LIVRET DE PRESENTATION DE LA MAIA Haute Corrèze. Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie

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1 LIVRET DE PRESENTATION DE LA MAIA Haute Corrèze Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie

2 Présentation de la MAIA Haute Corrèze Le dispositif MAIA est une méthode qui associe les acteurs engagés dans l accompagnement des personnes âgées grâce à une démarche novatrice : l intégration des services d aides et de soins. Maia est un dispositif de proximité pour : Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées de + 60 ans en perte d autonomie en situation complexe, Simplifier le parcours de santé des personnes âgées : * Faciliter les différentes démarches des usagers et des professionnels, * Intégrer les services d aides et de soins intervenant auprès des personnes âgées * Décloisonner les différents secteurs : sanitaire, médico-social et social. * Tendre vers une meilleure connaissance et utilisation des ressources du territoire 2

3 Le territoire de la MAIA Haute Corrèze MAIA Haute Corrèze: Cantons d Ussel, plateau de Millevaches, Haute Dordogne, Egletons (sauf les communes de Chaumeil, Sarran, Vitrac, Marcillac la Croisille) 3

4 Le Porteur de la MAIA Haute Corrèze Le porteur du projet MAIA doit poursuivre un but non lucratif. C est un acteur de la coordination, légitime pour construire un partenariat sur le territoire. Le financement est assuré par la CNSA via l ARS. La MAIA de Haute-Corrèze a été autorisée par l Agence Régionale de Santé (ARS) en juillet Entre juillet 2012 et juin 2014, la MAIA était portée par l Association du Réseau Gérontologique de Haute-Corrèze (ARGHC). A compter de juin 2014, sur sollicitation du bureau de l ARGHC, l ARS a transféré le portage de la MAIA au Centre Hospitalier d Ussel. La MAIA est localisée à la Maison de Santé Pluriprofessionnelle d USSEL. 4

5 Les Acteurs de la MAIA DE HAUTE CORREZE Les acteurs du territoire sont identifiés en fonction de leurs niveaux d intervention : Au niveau stratégique : ARS, Conseil Départemental, Centre hospitalier d USSEL, CPAM, CARSAT, MSA, RSI, France Alzheimer. Au niveau tactique : - ADMR, ADAPAC - Adjointe au maire en charge des affaires sociales - France Alzheimer, Associations d usagers - CARSAT, MSA, UDAF - Instances de Coordination de Haute Corrèze, CCAS Ussel - Centre hospitalier d USSEL : Directeur général, Directeur des soins, Président CME, gériatres, Cadres de santé, Assistantes sociales, IDE secteur gériatrique - Centre hospitalier de BORT LES ORGUES : Directeur, Assistante sociale - Centre hospitalier du Pays d Eygurande : Directeur, Infirmier Général, Cadres de santé - Conseil départemental, MSD, MDPH - Fondation CHIRAC : GEM, SAMSAH, RAVS, - Pôle de santé de Haute Corrèze, Contrat Local de Santé - Equipe spécialisée Alzheimer - Médecins libéraux, Infirmiers libéraux, kinésithérapeutes - EHPAD : USSEL, MERLINES, MEYMAC, NEUVIC, SORNAC - Ordres : médecins ;infirmiers, kinésithérapeutes - SSIAD - SAAD 5

6 La CONCERTATION Présentation de la Concertation Elle a pour objet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet commun entre les acteurs du territoire. La concertation est un partenariat formalisé de «tables» fondée sur la coresponsabilité des acteurs et faisant l objet de comptes rendus. Composition des tables La Table de concertation stratégique réunit les décideurs, les financeurs et les acteurs représentatifs pertinents pour une diffusion efficace des décisions. La table de concertation tactique se compose de responsables et directeurs des établissements sanitaires, sociaux et médico-social, des professionnels de santé libéraux qui accompagnent et prennent en soins les publics ciblés, sur le territoire de Haute Corrèze. La table de concertation clinique rassemble les partenaires autour d une situation individuelle. 6

