Contrat individuel d'assurance-vie libellé en unités de compte et/ou euros Bulletin de versements libres programmés

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1 Contrt individuel d'ssurnce-vie libellé en unités de compte et/ou euros Bulletin de versements libres progrmmés Identité (données obligtoires) Numéro du Contrt Souscripteur/Assuré Monsieur Mdme Mdemoiselle Prénom(s) Co-Souscripteur/Co-Assuré Monsieur Mdme Mdemoiselle Prénom(s) Demnde de versement libre progrmmés Je souhite mettre en plce des versements libres progrmmés d un montnt de : (minimum 100) En toutes lettres Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Mode de règlement : Pr prélèvement (Je joins un RIB ou un RICE et je remplis l demnde d'utoristion de prélèvement ci-jointe) Réprtition du versement libre progrmmés : Libellé Supports Code ISIN En % En TOTAL 100% Le titulie du compte est-il le souscripteur? oui non - préciser le lien entre le titulire du compte et le souscripteur (conjoint, scendnt, tiers tels que notire, ssureur...) et joindre une pièce d'identité du titulire du compte (CNI, Psseport, Permis de conduire ou crte de séjour/résident). Spiric- SA u cpitl socil de Euros, Entreprise régie pr le code des ssurnces, n RCS Pris Rue de l Procession Pris Pge 1 sur 2

2 Nture Montnt ffecté Dte Précision sur l'origine Eprgne Revenus Héritge Dontion Cesstion d'ctifs Gins u jeu* Autre TOTAL * Un justifictif est obligtoire en cs de gin u jeu Modifiction de mes versements libres progrmmés Je modifie mes versements libres progrmmés : Nouveu montnt : Nouvelle périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Nouvelle réprtition (je remplis le tbleu ci-dessous) Je suspends mes versments libres progrmmés. Nouvelle réprtition des versements libres progrmmés : Libellé Supports Code ISIN En % En TOTAL 100% Je reconnis voir reçu et pris connissnce pour chque support choisi : des crctéristiques principles ou du prospectus simplifié. Les informtions recueillies dns le cdre de votre Adhésion/Contrt sont destinées à Spiric et/ou à ses prtenires et sont nécessires pour le tritement et l gestion de votre dossier. L loi Informtique et Libertés du 6 jnvier 1978 modifiée vous donne un droit d'ccès, de rectifiction, de suppression et d'opposition à toute informtion nomintive vous concernnt et qui figurerit sur tout fichier destiné à Spiric et/ou à ses prtenires. Ces droits peuvent être exercés directement uprès de Spiric à l'dresse suivnte : Spiric Rue de l Procession Pris. Merci d dresser ce document, sns omettre de le signer, à votre correspondnt hbituel. A réception de ce document pr Spiric, un vennt doit vous être dressé dns un déli mximum de 30 jours. Si cel n étit ps le cs, veuillez nous le signler. Fit à : Le : Signture(s) précédées de l mention «Lu et pprouvé» Souscripteur / Assuré* Co-souscripteur / Co-ssuré (le cs échént) * Bénéficiire cceptnt* Document à retourner à Mes-PlcementsLiberté Finnce Sélection 9 venue Percier Pris *En cs de co-souscription, les ssurés déclrent être bien informés que l ensemble des opértions (désigntion du (des) bénéficiires, rchts,vnce, rbitrge) liées à ce contrt est soumis à leur co-signture.*signture indispensble pour les contrts d ssurnce vie dont le bénéficiire en cs de décès ccepté s désigntion, en tnt que bénéficiire, pour toute demnde de rcht, d vnce ou de modifiction de bénéficiire. Numéro Prtenire Non Oui Prénom Prénom Signture Pièces jointes : Chèque bncire à l'ordre de Spiric Autoristion de prélèvements RIB / RIP / RICE Cdre réservé à l société : Spiric- SA u cpitl socil de Euros, Entreprise régie pr le code des ssurnces, n RCS Pris Rue de l Procession Pris Pge 2 sur 2

3 EFFECTUER UN VERSEMENT LIBRE PAR PRÉLÈVEMENT, METTRE EN PLACE DES VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS... LES VERSEMENTS LIBRES EN «LIGNE» L option «versement libre en ligne» permettnt le règlement du versement libre complémentire en se connectnt à votre espce client sécurisé est ccessible ux ssurés ynt donné prélblement un mndt de prélèvement SEPA à l ssureur SPIRICA. En l bsence de ce mndt, les versements libres complémentires sur votre contrt ne pourront être rélisés que pr chèque bncire libellé à l ordre exclusif de «SPIRICA». LES VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS Vous vez, à tout moment, l possibilité de mettre en plce des versements libres progrmmés, de les modifier, de les suspendre ou de les reprendre sns fris ni pénlités. Le