Prise en charge et critères d extraction

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1 04. Prise en charge et critères d extraction O. Parant

2 Prise en charge obstétricale Il n existe pas actuellement de traitement curatif spécifique de la PE (thérapeutiques innovantes ou ciblées en cours d évaluation). Le seul traitement curatif est l arrêt de la grossesse permettant l ablation du placenta, à l origine de la pathologie : - IMG (Interruption Médicale de Grossesse) pour sauvetage maternel - Déclenchement du travail ou césarienne L objectif de la prise en charge est de : - Stabiliser la situation maternelle (traitements symptomatiques) - Proposer une naissance programmée à un Age Gestationnel (AG) optimal, après évaluation du retentissement materno-fœtal de l affection

3 Prise en charge obstétricale Compromis à trouver entre prématurité induite, degré d insuffisance placentaire (hypoxie fœtale, RCIU) et retentissement maternel (sévérité de la PE). 2 options sont donc régulièrement envisagées : - prise en charge conservatrice : attitude expectative sous surveillance materno-fœtale rapprochée, - programmation de la naissance (déclenchement ou césarienne). La décision repose sur une discussion pluridisciplinaire incluant pédiatres, anéthésistes, obstétriciens et tenant compte le plus souvent de l'avis des parents. Rarement, une Interruption Médicale de Grossesse (IMG) peut être discutée dans les PE sévères et très précoces < 24 SA. Sibai BM, et al, Aggressive versus expectant management of severe pre-eclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 1994.

4 La prise en charge peut être conservatrice, notamment avant 34 SA Les principaux éléments de la prise en charge conservatrice sont : les mesures non médicamenteuses 1 2 Transfert in utero (régionalisation des soins périnataux) Hospitalisation en milieu obstétrical le traitement médical Traitement anti-hypertenseur Corticothérapie anténatale (pour maturation pulmonaire fœtale) Sulfate de magnésium Expansion volémique la surveillance maternelle et fœtale

5 Mesures non médicamenteuses 1 Transfert in utero (régionalisation des soins périnataux) Adéquation entre type d établissement et sévérité de l état materno-fœtal (prématurité) En France, les maternités sont classées en trois types en fonction du niveau de soins qu elles peuvent apporter aux nouveau-nés (depuis les décrets du 9 octobre 1998). Type I : unité d'obstétrique Grossesses normales (présence pédiatrique pour l'examen du nouveau-né, prise en charge de la mère possible pour des situations sans gravité). Type II : unité d'obstétrique + unité de néonatalogie Grossesses à risque modéré, nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière (il n y a pas de soins en réanimation). Type III : unité d'obstétrique + unité de néonatalogie + unité de réanimation néonatale Grossesses à haut risque, nouveau-nés présentant des détresses graves (en général avant 32 SA).

6 Mesures non médicamenteuses 1 Transfert in utero (régionalisation des soins périnataux) Choix de l établissement en fonction de l âge gestationnel, du poids fœtal estimé et de la nécessité d une unité de réanimation maternelle. Modalités du transfert (après information des parents) : - débuter la corticothérapie avant transfert, - indications ou non du magnésium en préhospitalisation, - maintenir le traitement anti-hta si nécessaire, - médicalisation du transfert en fonction de l état maternel, - protocole écrit, - SMUR / ambulance. Contre-indications au transfert in utero en cas : - d anomalies du Rythme Cardiaque Foetal (RCF), - de suspicion d HRP ou - d état clinique maternel non stabilisé. SI CONTRE-INDICATION NAISSANCE DANS LE CENTRE INITIAL QUEL QUE SOIT LE NIVEAU

7 Mesures non médicamenteuses 2 Hospitalisation en milieu obstétrical L hospitalisation est la règle, dès le diagnostic de PE posé du fait de l imprévisibilité des complications materno-fœtales : - surveillance clinique rapprochée, - alitement strict non recommandé, - apport alimentaire normo-sodé (pas de régime sans sel). Il n y a pas d indication systématique à une restriction hydro-sodée ni à un remplissage vasculaire (Grade A). Une prise en charge ambulatoire peut parfois être proposée, dans les formes modérées, non évolutives, en lien et a proximité d un secteur spécialisé. La surveillance materno-fœtale doit être rigoureuse (HAD).

8 Le traitement médical 3 Traitement anti-hypertenseur BAISSE DU DÉBIT UTÉRIN (%) 100 C est un traitement symptomatique, visant à éviter les à-coups hypertensifs (sécurité maternelle). 75 Éviter le «sur-traitement» car : - risque de RCIU en cas de chiffres tensionnels trop bas (rôle documenté de la pression artérielle sur le maintien du débit utéro-placentaire, non auto-régulé), r = 0,90 - mauvaise tolérance hémodynamique fœtale d une chute brutale de la PA maternelle, pas de complication de l HTA modérée. Magee LA, Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy N Engl J Med 2015; 372: Berman et al, Circ Res 1976 BAISSE DE LA PAM MATER (%) À l inverse, les HTA sévères (PAS 160 mmhg ou PAD 110 mmhg) doivent être traitées sans délai (Grade A).