7 Rôle des tables de concertation Les tables de concertation ont différents objectifs: Au niveau stratégique : le retour d informations et son analyse permettent d ajuster les mécanismes de planification, d évaluation et de régulation de l offre de services sur le territoire, ce qui renforce la cohérence de l offre de soins et médico-sociale, conformément aux demandes exprimées par la table tactique. La table stratégique assure le suivi et l avancement du processus d intégration. Au niveau tactique : la mise en œuvre et l analyse du service rendu. La table peut alors ajuster l offre et/ou interpeller la table de concertation stratégique. Ce niveau a pour mission d harmoniser les pratiques et d améliorer la lisibilité du système de soins et d aides. Au niveau clinique : la coordination et coresponsabilité des différents acteurs impliqués dans une situation complexe. C est un partage des évaluations et des pratiques, une adaptation des aides en fonction des besoins et planifications harmonisée des interventions. Les différents niveaux de concertation structurent l organisation des acteurs La concertation a pour objectif de diminuer les redondances dans les évaluations des besoins de la personnes. Les différents niveaux de concertation constituent un point essentiel dans la construction des dispositifs MAIA. Leur inscription dans le temps et sur le territoire est un gage de pérennité du processus. Le Pilote joue un rôle central : Il fait un diagnostic approfondi des ressources du territoire Il anime la concertation tactique Il participe à l animation de la table stratégique et s assure de l articulation des sujets traités. 7

8 Le GUICHET INTEGRE Présentation du Guichet intégré Mesure 4 du Plan ALZHEIMER : «Le guichet intégré constitue l accès de proximité à l accueil et l information, à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée. C est un ensemble coordonné de lieux d information qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d autonomie fonctionnelle en évitant les réponses fragmentées». Il ne s agit pas d un lieu unique mais bien d un mode d organisation des services existants permettant une harmonisation des réponses et des orientations. Le concept d intégration L intégration cherche à répondre à la fragmentation d un système qui se traduit par une discontinuité du service rendu, l existence de doublons ou de réponses redondantes. Elle conduit à un nouveau mode d organisation des partenaires assurant des interventions auprès des personnes en perte d autonomie favorisant la coordination, la coopération et la coresponsabilité des acteurs L ensemble des partenaires légitime les gestionnaires de cas et valide les outils dont ils disposent. Le dispositif MAIA enrichit les pratiques professionnelles de l ensemble des partenaires et entraîne l acquisition des compétences supplémentaires mais aussi induit des changements d organisation avec de nouveaux modes de relations entre les services. Les MAIA constituent bien un dispositif d intégration des services de soins et d aide dans un réseau formalisé. 8

9 La construction du guichet intégré C est une étape centrale dans la simplification du parcours des personnes. Elle s appuie sur une organisation intégrée : Une définition d un territoire pertinent : celui de la MAIA Haute Corrèze correspond à 4 cantons et 85 communes Un diagnostic partagé Une concertation stratégique au niveau de décision et de représentation permettant la co responsabilité des décideurs et financeurs, Une Concertation tactique avec une représentation exhaustive des responsables des services participant au maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie sur le territoire MAIA, Un Pilote missionné par les instances stratégiques, Une identification des partenaires du guichet intégré, de leurs missions, interventions, pratiques et outil support, Une définition, approbation et utilisation d outils communs qui soutiennent les pratiques, la coresponsabilité sur le territoire et la simplification des parcours des personnes qu ils fassent appel au champ sanitaire, social et/ou médico-social. Objectifs du guichet intégré : Ils sont ainsi définis : - Une lisibilité et accessibilité de l offre, - Une homogénéisation de l information et des pratiques d orientation sur le territoire, - Une prise en compte de l ensemble des besoins pour chaque demande, - Une coresponsabilité des décideurs et acteurs. 9

