Œdème aigu du poumon (OAP) à fraction d éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée

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1 Séminaire interrégional DESC MU 2016 Limoges, Mars 2016 Œdème aigu du poumon (OAP) à fraction d éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée P Vignon Réanimation Polyvalente CIC-P 0801 CHU Limoges

2 Définition Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic Pronostic SYSTOLE DIASTOLE Dysfonction SYSTOLIQUE Dysfonction DIASTOLIQUE Défaillance circulatoire Défaillance respiratoire

3 OAP si POG > mmhg ALVEOLE ALVEOLE

4 SDRA & choc septique : FEVG effondrée OAP cardiogénique : FEVG augmentée (surcharge de volume)

5 Cardiopathie hypertrophique Cardiopathie ischémique Fonction systolique VG «normale» : FEVG conservée Dysfonction systolique VG associée : FEVG diminuée Dans tous les cas : dysfonction diastolique & élévation des pressions de remplissage VG = OAP cardiogénique

6 CONTRACTION RELAXATION COMPLIANCE Pression aortique Dysfonction diastolique (relaxation prolongée) Pression ventriculaire gauche Elévation de POG Pression auriculaire gauche REMPLISSAGE VENTRICULAIRE Baisse de la compliance du VG Phénomènes ACTIFS PASSIF

7 Pression télédiastolique VG OAP CARDIOGENIQUE IC FE conservée ΔP ΔV Normal IC congestive ΔV ΔP Volume télédiastolique VG

8 P. Vignon. Acute heart failure syndromes, Mebazaa A. Ed, Springer (2008) Cardiogenic pulmonary edema LV end-diastolic pressure (mmhg) Diastolic dysfunction Normal heart Index thérapeutique du remplissage vasculaire Effects of fluid loading: LV end-diastolic volume (ml)

9 Physio-pathologie Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic Pronostic v Symptômes et signes (cliniques, radiologiques) congestifs (OAP) d insuffisance cardiaque aiguë v Avec une fraction d éjection (FEVG) > 40 % ou > 50 % selon les études

10 Physiopathologie Définition Présentation clinique Diagnostic Pronostic v 1 personne sur 5 de plus de 40 ans développera une insuffisance cardiaque (IC) pendant son existence v IC : 1 ère cause d hospitalisation chez le sujet âgé v Incidence stable mais nb de personnes > 65 ans en augmentation et IC à FEVG conservée mieux diagnostiquée : nb patients IC augmente v La moitié des IC sont à FEVG conservée.

11 Quel que soit l âge, le risque de développer une IC augmente avec le niveau de pression artérielle

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13 Physiopathologie Définition Présentation clinique Diagnostic Pronostic Borlaug BA Circulation 2011 ; 123 :

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15 ICC IC FEVG Nle

16 Physiopathologie Définition Epidémiologie Diagnostic Pronostic ICC IC FEVG Nle

17 4954 patients

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19 Cardiopathie hypertensive, ischémique Âge, athérosclérose Insuffisance rénale chronique vasoconstricteurs vasodilatateurs endogènes

20 RV1 RV ml +600 ml

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22 Physio-pathologie Définition Epidémiologie Présentation clinique Pronostic 1. Symptômes et signes cliniques congestifs d IC (OAP) 2. FEVG normale (> 50%) dans les 48 à 72h : échocardiographie 3. Présence d une dysfonction diastolique du VG : échocardiographie 4. (± Facteurs précipitants identifiés).

23 L OAP hypertensif n est PAS lié à une dysfonction systolique transitoire du VG La FEVG peut être conservée ou non

24 OAP CARDIOGENIQUE Dysfonction diastolique E Pression télédiastolique VG E E E A E A Grade II A Grade III Normal Grade I E Volume télédiastolique VG Doppler mitral : reflète propriétés diastoliques & pressions remplissage VG Doppler tissulaire (anneau mitral) : reflète vitesse de relaxation VG Vignon P Curr Opin Crit Care 2013 ; 19 : 242-9

25 DTI anneau mitral Circ Cardiovasc Imaging 2011 ; 4 :

26 P Vignon In: Acute Heart Failure Syndrome Mebazaa A. Ed Springer (2008) Insuffisance respiratoire aiguë et infiltrat radiologique bilatéral Evaluation Doppler des pressions de remplissage VG Pressions estimées 18 mmhg Pressions estimées > 18 mmhg : OAP cardiogénique SDRA (chercher les signes de coeur pulmonaire) Signes Echo. Diagnostic évoqué Dysfonction systolique VG? N O N Surcharge de volume VG? N O N Dysfonction diastolique VG? OUI OUI OUI Insuffisance cardiaque congestive Fuite valvulaire (aiguë & sévère) Surcharge de volume (iatrogène) Insuffisance cardiaque à FEVG conservée

27 Vignon P, Laffite S, Roudaut R. Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique. Elsevier 2009

28 Homme 76 ans Cardiopathie ischémique (FEVG à 45%), HTA Pontage aortocoronarien ; difficultés de sevrage du respirateur Dyspnée aiguë 10 min après le début de l épreuve de VS sur tube : rebranchement et ETO

29 PA : 210 / 115 mmhg

30 Vmax E : 100 cm/ s E/E : 17 E A E E

31 PA : 110 / 55 mmhg Vmax E : 60 cm/s E/E : 10 E A

32 OAP CARDIOGENIQUE Pression télédiastolique VG (mmhg) E Hypertrophie sévère A E Cœur normal A E A Tenir compte dans l interprétation du traitement déjà institué : modification des conditions de charge au moment de l examen +++ Faire l échocardiographie au plus près de «l orage circulatoire / respiratoire» Volume télédiastolique VG (ml) Diurétiques / nitrés

33 Admission (pulmonary edema) After treatment (vasodilators & diuretics) E/E : 14 E/E : 11 Vignon P Curr Opin Crit Care 2013 ; 19 : 242-9

34 Physio-pathologie Définition Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic

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39 Mortalité globale : 12 % Mortalité globale : 12 %

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41 OAP? Cardiopathie à iden?fier? HTA? I. rénale? FA rapide? Ischémie myocardique? JAMA 2011; 305:

42 JAMA 2006; 296: mmhg