DÉCLARATION D EXERCICE DE LA MÉDECINE DENTAIRE EN SOCIÉTÉ

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1 625, boul. René-Lévesque Ouest 15 e étage Montréal (Québec) H3B 1R2 Téléphone : Télécopieur : DÉCLARATION D EXERCICE DE LA MÉDECINE DENTAIRE EN SOCIÉTÉ Note : L article du Code des professions (L.R.Q., c. C-26) prévoit que le membre peut exercer ses activités professionnelles en société s il fournit à l Ordre des dentistes du Québec une déclaration à cet effet, conformément aux exigences prescrites au Règlement sur l exercice de la profession de dentiste en société (ci-après appelé «Règlement»). L article 4 du Règlement requiert que cette déclaration soit fournie à l Ordre des dentistes du Québec («l Ordre») préalablement à l exercice en société et l article 6, quant à lui, prévoit qu elle soit mise à jour avant le 31 mars de chaque année. De plus, dès qu une modification intervient dans les renseignements fournis dans cette déclaration et les mises à jour subséquentes, l Ordre doit en être informé dans les meilleurs délais par le dépôt du formulaire approprié. Enfin, toutes les conditions prévues au Règlement ainsi que celles contenues au chapitre VI.3 du Code des professions doivent être remplies en tout temps par le membre et la société. DIRECTIVES * Cochez la ou les case(s) appropriée(s) et joignez le(s) document(s) requis à votre Déclaration. DÉCLARATION INITIALE DÉCLARATION ANNUELLE AVEC MODIFICATION(S) DÉCLARATION MODIFICATIVE (Lorsqu il s agit d une déclaration annuelle ou déclaration modificative, ne remplissez que la section d identification et les sections pour lesquelles des informations ont changé, le cas échéant. Dans tous les cas, veuillez faire une déclaration assermentée.) 1. Déclaration initiale à l ODQ pour la société constituée en vertu des lois du Québec. Joindre un certificat d attestation en format original émis par le Registraire des entreprises du Québec. Joindre une copie certifiée de la déclaration initiale/immatriculation déposée auprès du Registraire des entreprises du Québec. Joindre, le cas échéant, une copie certifiée de la déclaration déposée auprès du Registraire des entreprises du Québec indiquant que la société en nom collectif (SENC) a été continuée en société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL). Signer et dater le formulaire en présence d un commissaire à l assermentation (page 10). Chèque de 100 $ par membre actionnaire ou associé, libellé à l Ordre des dentistes du Québec. 2. Déclaration initiale à l ODQ pour la société qui n est pas constituée en vertu des lois du Québec. Joindre un certificat d attestation en format original émis par le Registraire des entreprises du Québec. Joindre un certificat de conformité en format original émis par Industrie Canada ou par l autorité compétente. Joindre une copie certifiée de la déclaration initiale/immatriculation déposée auprès du Registraire des entreprises du Québec. Signer et dater le formulaire en présence d un commissaire à l assermentation (page 10). Chèque de 100 $ par membre actionnaire ou associé, libellé à l Ordre des dentistes du Québec. 3. Déclaration annuelle avec modification(s) à l ODQ Joindre une copie certifiée de toute déclaration modificative produite auprès du Registraire des entreprises du Québec, d Industrie Canada ou de l autorité compétente depuis la dernière déclaration produite auprès de l Ordre. Signer et dater le formulaire en présence d un commissaire à l assermentation (page 10). Chèque de 100 $ par société, libellé à l Ordre des dentistes du Québec. 4. Déclaration modificative à l ODQ Joindre une copie certifiée de toute déclaration modificative ayant été produite auprès du Registraire des entreprises du Québec, d Industrie Canada ou d une autorité compétente et relative à des informations qui auraient pour effet d affecter le respect des conditions prévues à l article 3 du Règlement, et ce, sans délai. Signer et dater le formulaire en présence d un commissaire à l assermentation (page 10). Sans frais. * Veuillez remplir ce formulaire en lettres majuscules ou moulées.