10 Fonctions du guichet intégré Elles sont au nombre de 4 : - Accueil de la demande - Analyse de la situation - Repérage des besoins - Orientation Les outils du guichet intégré 1: Une fiche d évaluation environnementale et sociale est partagée entre les Instances de Coordination de l Autonomie et la MAIA. 2: L annuaire des ressources L annuaire : La connaissance des ressources du territoire passe par leur identification. Le Pilote, à partir du diagnostic fait à sa prise de poste a identifié l offre existante. Le référentiel des interventions. Si l annuaire a pour objectif de permettre à l ensemble des partenaires du guichet intégré de partager la connaissance des ressources du territoire, le processus d orientation nécessite de définir plus précisément «qui fait quoi» sur le territoire. Le référentiel a pour objectif de différencier les interventions et de rendre l orientation opérationnelle. Pour chaque service, il est identifié : le public, les missions et interventions, les orientations (durée, horaires, territoires, critères d intervention, lieu d intervention), les compétences et les informations pratiques (coordonnées). Un travail a été initié cette année avec le Conseil Départemental et les Instances de Coordination de l autonomie afin de réaliser un logigramme des missions. (travail en cours) 3: Le site internet Les informations sont accessibles sur le site du Centre Hospitalier de Haute Corrèze et sur celui du Pôle santé de Haute Corrèze. Il est en accès libre pour le public et les professionnels. 10

11 LA GESTION DE CAS Présentation de la gestion de cas Mesure 5 du Plan Alzheimer : «Le plan Alzheimer propose d instituer un coordonnateur. Ce correspond unique, responsable de la prise en charge globale, doit être l interlocuteur direct de la personne et du médecin traitant. Sa mission, continue dans le temps, y compris lors des éventuels épisodes d hospitalisation, doit s exercer dans les 2 champs sanitaire et social : évaluation et élaboration d un projet individualisé, lien avec les différents intervenants et suivi de la réalisation des actions menées». Les missions du gestionnaire de cas : Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de son parcours. Ses missions: - Etre le référent et le garant du respect de la personne et de son choix de vie - Travailler en collaboration étroite avec le médecin traitant - Organiser la coordination et la coresponsabilité avec l ensemble des professionnels partenaires de la situation - Effectuer une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne et procéder à des réévaluations régulières - Elaborer un PSI ( plan de service individualisé) - Assurer un suivi continu et évolutif dans le temps - Organiser des réunions de concertation cliniques avec l ensemble des professionnels intervenant auprès de la personne. 11

12 L orientation en gestion de cas? Les orientations peuvent être faites par les professionnels, les familles, les aidants, des associations d aide, des élus Des critères nationaux d orientation à la gestion de cas ont été formalisés: - Personne de + 60 ans - Personne en perte d autonomie et/ou atteinte d une maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée Une personne peut bénéficier d une gestion de cas si les trois critères sont présents avec un retentissement sur son maintien à domicile : Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de problèmes d autonomie fonctionnelle AVQ (acte s de la vie quotidienne) et/ou AIVQ (activités instrumentales vie quotidienne), problème relevant du champ médical, problème d autonomie décisionnelle Aides et soins insuffisants ou inadaptés Pas de personne ressource ni d entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux besoins Si les 3 critères sont validés alors la multiplicité des champs à suivre et l intensité de l accompagnement (fréquent et continu dans tous les domaines) nécessite le suivi par un gestionnaire de cas. Un simple renforcement des aides n est pas suffisant. 12

13 Le fonctionnement de la gestion de cas La saisie de la gestion de cas : Quand la situation répond aux critères de complexité, après en avoir informé la personne et/ou le représentant, à l aide de la fiche de signalement, le pilote de la MAIA Haute Corrèze est saisi par un professionnel et contacte le partenaire pour évaluer et étudier ensemble la situation. Il valide ou infirme la pré-inclusion. Une situation signalée directement par un aidant est instruite par le Pilote. Il contacte l ICA pour vérifier si la personne est connue de leur service. La pré-inclusion : Le gestionnaire de cas prend contact avec : - La personne elle-même - La famille, son représentant légal ou à défaut un de ses proches - Le médecin traitant - Les partenaires qui interviennent au domicile Le gestionnaire de cas fait la première visite avec le professionnel signalant, l ICA ou la famille. Il recherche le consentement de la personne. En cas de non-inclusion, l orientation se fera vers le service ou le partenaire adapté L inclusion : Elle comprend les étapes suivantes: - Information écrite au médecin traitant - Information orale ou par mail des partenaires - Evaluation multidimensionnelle au domicile par le gestionnaire de cas - Elaboration d un projet de service individualisé - Contacts réguliers avec les partenaires - Selon la situation, constitution d une table de concertation clinique (TCC) La sortie de gestion de cas : Elle se fait selon 4 possibilités : l entrée en établissement (EHPAD, USLD ), le refus de la personne et/ou son représentant, le décès de la personne, le changement de département ou de bassin de santé. 13

