1. Les nausées et vomissements chimioinduits (NVCI)

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Marie-Dominique Paradis
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1 ATTENTION, VERSION SIMPLIFIÉE, EN COURS DE RÉDACTION, NON VALIDÉE - AOUT 2015 Ce document est un référentiel adapté à usage des personnes malades. Il a été élaboré à partir du référentiel professionnel de l'afsos consultable sur son site web. 1. Les nausées et vomissements chimioinduits (NVCI) Les nausées et vomissements chimioinduits (NVCI) représentent l'un des effets secondaires le plus appréhendé par les patients traités par une chimiothérapie anticancéreuse. Ils peuvent être responsables de troubles métaboliques graves comme certaines hyperglycémies et ou hyperlipidémies, l'acidose lactique... Mals pris en charge, les NVCI ont un retentissement majeur sur la qualité de vie, les activités quotidiennes, la vie sociale et professionnelle Les facteurs de risque des NVCI Facteurs de risque individuels risque plus élevé chez la femme, le sujet de moins de 55 ans, le sujet anxieux, les patients avec antécédents de mal des transports ou de nausées gravidiques. Facteurs de risque liés à la chimiothérapie risque lié au potentiel émétogène de la chimiothérapie et aux doses administrées Présentation clinique des NVCI Caractéristiques des NVCI en fonction de la phase de survenue : les NVCI anticipés surviennent dans les heures avant l'administration de la chimiothérapie, conditionnés par le niveau d'anxiété du patient et la sévérité des NVCI des précédentes cures ; les NVCI aigüs apparaissent pendant les 24 premières heures de la chimiothérapie ; les NVCI retardés surviennent au-delà des 24 premières heures. Les NVCI réfractaires surviennent malgré un traitement a priori bien mené Classification selon le niveau de gravité Niveaux de gravité Grade 1Grade 2 Grade 3 Réduction des apports alimentaires sans Apport calorique ou hydrique insuffisant ; Grade 4 Grade 5 Page 1 sur 6

2 Nausées Vomissements 1 par 24h 2. Les traitements Perte perte de poids ; d'appétithydratation intraveineuse de -24h 2 à 5 par 24h ou Hydratation intraveineuse de -24h 2.1. Médicaments antiémétiques Anti-D2 Hydratation - - intraveineuse ou nutrition parentéralede +24h + de 5 par 24h ou Hydratation intraveineuse ou nutrition parentéralede +24h Risque vital Décès Ce sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2. Exemples : benzamides, dérivés des phénothiazines, butyrophénones index thérapeutique faible efficacité limitée effets indésirables : somnolence, troubles neurologiques extra-pyramidaux exceptionnels pour le métoclopramide usage restreint au traitement de secours et à la prophylaxie des nausées et/ou des vomissements secondaires aux chimiothérapies faiblement émétisantes en cas de contre-indication aux corticoïdes préférer l'alizapride IV au métoclopramide IV (toxicité neurologique moindre) l'alizapride par voie orale n'est pas remboursé. Anti-5-HT3 ce sont des antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 (anti-5-ht3) ou sétrons. Exemples : Granisétron, Ondansétron, Palonosétron, Tropisétron index thérapeutique élevé effets secondaires constipation céphalées légères élévation transitoire des taux d'enzymes hépatiques une seule dose quotidienne équivalente à plusieurs prises. Corticoïdes les corticoïdes utilisés: la dexaméthasone (DXM), la méthylprednisone, la prednisone, l'hydrocortisone... efficaces en monothérapie dans les chimiothérapies faiblement émétisantes potentialisent l'effet des autres antiémétiques effets indésirables fréquents : insomnies, bouffées vasomotrices de la face... indiqués dans la prévention des NVCI en phase retardée. Anti-NK1 ce sont des antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1. Exemples : Aprépitant, Fosaprépitant, récemment mis à disposition effets indésirables fréquents : fatigue, hoquet et troubles dyspeptiques... les interactions des anti NK1 sont nombreuses notamment avec certaines chimiothérapies (cyclophosphamide, ifosfamide), les corticoïdes (les doses de corticoïdes prescrits comme antiémétiques pourront être diminuées), la warfarine... Page 2 sur 6