2 2 Section 1 : Information sur la société 1 IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ Nom ou dénomination sociale NEQ (Numéro d entreprise au Québec émis par le Registraire des entreprises) Si SPA, adresse du siège social Si SENCRL, principal établissement au Québec 2 CONSTITUTION DE LA SOCIÉTÉ Forme juridique de la société (Cochez la case appropriée) SENCRL Société en nom collectif à responsabilité limitée SPA Société par actions Est-ce une continuation d une SENC en une SENCRL ou en une SPA? (Cochez la case appropriée) Oui Non Dans l affirmative, veuillez faire publier l avis prévu à l article 14 du Règlement. 3 AUTRES NOMS OU DÉNOMINATIONS SOCIALES UTILISÉS PAR LA SOCIÉTÉ ET DÉCLARÉS AU REGISTRAIRE DES ENTREPRISES Remplissez seulement si les noms ou dénominations sociales sont différents de ceux indiqués à la Section 1. Dans tous les cas, les noms doivent également avoir été inscrits au REQ. Autre nom ou dénomination sociale Ajout Retrait Autre nom ou dénomination sociale Ajout Retrait Autre nom ou dénomination sociale Ajout Retrait

3 3 4 NOMBRE ET RÉPARTITION DES ACTIONS OU DES PARTS SOCIALES AVEC DROIT DE VOTE DE LA SOCIÉTÉ Nombre total d actions ou de parts sociales avec droit de vote émises par la société : De ce nombre, spécifiez celles détenues par des membres de l Ordre : De ce nombre, spécifiez celles détenues par des personnes morales, des fiducies ou toute autre entreprise dont les droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales sont détenus entièrement par des membres de l Ordre : 5 NOMBRE D ADMINISTRATEURS Nombre d administrateurs siégeant au conseil d administration de la société par actions ou au conseil de gestion interne de la société en nom collectif à responsabilité limitée : Note : Seuls les membres de l'ordre peuvent être nommés pour exercer des fonctions de gestion au sein de la société, y compris, le cas échéant, la fonction d'administrateur, d'officier ou de dirigeant. 6 MEMBRE/RÉPONDANT (Article 7 du Règlement) (Note : L adresse de correspondance choisie par le répondant dans son Avis de cotisation sera utilisée par l Ordre pour toute communication avec la société.) Nom du membre/répondant (Prénom, nom) Numéro de permis Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? Oui Non Lieu principal d exercice MEMBRES/RÉPONDANT SUBSTITUT (Article 7 du Règlement) (Note : L adresse de correspondance choisie par le répondant substitut dans son Avis de cotisation sera utilisée par l Ordre pour toute communication avec la société, si nécessaire.) Nom du membre/répondant substitut (Prénom, nom) Numéro de permis Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? Oui Non Lieu principal d exercice

4 4 7 NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DES AUTRES ÉTABLISSEMENTS/BUREAUX AU QUÉBEC Nom ou dénomination sociale Ajout Retrait Adresse Nom ou dénomination sociale Ajout Retrait Adresse Nom ou dénomination sociale Ajout Retrait Adresse

5 5 DÉCLARATION DE LA SOCIÉTÉ Section 2 : Information sur les membres détenant des actions ou parts sociales AVEC DROIT DE VOTE dans la société Note : Consulter l'article 3 (1 ) du Règlement. Nombre d actions ou de parts avec droit de vote : Numéro de permis : Administrateur Actionnaire Statut ou fonction au sein de la société : Associé Nombre d actions ou de parts avec droit de vote : Numéro de permis : Administrateur Actionnaire Statut ou fonction au sein de la société : Associé

6 6 DÉCLARATION DE LA SOCIÉTÉ Section 3 : Information sur les personnes morales, fiducies et autres entreprises détenant des actions ou des parts sociales AVEC DROIT DE VOTE dans la société Note : Les droits de vote rattachés aux actions, parts sociales ou autres titres de participation, ou autres droits dans la personne morale, fiducie ou toute autre entreprise, doivent être détenus en totalité par au moins un membre de l Ordre (article 3 [1 ] b) du Règlement). Dénomination sociale ou nom de l entité juridique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Modification Ajout Retrait Siège N o Rue Case postale Étage Appartement Ville Province/État Code postal Pays Forme juridique : Personne morale Fiducie Autre entreprise Nombre d actions ou de parts : Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts avec droit de vote : Dénomination sociale ou nom de l entité juridique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Modification Ajout Retrait Siège N o Rue Case postale Étage Appartement Ville Province/État Code postal Pays Forme juridique : Personne morale Fiducie Autre entreprise Nombre d actions ou de parts : Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts avec droit de vote : Dénomination sociale ou nom de l entité juridique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Modification Ajout Retrait Siège N o Rue Case postale Étage Appartement Ville Province/État Code postal Pays Forme juridique : Personne morale Fiducie Autre entreprise Nombre d actions ou de parts : Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts avec droit de vote :