14 Les outils de la gestion de cas Les outils de la gestion de cas sont multiples: 1 : La fiche de proposition d entrée en gestion de cas Objectif : pré-inclusion d une personne repérée en situation complexe par un partenaire, au regard des critères d inclusion Qui l utilise : tous les partenaires du territoire de la MAIA Haute Corrèze 2 : La fiche d évaluation environnementale et sociale Objectif : recueillir les premiers éléments permettant une primo orientation. Qui l utilise : les Instances de coordination de l autonomie de Haute Corrèze et les gestionnaires de cas 3: La fiche de consentement à l entrée en gestion de cas et au partage d information Objectif : recueillir l accord de la personne pour valider son inclusion en gestion de cas Qui l utilise : le gestionnaire de cas 4 : L outil d évaluation multidimensionnelle Objectif : évaluer à domicile les besoins d une personne dans toutes ses dimensions (santé physique, psychologique et cognitive, environnement social et familial ) Qui l utilise : le gestionnaire de cas Quand : dès la première visite à domicile et dès que la situation le nécessite Outil: le SMAF puis ce sera le RAI en 2018 (uniformité sur l ensemble du territoire français) 14

15 5 : La synthèse Objectif : informer tous les partenaires des conclusions de l évaluation multidimensionnelle. Qui l utilise : le gestionnaire de cas. Elle sera partagée avec les centres hospitaliers (médecins, service social, cadres de santé) en cas d hospitalisation de la personne ou de consultations gériatriques. 6 : Le plan de service individualisé Objectifs : Lister les problématiques relevées par l outil d évaluation multidimensionnelle, repérer les besoins comblés et non comblés, planifier les actions par domaine et les intervenants en lien avec les actions. Qui l utilise : le gestionnaire de cas Quand : après l évaluation multidimensionnelle. 7 : La table de concertation clinique (TCC) C est un outil de coordination qui permet de réunir autour d une table, une équipe pluridisciplinaire composée des partenaires impliqués dans une même situation complexe. Elle s adresse uniquement aux personnes incluses en gestion de cas. Elle n est pas systématique et est en lien avec une problématique. 8 : Un système d information partagé pour la gestion de cas : Travail en cours : utilisation du logiciel PAACO. 9 : Messagerie sécurisée Travail en cours : utilisation du logiciel PAACO. 15

16 Les outils partagés avec les partenaires Deux groupes de travail ont été mis en place pour identifier les points de rupture du parcours des personnes âgées en perte d autonomie. Leurs réflexions ont abouti à la création de deux outils pluriprofessionnels. 1 : la fiche de repérage de la personne âgée fragile à domicile Objectif : La fragilité s inscrit dans un processus dynamique potentiellement réversible, l enjeu était donc de penser un circuit de repérage, d évaluation et d orientation des personnes âgées fragiles. Qui l utilise : tous les professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social. (Phase expérimentale) 2 : le cahier de liaisons pluriprofessionnelles Objectif : recueillir dans un même document toutes les informations concernant la personne et accessible par tous les professionnels du domicile et faisant le lien entre le domicile et l hôpital Qui l utilise : tous les professionnels intervenant auprès de la personne à domicile, les pompiers, les services hospitaliers. (Phase expérimentale) 16

17 L équipe MAIA L équipe de la MAIA Haute Corrèze est composée d un Pilote et de trois Gestionnaires de Cas. Les membres de l équipe ont des cursus assurant une pluridisciplinarité: infirmière, assistante sociale, conseillère en économie sociale et familiale. COORDONNÉES DE L ÉQUIPE Pilote: ou pilotemaia@mspussel.fr Gestionnaires de cas: ou gcas1@mspussel.fr ou gcas2@mspussel.fr ou gcas3@mspussel.fr Maison de Santé Usselloise 20 rue du général Anthony Prouzergue USSEL 17

18 Septembre 2017 DQ 003 A 18