3 l'aprépitant est la seule molécule disponible actuellement. A actualiser : foséprépitant 2.2. Autres médicaments Les benzodiazépines n'ont pas d'activité antiémétique proprement dite intérêt dans la prévention et le traitement des nausées et vomissements anticipés peuvent être utilisés dans certains contextes, chez les patients anxieux. L'olanzapine inhibe plusieurs récepteurs de neurotransmetteurs... efficacité pour prévenir les NVCI aigus et retardés Les traitement non médicamenteux : l'acupuncture Son efficacité est validée depuis 1997 mais on ne dispose pas de données sur les événements retardés Elle est proposée en complément des traitements médicamenteux L'électrostimulation est supérieure à l'acupuncture simple ; elle diminue l'incidence des vomissements aigus L'acupression diminue la sévérité des nausées aigües Les séances doivent avoir lieu la veille ou quelques heures après la chimiothérapie L'acupuncture a peu d'effets indésirables ; Ces effets sont consécutifs à l'électrostimulation : rougeur ou irritation de la peau aux points d'électrodes, choc électrique, aggravation de troubles de la sensibilité cutanée chez le malade atteint d'une neuropathie périphérique. 3. Les règles hygiéno-diététiques 3.1. En cas de perte d'appétit Favoriser l'hydratation pour prévenir l'insuffisance rénale, Fractionner en plusieurs petits petits repas (6 à 8 repas ou collations par jour), Enrichir les repas (beurre, sauce, jus, œuf, crème...), Prendre des compléments alimentaires, Privilégier les aliments à haute densité calorique En cas de nausées ou vomissements Proposer de petits repas froids pour éviter les fortes odeurs, Manger lentement, Proposer des boissons au goût des patients entre les repas: eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola dégazé, Utiliser, si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs, Maintenir une position assise pendant 30 minutes après le repas ; si la personne est en position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique. 4. La prise en charge des NVCI 4.1. Prophylaxie des NVCI On parle de prophylaxie primaire à propos du traitement préventif systématique, mis en route avant le 1er cycle de chimiothérapie, contre les NVCI aiguës et retardés. Si le Page 3 sur 6

traitement est adapté suite à la survenue de nausées-vomissements lors du précédent cycle de chimiothérapie, on parle de prophylaxie secondaire. 4.1.

4 traitement est adapté suite à la survenue de nausées-vomissements lors du précédent cycle de chimiothérapie, on parle de prophylaxie secondaire Règles pour définir le niveau émétisant d'un protocole C'est la molécule la plus émétisante qui donne le niveau global du protocole. Les niveaux émétisants de chaque molécules ne s'ajoutent pas. Si un protocole se déroule sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1. Pour en savoir plus : niveau émétisant des molécules (Voir annexe 1) pour en savoir plus : niveau émétisant des protocoles les plus courants (Voir annexe 2) Prophylaxies en fonction du niveau émétisant de la chimiothérapie CHIMIOTHÉRAPIES HAUTEMENT ÉMÉTISANTES prophylaxie primaire prophylaxie secondaire Association d'aprepitant, de Mêmes médicaments que pour la prophylaxie corticoïdes, de sétron primaire + Benzodiazépines 1 heure avant et/ou Anti (classique ou [1] D2 pendant la chimiothérapie +/- Olanzapine polanosétron ) Association d'aprepitant à Mêmes médicaments que pour la prophylaxie J2-J3 Et de Corticoïdes de primaire + Anti-D2 + Benzodiazépines matin et soir J2 à J4 de J2 à J4 +/- Olanzapine Page 4 sur 6

5 CHIMIOTHÉRAPIES MODÉRÉMENT ÉMÉTISANTES prophylaxie primaire prophylaxie secondaire Association d'aprepitant, de Mêmes médicaments que pour la prophylaxie corticoïdes, de sétron primaire + Benzodiazépines 1 heure avant et/ou Anti (classique ou [1] D2 pendant la chimiothérapie +/- Olanzapine polanosétron ) Aprepitant à J2-J3 Association d'aprepitant à J2-J3 Et de Corticoïdes à J2- J3 +/- Olanzapine CHIMIOTHÉRAPIES FAIBLEMENT ÉMÉTISANTES prophylaxie primaire prophylaxie secondaire Corticoïde seul ou Anti- Corticoïdes + Sétron OU Anti -D2 + corticoïdes +/- D2 Olanzapine Rien 1. 1,0 et 1,1 En attente de nouveaux résultats -> à actualiser 2. 2,0, 2,1, 2,2, 2,3 et 2,4 Médicament prescrit hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), non remboursé sauf accord du médecin conseil de la caisse d'assurance maladie Cas particuliers Il existe quelques cas particuliers de prophylaxie des NVCI comme par exemple dans les chimiothérapies par capécitabine, par trabectédine ou par Ifosfamide Traitements de secours Un traitement de secours est à mettre en place en cas de NVCI réfractaires, malgré une prophylaxie bien conduite. NVCI pendant la chimiothérapie Sétron : optimiser la posologie avec possibilité d'augmenter jusqu'à 16mg en dose unique, soit 32 mg à J1 (contre indiqué dans certains troubles du rythme cardiaque ; surveillance cardiaque pour dépister les troubles du rythme ou de la conduction cardiaque) réévaluer le sétron en cas d'efficacité limitée ; essayer la palonosétron à la place d'un sétron de 1ère génération Corticoïdes : Non indiqués Associer un Anti-D2 : Alizapride 2 à 4 ampoules de 50 mg en perfusion de 15 minutes, renouvelables 3 fois (à préférer au Métoclopramide 30 mg en 15 minutes en intraveineux qui diffuse moins bien dans le système nerveux central) Si échec : associer une benzodiazépine par voie orale ou intraveineuse. NVCI pendant les 24 premières heures suivant la chimiothérapie Page 5 sur 6

6 Sétron possibilité d'associer un anti-d2 et/ou une benzodiazépine. NVCI en phase retardée Anti-D2 possibilité d'associer une benzodiazépine. Page 6 sur 6

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