montnt minimum est de 100 euros pr mois, et pr trimestre (50 minimum pr support) Les prélèvements utomtiques sont effectués le 10 du mois. Si les versements libres progrmmés sont mis en plce dès l souscription du contrt, le premier prélèvement ur lieu u plus tôt le 10 du mois suivnt l fin du déli de renoncition. Toute demnde concernnt les versements libres progrmmés doit être reçue pr SPIRICA u moins quinze (15) jours vnt l dte du prochin prélèvement pour être prise en compte. Dns le cs contrire, le versement libre progrmmé ser trité selon les modlités déjà en vigueur. Nous vous invitons à prendre connissnce du prgrphe 5-2 des conditions générles du contrt reltif ux «versements libres progrmmés» pour préciser les modlités de cette option (ex : en cs de rejet de prélèvement ) JOIGNEZ LE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA CI-DESSOUS, COMPLÉTÉ ET SIGNÉ, À VOTRE DOSSIER DE SOUSCRIPTION MANDAT DE PRÉLÈVEMENT & Créncier : Identifint créncier SEPA - FR27ZZZ Spiric - 50,56 rue de l procession Pris Cedex 15 SPIRICA, responsble du tritement, met en œuvre un tritement de données à crctère personnel ynt pour finlité l gestion des contrts de ses clients. Les informtions collectées sont nécessires à l gestion de ce tritement et sont destinées ux services concernés de SPIRICA et, le cs échént, ses soustritnts et presttires. En ppliction de l loi Informtique et Libertés du 6 jnvier 1978 vous disposez d un droit d interrogtion, d ccès, de rectifiction de vos données, d un droit d opposition pour motifs légitimes insi que d un droit d opposition à l prospection commercile, qui s exercent pr courrier postl uprès de SPIRICA rue de l Procession, Pris Cedex 15 ou pr courrier électronique à ccompgné d une copie d un titre d identité. Débiteur : : Prénom : Adresse : CP Ville P Piement récurrent Numéro d Identifiction Interntionl du compte bncire - IBAN (Interntionl Bnk Account Number) Code interntionl d identifiction de votre bnque - BIC (Bnk Identifier Code) Fit à : Le : En signnt ce formulire de mndt, vous utorisez SPIRICA à envoyer des instructions à votre bnque pour débiter votre compte, et votre bnque à débiter votre compte conformément ux instructions de SPIRICA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé pr votre bnque selon les conditions décrites dns l convention que vous vez pssée vec elle. Une demnde de remboursement doit être présentée : - dns les 8 semines suivnt l dte de débit de votre compte pour un prélèvement utorisé, - sns trder et u plus trd dns les 13 mois en cs de prélèvement non utorisé. Signture SEPA :

4 Lutte contre le blnchiment de cpitux : Les réponses à vos questions 1 - Pourquoi mon bnquier ou mon ssureur me réclme-t-il des données personnelles vnt l ouverture de mon compte ou l souscription de mon contrt d ssurnce insi que pendnt son fonctionnement? - Prce que mon bnquier et mon ssureur prticipent à l prévention du blnchiment de cpitux et du finncement du terrorisme ; - L réglementtion 1 les oblige, à ce titre, à voir une connissnce ctulisée de tous leurs clients et à suivre leurs opértions. Le non-respect de ces obligtions les expose à une responsbilité disciplinire, voire pénle. 2 - Quels éléments d informtion à crctère personnel doit collecter mon bnquier ou mon ssureur, conformément à l réglementtion en mtière de lutte contre le blnchiment de cpitux et le finncement du terrorisme? - Mon bnquier ou mon ssureur doit m identifier et connître mon dresse ctuelle ; - Il doit disposer d éléments d informtion de nture économique (les revenus, l ctivité professionnelle et le ptrimoine) nécessires pour s ssurer de l cohérence de mes opértions ; ces éléments d informtion doivent être mis à jour régulièrement pour tenir compte de l évolution de m sitution personnelle ; - Il peut solliciter des explictions et des éléments d informtion supplémentires en cs d opértion prticulière ou d un montnt reltivement élevé (pr exemple, vente/cht d un bien immobilier, cte de dontion ou de cution, dépôt ou retrit importnt d espèces, versement de dividendes, etc.) 3 - Quelles sont mes obligtions dns ce cdre? - Je dois présenter un document d identité en cours de vlidité (crte ntionle d identité, psseport, permis de conduire, titres de séjour d étrnger, livret de circultion) et fournir un justifictif de domicile (quittnce de loyer, fcture d électricité ou de téléphone, etc.) ; - Je dois déclrer mon ctivité professionnelle, mes ressources et, le cs échént, mon