Les Symptômes Urinaires en Soins Palliatifs

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1 Les Symptômes Urinaires en Soins Palliatifs DU de Soins Palliatifs Dr Aline HENRY Février 2014

2 Introduction Fréquents mais souvent négligés. Certains sont facilement contrôlables: Infection urinaire basse. D autres sont profondément invalidants: Incontinence urinaire. Fistules urinaires. (Peuvent être responsables d une perte d autonomie, avoir des répercussions sociales ). Enfin, quelques uns peuvent menacer le pronostic vital: Obstructions du haut appareil urinaire (Conduisant à une insuffisance rénale).

3 Physiopathologie (1). Ostium de l uretère Trigone et muscle trigonal Coupe frontale

4 Physiopathologie (2). La vessie: 2 sphincters Sphincter interne: En rapport avec la musculature vésicale: le détrusor. Innervation d origine sympathique: nerfs hypogastriques et région lombaire. Innervation d origine parasympathique: nerfs pelviens originaires de S2, S3, S4. La distension vésicale stimule des récepteurs mécaniques de la paroi qui provoque une réponse motrice parasympathique, une contraction des muscles vésicaux et relâchement du sphincter interne. Sphincter externe: Constitué de fibres de muscle strié issu du plancher pelvien. Contrôle réalisé par des nerfs d origine sacrée.

5 Physiopathologie (3). Une miction normale nécessite: Un passage libre de la vessie au méat urétral. Une paroi musculaire vésicale tonique (contraction pour uriner). Une bonne coordination neurologique. Une miction a 3 caractères fondamentaux: Volontaire (déclenchée ou retenue). Si impossibilité de déclencher: RAU Si impossibilité de retenir: incontinence urinaire. Perturbations de la qualité du besoin qui peut être absent, émoussé ou impérieux. Confortable. Dysurie/pollakiurie/douleurs mictionnelles. Efficace. Si inefficace, constitution progressive de la rétention chronique.

6 Les fuites urinaires (1). Inconfortables. Constituent un véritable handicap. Isolement. Repli sur soi. Perte de la vie de relation. Peuvent être: Source de conflit. Un obstacle à un retour à domicile. A l origine d une institutionnalisation. A l origine d une grabatisation. Parfois malodorantes. Responsables très souvent de complications de décubitus.

7 Les fuites urinaires (2). Toujours éliminer les fausses incontinence que sont les fuites urinaires à la faiblesse du patient qui n a pas la force d aller aux toilettes. Laisser à disposition: L urinal. Le plat bassin. La chaise percée. Disposer d un personnel attentif et attentionné. Encourager le personnel à vider sa vessie de manière préventive.

8 Les fuites urinaires (3). Fuites urinaires sans résidu post mictionnel(1). L infection urinaire: Cause classique. Souvent associée à des cystalgies. ECBU et antibiothérapie adaptée à l antibiogramme.

9 Les fuites urinaires (4). Fuites urinaires sans résidu post mictionnel (2). Incontinence urinaire d effort: Due à une faiblesse sphinctérienne, qui est non capable de résister à une brusque et brève augmentation de la contraction vésicale lors d une augmentation de la pression intra-abdominale (toux, rire, éternuement, position debout ). Souvent préexistante à la prise en charge palliative. Accentuée par la fatigue. Etiologies: Chez l homme, après chirurgie prostatique/ Chez la femme: chirurgie du petit bassin, traumatismes obstétricaux. Facteurs favorisants: Diurétiques. Augmentation de volume des mictions secondaires à une pathologie endocrinienne (diabète, hypercalcémie ). Traitements: De la cause Insuline/ Biphosphonates. Etui pénien à privilégier chez l homme. Garniture, sondage vésical intermittent ou permanent chez la femme.

10 Les fuites urinaires (5). Fuites urinaires sans résidu post mictionnel (3). Fuites urinaires par réduction de la capacité vésicale: Symptômes: Pollakiurie. Etiologies: vessie tuberculeuse/ vessie radique. Traitements: corticothérapie par voie orale ou en instillation vésicale. Chirurgie radicale de la prostate et de la vessie (cystoprostatectomie totale ou entérocystoplastie). S accompagne d une incontinence urinaire nocturne Traitements: étui pénien/ Réduction des boissons le soir/ Prescription de Desmopressine: MINIRIN*:10 à 40 microgrammes en spray nasal le soir au coucher.