7 7 DÉCLARATION DE LA SOCIÉTÉ Section 4 : Information sur les personnes physiques détenant des actions SANS DROIT DE VOTE dans la société par actions Note : Consulter l'article 3 (2 ) du Règlement. Nombre d actions sans droit de vote : Conjoint Parent Lien de parenté : Statut ou fonction au sein de la société : Nom du membre : Administrateur Associé Numéro de permis : Actionnaire Nombre d actions sans droit de vote : Conjoint Parent Lien de parenté : Statut ou fonction au sein de la société : Nom du membre : Administrateur Associé Numéro de permis : Actionnaire

8 8 DÉCLARATION DE LA SOCIÉTÉ Section 5 : Information sur les personnes morales, fiducies et autres entreprises détenant des actions SANS DROIT DE VOTE dans la société par actions Note : Les personnes morales, fiducies et autres entreprises qui détiennent des actions sans droit de vote de la société par actions doivent être détenues en totalité par un ou plusieurs membres de l Ordre et/ou un parent, en ligne directe ou collatérale, d un membre de l Ordre qui détient des actions avec droit de vote de la société par actions et/ou par le conjoint d un membre de l Ordre qui détient des actions avec droit de vote de la société par actions (article 3 [2 ] a), b), c), d) et e) du Règlement). Dénomination sociale ou nom de l entité juridique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Modification Ajout Retrait Siège Case postale Étage Appartement/bureau Ville Province/État Code postal Pays Forme juridique : Personne morale Fiducie Autre entreprise Nombre d actions : Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions sans droit de vote : Dénomination sociale ou nom de l entité juridique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Modification Ajout Retrait Siège Case postale Étage Appartement/bureau Ville Province/État Code postal Pays Forme juridique : Personne morale Fiducie Autre entreprise Nombre d actions : Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions sans droit de vote :

9 9 DÉCLARATION DE LA SOCIÉTÉ Section 6 : Information sur les membres qui ne sont pas associés ou actionnaires de la société et qui y exercent leur profession Numéro de permis : Statut ou fonction au sein de la société : Administrateur Travailleur autonome Numéro de permis : Statut ou fonction au sein de la société : Administrateur Travailleur autonome Numéro de permis : Statut ou fonction au sein de la société : Administrateur Travailleur autonome

10 10 Section 7 : Attestations assermentées et autorisation 1 ATTESTATION D ASSURANCE (Cochez la case appropriée pour confirmer que vous avez bien lu et compris cette attestation) Conformément à l article 9 du Règlement, il est de la responsabilité du dentiste exerçant sa profession au sein de la société de fournir et de maintenir pour cette société, par la souscription au Fonds d assurance responsabilité professionnelle de l Ordre des dentistes du Québec (FARPODQ), une garantie contre la responsabilité que cette société peut encourir en raison des fautes ou négligences commises par les dentistes dans l exercice de leur profession au sein de cette société. J atteste et confirme qu en date des présentes, je souscris au FARPODQ et ne fais l objet d aucune exemption. Je m engage à aviser immédiatement l Ordre par écrit si le maintien de cette souscription devait être interrompu pour quelque raison que ce soit. J atteste et confirme qu en date des présentes, je suis inscrit au tableau de l ODQ à titre de membre de la classe «retraité». Note: Si vous êtes actionnaire et/ou associé de deux (2) sociétés ou plus, vous devez communiquer avec le FARPODQ pour faire les ajustements nécessaires à votre contrat. 2 ATTESTATION, AUTORISATION ÉCRITE ET IRRÉVOCABLE ET ASSERMENTATION Nom de la société : Je Domicilié au Nom du membre/répondant dûment autorisé par la société Numéro, rue, municipalité, ville, province, code postal Atteste que je suis membre de l'ordre et, le cas échéant, la personne autorisée par la société à signer la présente Déclaration, et que les renseignements déclarés sont complets, conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la présente Déclaration et atteste de plus que la détention des parts sociales ou actions ainsi que les règles d administration de la société respectent les conditions du Règlement. De plus, je donne le droit aux personnes, comités, instances disciplinaires et tribunaux visés à l article 192 du Code des professions, d exiger de tout associé ou actionnaire la communication et l obtention d un document mentionné à l article 13 du Règlement ou d une copie d un tel document. Signature du répondant Date Assermenté devant moi à (Ville) Ce e jour de 20 Signature du commissaire à l assermentation Pour le district de :