9 Le traitement médical 3 Traitement anti-hypertenseur OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES Pression artérielle diastolique entre 85 mmhg et 100 mmhg et pression artérielle systolique inférieure à 160 mmhg (Grade A). Quelles classes thérapeutiques utiliser en première intention? au choix (Grade B) : anti-hta centraux : Alpha-méthyldopa (Aldomet ) alpha- bêta-bloquant : Labétalol (Trandate ), inhibiteurs calciques : Nicardipine (Loxen ), Nifédipine (Adalate ). *IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de Conversion Quelles classes thérapeutiques à éviter? Déconseillées : - diurétiques (aggravent l hypovolémie). Contre-indiquées : - IEC* (Insuffisance rénale, malformation), - antagonistes des récepteurs de l angiotensine II, - l Aliskiren (à éviter quel que soit le trimestre de la grossesse et contre-indiqués au 2 e et 3 e trimestres) Grade A. Conférence de consensus 2016

10 Le traitement médical 4 Corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire fœtale Recommandé en cas de pré-éclampsie avant 34 SA si une prise en charge néonatale est envisagée (Grade A). MODALITÉS - bétaméthasone ; 12 mg IM x 2 à 24h d intervalle, - pas de répétition systématique des cures, - non contre-indiquée en cas d HTA.

11 Le traitement médical 5 Sulfate de Magnésium (SO 4 Mg) Une administration IV de sulfate de magnésium (SO 4 Mg), en milieu spécialisé, est préconisée : À visée maternelle - En cas d éclampsie (traitement et prévention secondaire de l éclampsie). - En cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d une crise d éclampsie (prévention primaire). Contrôle neurologique maternel (recommandation de Grade A). À visée fœtale lorsque l indication de naissance est posée avant SA. Neuroprotection du prématuré (Grade A). - Protocole d administration IV (sous surveillance maternelle avec protocole de service). - Bolus IV (4g sur 20 min) puis une perfusion IV continue de 1 g/h. - Surveillance répétée de la conscience, des ROT*, de la fréquence respiratoire (> 12 c/mn) et de la diurèse (> 30 ml/h). Prudence si association avec Inhibiteurs Calciques (potentialise l effet hypotensif) connaitre les antagonistes en cas de surdosage (Gluconate de Ca) *ROT : Réflexe Ostéo-Tendineux

12 Le traitement médical 6 Expansion volémique Théoriquement proposée pour compenser l hypovolémie de la PE et améliorer l hémodynamique placentaire et rénale. L'expansion volumique systématique n est cependant pas recommandée car il n a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal. Elle peut, de plus, induire un œdème aigu du poumon (OAP). Une expansion volémique prudente est possible en cas de chute brutale et significative de la pression artérielle lors de l introduction des médicaments vasodilatateurs.

13 La surveillance maternelle et fœtale En cas de traitement conservateur (expectative), la poursuite de la grossesse doit se faire sous surveillance médicale rapprochée (fréquence et modalités de la surveillance à adapter au contexte clinique). Paramètres cliniques maternels : - signes fonctionnels liés à l HTA (céphalées, hépatalgies ), - vitalité fœtale (mouvements ressentis ) et croissance (Hauteur Utérine (HU)), - pression artérielle, ROT, diurèse, poids-œdèmes, état respiratoire. Surveillance du bien-être et de la croissance fœtale (fréquence à adapter à la sévérité du RCIU* et aux paramètres de vitalité fœtale) : - RCF**, doppler ombilical, cérébral, +/- veineux selon contexte, - Surveillance des biométries fœtales avec un intervalle d au moins 15 jours. Paramètres biologiques maternels : - protéinurie (24h, ratio protéinurie/créatininurie), - fonction rénale, hémolyse, cytolyse hépatique, numération plaquettaire, uricémie. *RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin **RCF : Rythme Cardiaque Fœtal

14 Prise en charge obstétricale La décision d extraction est prise au cas par cas souvent sur un faisceau d arguments, après discussions pluridisciplinaires (obstétriciens, anesthésistes réanimateurs, pédiatres) et en accord avec le couple. SURVIVANT, % (95 % CI) Survivants Naissances vivantes Naissances totales ÂGE GESTATIONNEL (SEMAINE) P.Y Ancel et al. Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34 Weeks Gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study JAMA Pediatr. 2015

15 Rarement, une IMG peut être proposée dans le cadre de la PE Soit pour motif maternel, dans les formes sévères et précoces, avant la viabilité fœtale, lorsque «la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme» (article L2213 du Code de la santé publique). La PE sévère constitue le premier motif d IMG pour cause obstétricale en France. Soit pour motif fœtal, en cas de RCIU* sévère et précoce (< 24 SA en général), compromettant le pronostic fœtal. La décision tient compte de l'âge gestationnel, des critères de vitalité fœtale, du poids fœtal estimé et du potentiel de croissance. Elle passe obligatoirement par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. CES 2 MOTIFS PEUVENT ÊTRE ASSOCIÉS *RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin Piel B et al. Interruptions médicales de grossesse pour motifs maternels : étude rétrospective multicentrique des indications dans la période entre la loi sur l interruption de grossesse de 2001 et la nouvelle loi de bioéthique. J Gynécol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013; 42:

16 Prise en charge obstétricale Prise en charge selon la sévérité de la pré-éclampsie et le terme de la grossesse (Grade B) PE < 24 SA PE SA PE SA PE > 37 SA PE MODÉRÉE Expectative Expectative Expectative - PE SÉVÈRE IMG à discuter Expectative à discuter Accouchement Accouchement En cas de PE sévère, après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance (Grade A). En cas de PE modérée, l expectative est suggérée jusqu à 37 SA, si l état fœtal le permet (Grade A). Au-delà de 37 SA, il est recommandé d envisager l accouchement quelle que soit la sévérité de la PE (Grade A). Conférence de consensus 2016