11 Les fuites urinaires (6). Fuites urinaires sans résidu post mictionnel (4). Tumeurs intra-vésicales ou extra-vésicales. Atteinte médullaire au dessus de T10.

12 Les fuites urinaires (7). Fuites urinaires avec résidu post mictionnel (1). Il s agit des classiques miction par regorgement, par obstacle à la vidange vésicale siégeant: - Sur l uretère. - Sur le col vésical. - Ou par compression extrinsèque de ces structures. Si obstruction brutale: Rétention aiguë d urine. Si l obstruction est progressive, le tableau clinique est moins évident.

13 Les fuites urinaires (8). Fuites urinaires avec résidu post mictionnel (2). Toujours rechercher un GLOBE VESICAL, à l examen clinique. Pas toujours aisé chez les sujets obèses chez les patients avec des masses pelviennes. chez les patients ayant un lymphoedème s étendant à la paroi abdominale. SI RAU: patient agité, douleurs sus pubiennes augmentées à la palpation. Si rétention chronique: toujours y penser chez un patient âgés, confus, agité.

14 Les fuites urinaires (9). Fuites urinaires avec résidu post mictionnel (3). Causes médicamenteuses: (produits à effet anticholinergique) Phénothiazines. Tricycliques. Halopéridol. Antihistaminiques. Les morphiniques inhibent le détrusor et augmentent le tonus sphinctérien.

15 Les fuites urinaires (10). Fuites urinaires avec résidu post mictionnel (4). Causes mécaniques: Sur le bas appareil urinaire. Extra urinaire: fécalome (extraction), tumeur périnéale (Radiothérapie, corticoïdes). Métastases vertébrales lombaires ou sacrées (corticothérapie, radiothérapie). Dans les cas dépassés: Sondage vésical intermittent Cathétérisme sus pubien par sonde vésicale. Sonde vésicale à demeure.

16 Les fistules urinaires (1) Extériorisées à la peau. Complication chirurgicale Post radique. Traitement: Appareillage comme une urétérostomie chirurgicale à l aide d un sac collecteur. Sonde vésicale à demeure si appareillage difficile, et si fuites répétées. La sonde assure la vacuité vésicale et assèche la fistule. Fistules urétrales. Rares. Le plus souvent secondaire à une tumeur de la verge (primitive ou secondaire). Traitement: cathétérisme sus pubien.

17 Les fistules urinaires (2) Fistules entéro-vésicales. Secondaire à une lésion maligne ou inflammatoire intestinale ou à une lésion vésicale. Symptômes: pneumaturie / fécalurie. Traitement: Chirurgie si l état général est conservé. Dérivation intestinale en cas de fistule recto-vésicale. La fistule urinaire impose la sonde vésicale à demeure. Fistules vésico-rectales. Mettre en place une sonde double courant pour éviter que la sonde se bouche et éviter le déversement du trop plein par le rectum.

18 Les fistules urinaires (3) Fistules urétro-rectales. Cathétérisme sus pubien. Fistules vésico-vaginales. Traitement: Chirurgie par dérivation urinaire. Néphrostomie per cutanée bilatérale. Cathéterisme vésical. Protection.

19 Fuites sur sonde urinaire (1). Quel type de sonde urinaire? Privilégier une sonde siliconée à la sonde en latex. Moins irritante pour l urètre. Moins sujette à l incrustation. Peut être laissée en place plus longtemps: 4 à 6 semaines. Adapter le calibre. Charrière 16 à 19. Un diamètre inférieur expose au risque de fausses routes. Sonde de Foley le plus souvent. Simple courant. Embout mousse. Ouverture latérale. Parfois sonde béquillée si difficulté de sondage. Sonde à double courant, si caillotage.

20 Fuites sur sonde urinaire (2). Technique de sondage. Rigoureuse. Atraumatique. Indolore (utiliser un gel de lidocaïne). Septique. Entretien. Bi-quotidien. Petite toilette soigneuse. Nettoyage aseptique de la sonde pour éliminer les sécrétions urétrales. L infection urinaire sur sonde. N est à traiter que si symptomatique. Complications du sondage. Irritation vésicale/ spasmes vésicaux/urétrorragies traumatiques.