ptrimoine ; - Je dois préciser le montnt et l nture des opértions prticulières que je sollicite, et être en mesure de justifier de l origine et/ou de l destintion des fonds ; - À défut de fournir ces éléments, je m expose u refus du professionnel d ouvrir le compte ou de conclure le contrt, voire à l fermeture de mon compte Quelles sont mes grnties? - Je dois être informé pr mon bnquier ou mon ssureur que ces informtions sont utilisées dns le seul cdre de l gestion de mon dossier, conformément à l réglementtion en vigueur ; - Ces données ne font ps l objet d un tritement à des fins de prospection commercile, suf à ce que j y i 3 donné mon ccord prélble ; - Je dispose d un droit d ccès ux données personnelles me concernnt mentionnées ci-dessus et d un droit de rectifiction ou de mise à jour des données inexctes ou obsolètes ; - En cs de doute sur le bien-fondé des demndes d informtions, je peux sisir l Commission ntionle informtique et libertés (CNIL) de toute demnde de renseignement. 1 - Articles L et L , R à R , R et R du code monétire et finncier 2 - Articles L et R du code monétire et finncier 3 - Ce principe d bsence de tritement à des fins de prospection commercile est sns préjudice du droit d opposition sns fris grnti pr l rticle 38 de l loi n du 6 jnvier 1978 reltive à l informtique, ux fichiers et ux libertés.

5 Finnce Sélection 9 v. Percier PARIS Finnce Sélection est une SAS de courtge d ssurnces u cpitl de , RCS Pris B , n ORIAS , grntie finncière et ssurnce professionnelle conforme ux rticles L et L du Code des Assurnces. SA u cpitl socil de Euros Entreprise régie pr le code des ssurnces n RCS Pris rue de l Procession PARIS Fiche de connissnce client Cette fiche de renseignements clients est à retourner à Spiric. Elle doit être signée pr le souscripteur et remplie systémtiquement pour tout versement initil. IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR PERSONNE PHYSIQUE SOUSCRIPTEUR / ASSURÉ(E) CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ASSURÉ(E) Mdme Monsieur Mdemoiselle Mdme Monsieur Mdemoiselle : Prénoms : : Prénoms : de jeune fille : Adresse : de jeune fille : Adresse : Code postl : Ville : Code postl : Ville : Résidence fiscle : Ntionlité : Dte de nissnce : Lieu de nissnce/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portble : Adresse e-mil : Sitution de fmille : Résidence fiscle : Ntionlité : Dte de nissnce : Lieu de nissnce/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portble : Adresse e-mil : Sitution de fmille : Célibtire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Célibtire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Mrié(e) sous le régime de : Communuté Séprtion de biens Mrié(e) sous le régime de : Communuté Séprtion de biens et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de jeune fille) et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de jeune fille) Profession : Actif Inctif Profession : Actif Inctif (Si Inctif, préciser l profession ntérieure) Fonction exercée : Secteur d ctivité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et dte de vlidité : (Si Inctif, préciser l profession ntérieure) Fonction exercée : Secteur d ctivité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et dte de vlidité : CNI n : CNI n : Psseport n : Psseport n : Permis de conduire n : Permis de conduire n : Crte de séjour n : Crte de séjour n : LISTE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES DÉTAILLÉES NIVEAU 3 (Source INSEE) 11 Agriculteurs sur petite exploittion 12 Agriculteurs sur moyenne exploittion 13 Agriculteurs sur grnde exploittion 21 Artisns 22 Commerçnts et ssimilés 23 Chefs d entreprise de 10 slriés ou plus 31 Professions libérles 33 Cdres de l fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 35 Professions de l informtion, des rts et des spectcles 37 Cdres dministrtifs et commerciux d entreprise 38 Ingénieurs et cdres techniques d entreprise 42 Professeurs des écoles, instituteurs et ssimilés 43 Professions intermédiires de l snté et du trvil socil 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiires dministrtives de l fonction publique 46 Professions intermédiires dministrtives et commerciles des entreprises 47 Techniciens 48 Contremîtres, gents de mîtrise 52 Employés civils et gents de service de l fonction publique 53 Policiers et militires 54 Employés dministrtifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs ux prticuliers 62 Ouvriers qulifiés