donc logique, avant tout traitement, de rechercher avec acharnement, et dans les cas complexes avec l aide d examens complémentaires, toutes les anomalies existantes en préopératoire mais de ne pas traiter les lésions potentielles pour lesquelles aucune amélioration n est à attendre en postopératoire et d éviter les gestes chirurgicaux excessifs susceptibles d être iatrogènes. Il faut donc trouver un équilibre entre faire assez et ne pas faire trop. Au moindre doute, il faut prévenir la patiente en évoquant la possibilité d une deuxième intervention si un symptôme postopératoire survenait. Choix des associations chirurgicales Aucune donnée de la littérature ne permet d affirmer la supériorité de tel ou tel geste chirurgical, à plus forte raison s ils sont multiples. Le rationnel chirurgical repose sur une cohérence dans le choix de la voie d abord abdominale, périnéale ou mixte, un respect de l équilibre antéropostérieur du pelvis et une compatibilité des gestes effectués. Il nous semble également dépendre de la durée de vie souhaitée du traitement proposé. En effet, de notre expérience, il ressort que l apport de matériel de soutien étranger (prothèse non résorbable) ne subit pas à long terme la dégradation des tissus autologues utilisés lorsqu on ne met pas de matériel synthétique. Quelques associations particulières méritent d être détaillées : Incontinence urinaire et dyschésie par prolapsus rectal interne Le traitement du prolapsus interne doit être réalisé en premier, car il est illogique de traiter une incontinence urinaire si les efforts de défécation persistent. L incontinence urinaire peut être négligée si elle n est pas majeure. En effet, la suppression des efforts d exonération excessifs associée à un traitement médico-rééducatif peut, une fois sur deux, améliorer, l incontinence urinaire..../ La Lettre de l Hépato-Gastroentérologue - n 6 - vol. II - décembre 1999

5 .../... Incontinence urinaire et rectocèle majeure La difficulté dans ce cas est de s assurer que la cystocèle et le prolapsus génital peuvent être négligés. L incontinence urinaire est alors traitée en fonction de son importance (Burch, fronde, soutènement sous-urétral de prolène TVT ) ; la rectocèle est traitée par voie basse par dissection interrectovaginale, soit par voie périnéale pure, soit par voie périnéovaginale en cas de disparition de la distance anovulvaire. Prolapsus génital complet et prolapsus rectal associé L attitude la plus classique est d associer une promontofixation du tube génital (le plus souvent du col restant en réalisant une hystérectomie subtotale) et une colpopexie rétropubienne à une rectopexie au promontoire par voie abdominale. La fixation postérieure doit être solide mais doit rester souple. Chez la femme très âgée, la combinaison par voie basse d une intervention de Delorme et d une fermeture vaginale semble possible. En effet, une véritable cure de prolapsus vaginal avec hystérectomie associée à une intervention de Delorme fait craindre des complications septiques et l apparition d une fistule rectovaginale. Ces deux interventions peuvent cependant être réalisées à trois mois d intervalle. Prolapsus rectal extériorisé et élytrocèle Cette association est fréquente, car l allongement du cul-de-sac de Douglas fait partie des lésions associées au prolapsus extériorisé. Elle justifie que les deux lésions soient traitées, c est-àdire que, lors de toute rectopexie, une élytrocèle soit recherchée et, si nécessaire, traitée par résection du cul-de-sac de Douglas. Si une intervention de Delorme est pratiquée, il faut, après libération de la muqueuse, ouvrir la musculeuse antérieure rectale et réséquer le cul-de-sac de Douglas. CONCLUSION La prise en charge de troubles associés de la statique pelvienne justifie une démarche rationnelle, clinique et thérapeutique. Lors de l examen clinique d une patiente consultant pour des troubles de l un des étages du plancher pelvien, on doit s efforcer de rechercher les troubles des étages adjacents. Les examens d imagerie sont utilisés en cas de discordance entre les signes fonctionnels et les constatations anatomiques. Ils aident ainsi à découvrir les éléments masqués. Les examens fonctionnels et électro-physiologiques visent surtout à la compréhension physiopathologique et ont une valeur pronostique permettant d évoquer l existence de troubles potentiels. Lors de la prise en charge thérapeutique, chaque symptôme sera soigneusement évalué et, le cas échéant, traité si aucune chance d amélioration postopératoire n existe, mais l association de différents gestes thérapeutiques sera réfléchie pour éviter leur incompatibilité. Le chirurgien doit avant tout traiter une fonction urinaire, génitale, sexuelle et digestive plus qu une dégradation anatomique. En effet, un bon résultat anatomique ne correspond pas toujours à un bon résultat fonctionnel et inversement. Il faut finalement traiter suffisamment mais ne pas traiter trop et, avant tout, ne pas altérer un équilibre fonctionnel périnéal. Mots clés : Troubles de la statique pelvienne Clinique Exploration Traitement. Conclusion L. Siproudhis L e traitement des troubles de la statique pelvirectale est une entreprise difficile où la correction anatomique n est ni une nécessité ni une fin en soi. L approche doit répondre au double objectif de corriger un ou plusieurs symptômes et de réduire l incidence de complications imputables au geste chirurgical lui-même. Le malade doit prendre part à la décision thérapeutique et être informé des incertitudes que réserve la correction chirurgicale du trouble anatomique. Ainsi, en cas de cure par rectopexie d un prolapsus rectal extériorisé, il peut espérer une réduction a priori complète et définitive de la procidence anale et une amélioration franche de sa continence. Toutefois, il doit être averti des risques de constipation postopératoire. Une rectocèle constituant une barrière anatomique sous une cystocèle (par effet de pelote ) doit faire envisager sa correction chirurgicale avec réticence si elle doit décompenser une incontinence urinaire latente chez une femme âgée. Chez une patiente souffrant d une constipation ancienne et de pesanteurs abdomino-pelviennes secondaires à une hystérectomie, la cure d une entérocèle peut espérer faire disparaître les douleurs mais non la constipation. En définitive, le clinicien interrogé et le chirurgien impliqué dans la décision thérapeutique doivent rester prudents et modestes face à un cadre pathogénique qui expose sans cesse aux déséquilibres d associations lésionnelles anatomiques ou fonctionnelles compensées (cystocèle et rectocèle) ou aux complications propres aux gestes chirurgicaux (hystérectomie et entérocèle, constipation et rectopexie). La Lettre de l Hépato-Gastroentérologue - n 6 - vol. II - décembre