Troubles métaboliques pour l ECN dernier tour

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1 Troubles métaboliques pour l ECN dernier tour Pr Carole SCHWEBEL Réanimation Médicale, CHU Grenoble Préparation ECN facultaire 2014 Les condensés

2 Pré-requis considérations générales Symptomatologie aspécifique Causes ou conséquences Foie Coeur Reins Système nerveux Poumons Gravité/ tolérance variable Vitesse d apparition++ Association potentielle de malfaiteurs

3 Réflexe 1: Y penser! Pathologie neurologique /neuromusculaire Registre hémodynamique : états de choc Pathologie respiratoire: les dyspnées Toxicologie / Iatrogénie Pathologies circonstancielles Points d appel banaux Malaise Altération EG Chute Troubles comportement Pathologies rénales aigues ou chroniques

4 Réflexe 2 : Se rappeler. Profils à risque Diabétique BPCO Insuffisant rénal Sujet âgé/ dépendant Débilité/incompétent Traitements à risque Diurétiques: tous! Biguanides β 2 -mimétiques IEC digoxine chimiothérapies Autres: lithium Contextes à risque Post ACR sepsis Remplissage vasculaire Effort / canicule / froid traumatisme Grossesse Cosmétologie à bannir

5 Réflexe 3 : Intérêt de la paraclinique pour diagnostic positif et étiologique Ionogramme plasmatique Paramètres calculés Paramètres mesurés ECG Dosage spécifique Ionogramme urinaire Paramètres mesurés Paramètres calculés Gazométrie artérielle ph- PaCO2-BE

6 Réflexe 4: Activer les outils indispensables à la démarche / orientation diagnostique Osmolarité plasmatique / Tonicité plasmatique Calculée : 2Na + +glucose + urée= mosmol/l Mesurée labo : delta cryoscopique Trou osmolaire: Nl < 10mOsmol/l osmolarité mesurée osmolarité calculée Trou anionique plasmatique Nl mmol/l (Na + + K + ) (Cl - + HCO 3- ) Trou anionique plasmatique corrigé TA + 0,25 (40-albumine mesurée) SID= (Na + +K + +Ca 2+ + Mg 2+ )-(Cl - + lactates)= 40±2 meq/l

7 Rappel 1: Dysnatrémies = pb d eau THE le plus fréquent hypernatrémie : indice qualité des soins Osmolarité plasmatique régit les mouvements d eau intra-extracellulaire Hyperosmolarité Hyposmolarité

8 Rappel 2 Hyponatrémie: les pièges Gravité n est pas au chiffre Hyponatrémie hypo-osmolarité hypona iso-osmolaire = pseudo hypona hypona hyper-osmolaire = fausse hypona hypona hypo-osmolaire = vraie hypona Identifier la vraie hyponatrémie Vraie hyponatrémie = hyponatrémie HYPOOSMOLAIRE Evaluation neurologique Évaluation volume extra-cellulaire

9 Hyponatrémie Eliminer les «fausses hypona» ESTIMER le secteur EXTRACELLULAIRE Deshydratation EC HypoNa de DEPLETION Na/ H 2 O 1. Pertes extrarénales interrogatoire urines hypertoniques [Na] U<20 mmol/l - digestives - cutanées 2. Pertes rénales [Na]U>20 mmol/l

10 Hyponatrémie Eliminer les «fausses hypona» ESTIMER le secteur EXTRACELLULAIRE Deshydratation EC HypoNa de DEPLETION Na/ H 2 O 1. Pertes extrarénales interrogatoire urines hypertoniques [Na] U<20 mmol/l - digestives - cutanées 2. Pertes rénales [Na]U>20 mmol/l Hyperhydratation EC HypoNa par INFLATION Na / H 2 O 1. IRA anurique ou IRC terminale + apports hydrosodés excessifs 2. I Cardiaque Cirrhose Σd néphrotique NaU<20mmol/l

11 Hyponatrémie Eliminer les «fausses hypona» ESTIMER le secteur EXTRACELLULAIRE Deshydratation EC HypoNa de DEPLETION Na/ H 2 O 1. Pertes extrarénales interrogatoire urines hypertoniques [Na] U<20 mmol/l - digestives - cutanées 2. Pertes rénales [Na]U>20 mmol/l Hyperhydratation EC HypoNa par INFLATION Na / H 2 O 1. IRA anurique ou IRC terminale + apports hydrosodés excessifs 2. I Cardiaque Cirrhose Σd néphrotique NaU<20mmol/l Vol.EC N ou à peine HypoNa de DILUTION Na /H 2 O 1. SIADH Na U > 20 mmol/l U/P osm >1 Absence d oedèmes 2. Polydipsie, Σd des buveurs de bière 3. Endocrinopathie : hypothyroïdie

12 Rappel 3 : hyperkaliémie le plus graves des THE Rapport [Ki]/[Ke] Cœur principale victime ECG++++ Les pièges Pseudohyperkaliémie: hémopathies-conditions de prélèvement et d analyse- hémolyse-anomaliemb GR K et cible thérapeutique: hémorragie digestiveintoxication digitalique -succinylcholine Le rein régule le stock du K+

13 Rappel 4hyperK: 4 objectif thérapeutiques et toujours le traitement étiologique

14 Rappel 5 :TEAB : les pièges (1) ph normal n exclut pas TEAB Voir CO2 et HCO3- Troubles simples-mixtes-complexes

15 Savoir déterminer précisement du ou des troubles ++ Trouble simple Variation de HCO3 ou PaCO2 sans autre perturbation associée; réponse rénale/respiratoire conforme à celle théorique prévisible Trouble mixte Association d une perturbation respiratoire et métabolique dans le même sens Trouble complexe 2 ou 3 troubles simples pas tous dans le même sens

16 Apprécier la réponse prévisible

17 Identifier les troubles complexes Typologie de patients contextes Patient polypathologique, polymédiqué Diabétique- BPCO Sepsis-post-ACR Traitement diurétique

18 Rappel 5 :TEAB : les pièges (1) ph normal n exclut pas TEAB Voir CO2 et HCO3- Troubles simples-mixtes-complexes Acidose n implique pas alcalinisation à tout prix

19 Alcalinisation: peu d indications! Etiologies Pertes Pertes HCO3 HCO3 Acidose lactique des chocs chocs ACR ACR Substances tampons tampons Oui Oui Non Non Non* Non* Niveau de preuves 2b 2a 1a Acidocétose diabétique Non Non 2b Acidocétose alcoolique Non Non 2b Intoxications Non* Non* 2b Insuffisance rénale rénale Non* Non* 3c Consensus SFUM-SRLF-SFAR 1999

20 Rappel 5 :TEAB : les pièges (1) ph normal n exclut pas TEAB Voir CO2 et HCO3- Troubles simples-mixtes-complexes Acidose n implique pas alcalinisation à tout prix Hyperlactatémie acidose Relation ph et potassium ph et calcium l Alcalose n est pas moins grave gravité chez TC et coronarien Sepsis à éliminer

21 Savoir interprèter une hyperlactatémie réactiver ses notions de physiologie Humain = organisme aérobie Lactate issu métabolisme anaérobie, glycolyse anaérobie Cellules sans mitochondries Muscle squelettique : effort intense Besoins O2> apports Recyclé «Éliminé» par le foie : néoglucogénèse Production de lactate = stratégie de «survie»

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23 Savoir interprèter une hyperlactatémie Hyperlactatémie Équilibre entre production et élimination Hyperlactatémie d origine hypoxique Hyperlactatémie d origine dysoxique Relation lactate et ph: alcalose stimule PFK

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25 Connaitre les limites du trou anionique Kraut JA. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:

26 Acide-base: les commandements Du ph ne te contentes pas, Bicarbonates et pco2 tu observeras Dextro/glycémie toujours tu regarderas même si dextro normal, cétose tu chercheras iono urinaire tu analyseras et trou anionique toujours tu mesureras (et corrigeras) si trou s élargit lactates tu doseras insuffisance rénale toujours tu chercheras et toxiques parfois tu penseras

27 Hpercalcémie: Ca total ou Ca ionisé? 3 fractions différentes du calcium total CALCIUM TOTAL Calcium ionisé 47% Anions 13% Protéines 40% Ca plasmatique >2.6mmol/l Ca ionisé > 1.4 mmol/l seul physiologiquement actif! 10g Alb = 0.2 mmol Ca calcémie corrigée = Ca mmol/l (40-Alb) Ca ionisé = 50% Ca total sauf acidose hyperprotidémie hyperphosphorémie L hypercalcémie est définie au mieux par le Ca2+ ionisé

28 Hypoglycémie à éliminer Le patient diabètique Acido-cétose diabétique Hyperglycémie ++ déshydratation mixte Acidose métabolique Küssmaul Trou anionique élevé cétonurie + Natrémie variable - hypona hyperosmolaire- NA labo +[glycémiex0,3] Hyperosmolarité Kaliémie variable Insuffisance rénale Coma hyperosmolaire sujet âgé++ et/ou DNID Hyperglycémie majeure >30 mmol déshydratation majeure Hyperosmolarité +++ hypernatrémie Cétose absente ou discrète insuline résuduelle

29 Patient post-op Hyponatrémie ++: stimuli ADH Remplissage Pertes Insuffisance rénale Dyskaliémies: lames,fistules,diarrhée Acidose métabolique: pertes extra-rénales, remplissage Acidose respiratoire : douleur-morphinique encombrement Troubles de l hydratation

30 Patient éthylique Alcalose ventilatoire Ivresse aigue Encéphalopathie hépatique Hyperlactatémie Carence B1 Convuslion Cirrhose Autre cause d hyperlactatémie Acido-cétose alcoolique Alcoolisation chronique insuffisance d apports énergétiques β-hydroxybutyrate THE variables Cirrhose

31 Patient profil «dépendant» âgé-avc-coma- Hypernatrémie / Déshydratation Accès à l eau Canicule++ Insuffisance rénale / troubles acido-basiques Insuffisance d apports Rhabdomyolyse ( chute) Iatrogénie médicamenteuse Hypercalcémie d immobilisation Dénutrition hypoalbuminémie

32 Profil hémato-onco-hémato Syndrome de lyse hyper-kaliémie-phosphorémie-uricémie Insuffisance rénale HyperCAlcémie Hyperlactatémie Insuffisance rénale Toxicité chimiothérapie Troubles métaboliques variés Affection aigue non spécifique

33 Femme enceinte hyperventilation PaCO2 30 mmhg physiologique valeurs biologiques physiologiques Glycosurie 100mg/24h physiologique Diabète gestationnel Diabète décompensé Acido-cétose gravidique Vomissements gravidiques

34 Profil «toxique» Troubles acido-basiques Acidose respiratoire: morphiniques-sédatifs-bzd-cocktail Acidose métabolique foie-rein-neuro trou anionique élévé Trou osmotique Hyperkaliémie Alcalose ventilatoire : aspirine Hyperlactatémie : biguanides, HCN, aspirine Hyponatrémie: lithium/psychotropes

35 Questions diverses??

36 Avec tous les encouragements de l équipe pédagogique UFR Médecine Grenoble