21 Les spasmes vésicaux (1) Contractions puissantes de la vessie. Responsables de douleurs sus pubiennes, de malaise, de mictions impérieuses, de fuites urinaires. Dûs le plus souvent à la présence d un corps étranger endovésical: Tumeur vésicale. Vessie irritable (vessie radique ou secondaire à une infection urinaire). Se traduisent par des fuites urétrales le long de la sonde, même si elle est perméable. Chez le patient paraplégique, cette irritation peut être source d une augmentation de la spasticité des membres inférieurs.

22 Les spasmes vésicaux (2) Prévention par: Un entretien régulier des sondes. Un changement régulier des sonde. L utilisation d une sonde siliconée. Inflation minimale des ballonnets. Si vessie radique: Utilisation d un antiseptique urinaires. +/- instillations de corticoïdes (100mg da dans 250cc de sérum physiologique). +/- lavages vésicaux au nitrate d argent (3cc pour 1l de lavage). +/- instillations de Bupivacaïne (marcaïne: 20cc pendant 15min 2 fois par jour): améliorerait la douleur et la contractilité de la vessie dont la muqueuse est irritée.

23 Les spasmes vésicaux (3) Autres traitements: Médicaments diminuant la puissance de contraction du détrusor. Oxybutinine (Ditropan *: 2,5mg à 5mg 3 fois par jour à dose progressive. Antispasmodiques (surtout chez les patients sondés). Ploroglucinol (Spasfon*): Efficacité très limitée. Toujours traiter une anxiété associée: Cercle vicieux fréquent: anxiété-spasme-anxiété. Anxiolytiques myorelaxants. Antidépresseurs à effets anticholinergiques.

24 L incontinence de stress Rarement rencontrée en SP. Mictions peu importantes à la toux, à l éternuement, en se levant, en sautant, en marchant Traitement: Flavoxate (Urispas*). Trospium (Ceris*). Toltérodine (Détrusitol). Antidépresseur tricyclique: Imipramine (Tolfranil).

25 Les hématuries (1). Très angoissantes pour le malade. Exploration rarement nécessaire car lésions sont déjà connues. Rarement de volume important. Si c est le cas: responsables d un caillotage endovésical. Traitement: Lavage vésical à l aide d une sonde double courant. Si persistance de caillots: entretien du saignement. Décaillotage par sonde rigide, puis lavage continu. Les lavages trop clairs peuvent signer une récidive de caillotage. Rechercher un globe vésical.

26 Les hématuries (2). Traitement: Hémostase endoscopique soit par résection soit par compression par un ballon gonflé (laisser en place 1/2h) En fonction de l état du patient et de la fréquence des récidives. Radiothérapie hémostatique. Effet de l acide tranexamique (Exacyl*) controversé: provoquerait la formation de caillots durs pouvant obstruer les sondes. Toujours rechercher une infection urinaire si hématurie de faible abondance Antibiothérapie par quinolones. Antiseptique urinaire. Rq: Les hématuries du haut appareil urinaire sont exceptionnelles. Liées à une lésion maligne du rein.

27 Obstructions du haut appareil urinaire (1) Obstruction bilatérale siégeant dans la majorité des cas: Au niveau du pelvis Cancer utérin. Cancer de la prosate. Au niveau rétro-péritonéal (plus rarement). Si obstruction brutale: Tableau bruyant. Douleur rénale intense par distension. Agitation C est une URGENCE Traitement: Sonde JJ/ NPC Dérivation interne chirurgicale si espérance de vie suffisante à discuter.

28 Obstructions du haut appareil urinaire (2). Si obstruction progressive: Distension rénale à bas bruit. Pas de douleur. Mode de découverte: Insuffisance rénale. Discuter NPC Si l obstruction est unilatérale et progressive, avec un rein controlatéral fonctionnel: on peut surseoir à une NPC (Le rein touché sera dans tous les cas non fonctionnel).

29 Conclusion Large éventail de pathologies. Existence de moyens thérapeutiques mais résultats décevants. Le recours à la sonde urinaire doit: Etre discuté en équipe, avec LE PATIENT et sa famille. Si la SU est refusée par le patient: Attention et efficacité du personnel et de l entourage afin de garder une qualité de vie correcte (changes réguliers, mictions préventives, prévention escarres ).