BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR AGRICOLE

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1 BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR AGRICOLE Année Scolaire Développement de l'agriculture des Régions Chaudes Gestion et Protection de la Nature Première année Deuxième année NOM (en majuscule) Prénom Prénoms de l'état civil : Date de naissance / / Sexe Féminin Masculin Lieu de naissance Ville : Département : Pays : Nationalité :.... Interne Demi-Pensionnaire Externe Photographie d'identité récente de l'étudiant Code I.N.E. (Obligatoire) : Langue Vivante : Anglais Adresse de l'étudiant : Code Postal : Commune :. Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse e.mail de l'étudiant : Autorise la communication de mes coordonnées Oui Non Dernier Etablissement scolaire fréquenté Adresse complète Code Postal : Commune :. Téléphone : Classe fréquentée : Diplôme obtenu : Lycée d'enseignement Général Technologique et Professionnel Agricole de la Guyane Standard : Vie Scolaire :

2 PERE : responsable légal MERE : responsable légale Situation familiale : Mariés PACS Vie Maritale Divorcés Séparés Veuf(ve) NOM : NOM : Prénom : Prénom : Adresse : si différente de l'étudiant(e) Adresse : si différente de l'étudiant(e) Code postal : Code postal : Commune : Commune : Téléphone : Téléphone : Portable : Portable : Fax : Fax : E.mail : E.mail : Emploi : Emploi : Adresse travail : Adresse travail : Téléphone : Téléphone : Fax : Fax : Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale ou Mutualité Sociale Agricole : Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale ou Mutualité Sociale Agricole : En cas d'absence et d'urgence, indiquer le(s) nom(s) des personnes pouvant être contactées : Nom et Prénom : Lien éventuel de parenté : Téléphone : Portable : Famille d'accueil NOM : Prénom : Adresse : Lien éventuel de parenté :. Téléphone :. Portable :. Fax : Code postal : E.mail : Commune : Liste rouge : oui non Je soussigné(e) : Mère Père Tuteur (Tutrice) Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précisés sur ce document. Reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l'etablissement et m'engage à m'y conformer. Date et signature du responsable légal : Date et signature de l'étudiant : Lycée d'enseignement Général Technologique et Professionnel Agricole de la Guyane Standard : Vie Scolaire :

3 ENGAGEMENT (à remplir par les parents ou toute autre personne se portant garante du paiement de la pension et des frais de scolarité). Je, soussigné(e), Nom et Prénom : Profession : Degré de parenté avec l'étudiant : Adresse : si différente de l'étudiant(e) Code postal : Commune : Nom et Adresse de l'employeur : M'engage à payer la pension (internat - demi-pension) de : Nom et Prénom de l'étudiant : Inscrit en classe de : Pendant toute la durée de sa scolarité, conformément au tarif en vigueur. Je paierai cette somme lorsqu'elle sera remise en recouvrement. (joindre obligatoirement un Relevé d'identité Bancaire ou un Relevé d'identité Postal). A défaut de paiement, je reconnais m'exposer à ce que le recouvrement soit apuré, conformément à Fait à, le / / Signature.

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5 COTISATION SECURITE SOCIALE ETUDIANTE à remplir obligatoirement NOM : Prénom : Numéro personnel de sécurité sociale : Centre de Sécurité Sociale choisi : SMERAG LMDE Je suis : Ayant Droit Autonome Etudiant boursier Ayant Droit des Parents Cotisant Bénéficiaire d'un régime spécial Profession des parents Salariés ou assimilés : Salarié du privé ou de la fonction publique, exploitant ou salarié agricole, professions libérales médicales conventionnées, Banque de France. Je suis âgé de 16 à 19 ans Je suis âgé de 20 ans Je suis âgé de 21 à 28 ans au cours de l'année universitaire au cours de l'année universitaire au cours de l'année universitaire entre le 1er octobre N entre le 1er octobre N entre le 1er octobre N et le 30 septembre N+1 et le 30 septembre N+1 et le 30 septembre N+1 Ayant Droit Autonome - Inscription à la Obligatoire et gratuite - Remboursement des soins par SMERAG ou LMDE Travailleurs non salariés : Artisans, commerçants, professions libérales non médicales. Régimes Spéciaux : EDF-GDF, mines, clercs de notaires, militaires, C.C.I. de Paris, R.A.T.P., Sénat, Marine Marchandes, inscrits maritimes, port autonome de Bordeaux, Théâtre National de l'opéra, Comédie française, Assemblée Nationale. Fonctionnaire international Société Nationale des Chemins de Fer Vous restez rattaché au régime et à Document à remplir et à remettre obligatoirement avec le dossier d'inscription : Régime étudiant Document CERFA "Déclaration en vue de l'immatriculation d'un étudiant" un chèque de cotisation à l'ordre de l'u.r.s.s.a.f. éventuellement Bulletin d'adhésion à l'une des deux mutuelles Ayant Droit Autome Document CERFA "Déclaration en vue de l'immatriculation d'un étudiant" éventuellement Bulletin d'adhésion à l'une des deux mutuelles Ayant Droit des Parents éventuellement Bulletin d'adhésion à l'une des deux mutuelles