de type industriel 63 Ouvriers qulifiés de type rtisnl 64 Chuffeurs 65 Ouvriers qulifiés de l mnutention, du mgsinge et du trnsport 67 Ouvriers non qulifiés de type industriel 68 Ouvriers non qulifiés de type rtisnl 69 Ouvriers gricoles 71 Anciens griculteurs exploitnts 72 Anciens rtisns, commerçnts, chefs d entreprise 74 Anciens cdres 75 Anciennes professions intermédiires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n ynt jmis trvillé 83 Militires du contingent 84 Élèves, étudints 85 Personnes diverses sns ctivité professionnelle de moins de 60 ns (suf retrités) 86 Personnes diverses sns ctivité professionnelle de 60 ns et plus (suf retrités) pge 1/2 - FCCPP - 11/05/2011 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

6 PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE Exercez-vous ou vez-vous exercé depuis moins d un n une fonction politique, juridictionnelle ou dministrtive (1)? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dns quel pys? (1) Les fonctions concernées sont les suivntes : Chef d Ett, chef de gouvernement, membre d un gouvernement ntionl ou de l Commission Européenne ; membre d une ssemblée prlementire ntionle ou du Prlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une utre hute juridiction dont les décisions ne sont ps, suf circonstnces exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigent ou membre de l orgne de direction d une bnque centrle ; mbssdeur, chrgé d ffires, consul générl et consul de crrière ; officier générl ou officier supérieur ssurnt le commndement d une rmée ; membre d un orgne d dministrtion, de direction ou de surveillnce d une entreprise publique ; dirigent d une Institution interntionle publique, créée pr un trité. Une personne de votre fmille ou de votre entourge (2) exerce-t-elle ou -t-elle exercé u cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou dministrtive importnte? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dns quel pys? (2) Les personnes concernées sont les suivntes : le conjoint ou le concubin notoire ; le prtenire lié pr un pcte civil de solidrité ou pr un contrt de prtenrit enregistré en vertu d une loi étrngère ; en ligne directe, les scendnts, descendnts et lliés, u premier degré, insi que leur conjoint, leur prtenire lié pr un pcte civil de solidrité ou pr un contrt de prtenrit enregistré en vertu d une loi étrngère. INFORMATION SUR LES FONDS VERSÉS Objectif du versement Fire une opértion d éprgne Trnsmettre un cpitl Finncer un projet futur Disposer de revenus complémentires immédits Disposer de revenus complémentires futurs (retrite,...) Utiliser le contrt comme un instrument de grntie (nntissement, ) Autre : Informtion sur l origine des fonds Commentire éventuel sur l opértion & l origine des fonds Nture Montnt ffecté Dte Précision sur l origine Eprgne Revenus Héritge Cession d ctifs Gins u jeu* Autre Totl : * Un justifictif est obligtoire en cs de gins u jeu. DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES Revenus nnuels nets du foyer : 0 à 25Ke 25 à 50Ke 50 à 75Ke 75 à 100 Ke 100 à 150Ke 150 à 300Ke > 300Ke Evlution du ptrimoine net du foyer : CNIL SIGNATURE(S) 0 à 100Ke 100 à 300Ke 300 à 500Ke 500Ke à 1Me 1 à 2Me 2 à 5 Me 5 à 10 Me > 10 Me Conformément à l loi informtique et liberté du 6 jnvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d ccès et de rectifiction des données vous concernnt. Ces informtions sont nécessires u tritement de votre dossier, notmment dns le cdre de l ppliction des dispositions des rticles L561-5 et suivnts du Code monétire et finncier. A défut, votre demnde de souscription ne pourr ps être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d ccès uprès de l Commission Ntionle de l Informtique et des Libertés - 8 rue Vivienne Pris. J tteste de l exctitude des informtions ci-dessus et je reconnis voir été informé que celles-ci sont obligtoires. Pr illeurs, j utorise l intermédiire d ssurnce à communiquer à l ssureur toutes les informtions pertinentes pour l exercice de ses diligences énoncées ux rticles L561-5 et L561-6 notmment du Code monétire et finncier. Ces informtions pourront églement voir des fins sttistiques. Signture du Souscripteur/Assuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Signture du Co-souscripteur/Co-ssuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Fit à le Référence Conseiller, prénom Cchet pge 2/2 - FCCPM - 11/05/2011 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT