Cours de Rhumatologie DFASM 1. Pr Alain Saraux

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1 Cours de Rhumatologie DFASM 1 Pr Alain Saraux N 193. Spondyloarthrite ankylosante pages et N 125. Arthrose. pages N 181. Réaction inflammatoire. pages N 188. Pathologies auto-immunes. pages et

2 Cas clinique 1 Madame D, 39 ans, se plaint depuis 20 ans de lombalgies et parfois des tendons d Achille. Elle est volontiers réveillée la nuit et raide le matin pendant une heure. Il semble qu elle a souvent reçu des anti-inflammatoires (qui sont efficaces dans la majorité des cas) voire de la cortisone pour des poussées douloureuses de ces différents sites. Le tableau s aggrave depuis 15 jours, au point que la cortisone est même inefficace, si bien que son médecin lui a conseillé d être hospitalisée en rhumatologie, ou vous êtes interne. Elle ne montre qu une douleur lombaire basse. Vous notez de multiples griffures aux mains car elle a un petit chat depuis 2 mois. Elle a une maladie de Raynaud. Elle a souvent la bouche sèche. Elle apporte sa radiographie du bassin. Elle pèse 64 kilos pour 1m 58. A l examen vous notez une attitude en cyphose dorsale. Les hanches ne sont pas douloureuses ou limitées à la mobilisation. L examen neurologique des membres inférieurs est normal. Les pouls périphériques sont présents. La VS et la CRP sont normales.

3 Cas clinique 1 Les radiographies sont les suivantes

4 1- Comment interprétez-vous les radiographies? 1. Sacroiliite unilatérale 2. Sacroiliite bilatérale 3. Spondylodiscite 4. Syndesmophytose 5. Ostéophytose

5 2-Quels sont les arguments qui plaident en faveur du diagnostic de spondylarthrite? 1. Lombalgie d horaire inflammatoire 2. Syndrome de Raynaud 3. Talalgie bilatérale 4. Nodules rhumatoïdes 5. Sacroiliite bilatérale 6. Syndrome sec 7. Sensibilité aux anti-inflammatoires

6 2-Citer quatre autres signes extra articulaires d interrogatoire que vous recherchez pour affiner votre diagnostic?

7 3-Quelles sont les principales autres hypothèses diagnostiques devant une lombalgie d horaire inflammatoire? 1. Spondylodiscite infectieuse 2. Sacroiliite infectieuse 3. Maladie de Lyme 4. Tumeur osseuse 5. Lombarthrose 6. Polyarthrite rhumatoïde

8 4-Faut-il faire d autres examen d imagerie dans le cadre du diagnostic dans cette observation et pourquoi?

9 5-Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est retenu. Quelle est votre attitude thérapeutique? 1.Information du patient 2.Education du patient 3.Conseil d arrêt du tabac 4.Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l absence de contre-indication 5.Corticoïdes au long cours 6.Méthotrexate 7.Antalgiques 8.Kinésithérapie en extension rachidienne avec travail de l amplitude respiratoire et apprentissage d une auto-rééducation 9.Kinésithérapie en flexion rachidienne et rééducation chez un kinésithérapeute chaque semaine 10.Anti TNF en cas d échec des traitements antiinflammatoires

10 6-Quel suivi proposez-vous? 1. Suivi tous les 3 à 6 mois 2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique 3. La douleur (axiale et périphérique), la fatigue, la raideur matinale sont les principaux signes d interrogatoire 4. L examen clinique évalue surtout la présence d arthrite et d enthésites, la statique et des mobilités rachidiennes 5. La biologie se limite au syndrome inflammatoire (VS et/ou CRP) 6. Un typage HLA B27 est indispensable 7. Le BASDAI et/ou ASDAS peuvent donner en un chiffre une évaluation globale 8. Le DAS est l outil de mesure classique

11 6-Vous débutez un anti TNF dans quelles conditions d échec des anti inflammatoires? 1. Au moins 1 anti inflammatoire 1 mois 2. Au moins 2 anti inflammatoires 2 mois 3. Au moins 3 anti inflammatoires 3 mois 4. Au moins 4 anti inflammatoires 4 mois 5. Au moins 5 anti inflammatoires 5 mois

12 Cas clinique 2 Monsieur C, 54 ans, a une douleur du genou droit à la marche depuis 1 an. Son périmètre de marche est de 500 mètres A l examen il a une discrète boiterie d appui.

13 1- Quels arguments cliniques sont en faveur de l arthrose du genou gauche? Age supérieur 50 ans Raideur inférieure à 30 minutes Raideur supérieure à 30 minutes Crépitement articulaire Douleur articulaire nocturne Gonflement articulaire Absence de chaleur articulaire Plus de 2000 éléments à la ponction articulaire Une limitation de la hanche gauche

14 Son cliché radiographique de face est le suivant

15 2- Comment interprétez vous ce cliché? 1. Arthrose fémoro-tibiale interne 2. Arthrose fémoro-tibiale externe 3. Arthrose fémoro-patellaire 4. Présence d ostéophytes 5. Présence d un pincement articulaire 6. Epanchement articulaire

16 3- Quels facteurs de risque cherchez vous? 1. Obésité 2. Traumatismes 3. Travaux lourds 4. Atteinte méniscale 5. Rupture du ligament croisé antérieur 6. BMI<19Kg/m² 7. Trouble statique

17 4-Il a aussi des douleurs de la hanche. Vous faites une coxométrie. Quelles sont les valeurs pathologiques? 1. VCA>20 2. VCE<20 3. VCA<20 4. HTE<10 5. HTE>20

18 5-Quels traitements peut-on proposer dans l arthrose? 1.des mesures éducatives concernant les gestes à éviter, ainsi que les exercices à faire pour augmenter la force ou la mobilité articulaire. 2.L'utilisation de bains de paraffine chaude, de "hot pack", et d'ultrasons. 3.Les orthèses pour l'arthrose de la racine du pouce. 4.Les topiques locaux (AINS) 5.Le paracétamol 6.Les AINS à dose faible et pour de courtes durées 7.Les antiarthrosiques d'action lente 8.L'injection intra articulaire de corticoides 9.La chirurgie

19 Cas clinique 3 Mademoiselle L, âgée de 22 ans, se présente aux urgences à 18h pour une polyarthralgie. Elle avait consulté dans le service de rhumatologie huit jours plus tôt pour une monoarthrite du poignet droit et une hospitalisation de jour à visée étiologique a été organisée il y a 3 jours. Dans ses antécédents, vous notez : -une bouche sèche -un syndrome de Raynaud -une paralysie faciale il y a un an -une polyarthrite inexpliquée ayant récidivée deux fois les deux été passés. A l'examen, elle pèse 44 Kg pour 1m53. Elle n'est pas fébrile et se trouve en bon état général.

20 Cas clinique 3 L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L'examen rhumatologique est normal en dehors d'une limitation en fin de mouvement et d'un discret gonflement du poignet droit. Le reste de l'examen clinique est normal. Elle a eu les examens suivants: VS: 42 mm/l ère h CRP: 6mg/l GB: 3400/mm3 PNN: 60%, Ly: 30% Éosinophiles:4% Hb:12g/100ml VGM 89 µ3 Plaquettes: /mm3 TP:98% TCA:40/30 créatinine: 78 µmol/l

21 1- Quels mécanismes peuvent expliquer dans ce cas une discordance VS-CRP (VS élevée et CRP normale) 1. Anémie 2. Inflammation 3. Gammapathie monoclonale et polyclonale 4. Hémodilution (Grossesse, insuffisance cardiaque) 5. Age élevé 6. Température élevée de la pièce où est réalisée le test 7. La VS reste élevée plus longtemps que la CRP après un épisode aigu

22 2- Comment expliquez une réaction inflammatoire au cours d une connectivite? 1. Contact cellule présentatrice d antigène et lymphocyte 2. Stimulation lymphocytaire B et T 3. Production de TNF alpha 4. Production d anti TNF alpha 5. stimulation des gènes inductibles par les cytokines (voies NF-KB, MAPK) 6. Stimulation des protooncogènes 7. Cascade de l acide arachidonique

23 3- Quelles étiologies évoquez-vous? 1.Sarcoïdose 2.Lupus 3.Sclérodermie 4.Syndrome sec 5.Polymyosite 6.Angéïtes 7.La maladie de STILL 8.La maladie de Whipple 9.Le syndrome de BEHCET 10.Maladie périodique 11.Polychondrite atrophiante

24 3- Compte-tenu d un antécédent de phlébite et de la bouche sèche, vous vous posez la question d une connectivite associée et demandez la recherche d anticorps antinucléaires en dépistage. Pourquoi? 1. Pour détecter un syndrome des anti-phospholipides 2. Pour détecter à coup sur des anticorps cytoplasmiques de type SSA 3. Car leur présence contre-indiquerait la prescription d anti-tnf 4. Car ils sont utiles pour le dépistage des connectivités mais il faut toujours dans un deuxième temps faire l étude des anticorps dirigés contre les différents antigènes nucléaires

25 4- Elle a des antinucléaires au 1/640 ème de florescence homogène sans spécificité sauf des anti ADN natifs par le test de Farr, juste audessus de la valeur normale. Le médecin généraliste vous appelle et vous demande de lui expliquer comment sont détectés les anticorps antinucléaires en pratique et comment les interpréter car il ne sait pas quoi en penser. 1. Les FAN sont dépistés sur cellules Hep2 2. Les anti-adn natifs sont détectés par trois méthodes: Crithidia, Farr, ELISA 3. Un test de Farr positif est pathognomonique du lupus 4. Les antinucléaires les plus utiles aux cliniciens sont les anti-adn natifs (dans le lupus) et les anti-centromère et anti-scl 70 (dans la sclérodermie).