Introduction. Choc anaphylactique. Définitions. Définitions. Définitions. Epidémiologie

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Introduction. Choc anaphylactique. Définitions. Définitions. Définitions. Epidémiologie"

Jean-Jacques Piché
il y a 5 ans
Total affichages :

1 Introduction Choc anaphylactique Dr Sandrine PAQUIN HIA Percy Tout médicament injectable utilisé en anesthésie peut provoquer une réaction allergique. Différents mécanismes Différents stades de gravité. Diagnostic doit être rapide. Clinique et biologique. Définitions Définitions Anaphylaxie ou réaction anaphylactique: réponse immunitaire spécifique IgE dépendant. Choc anaphylactique: forme la plus grave Réaction anaphylactoïde: toute manifestation clinique due à une histaminolibération d origine immunologique ou non. Atopie: susceptibilité anormale à synthétiser des IgE contre un antigène au contact des voies naturelles. Rhinite, dermatite atopique, asthme infantile à l interrogatoire. Définitions Epidémiologie Réaction allergique ou réaction d hypersensibilité: réaction immunologique pathologique lors d un contact répété avec un antigène. Production d anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, lymphocyte T (immunité cellulaire) Eczéma de contact. Fréquence des chocs allergiques est estimée à 1 pour 6 à anesthésies générales. 1 /10 choc anaphylactique: ACR (stade 4). Réaction anaphylactoïde représente 9 à 19% des accidents d anesthésie selon pays Mortalité 5 à 7 % Morbidité: séquelles anoxiques cérébrales

2 Epidémiologie Stades de gravité clinique Sous déclaration certaine. Femmes 2 fois plus concernées. Surtout entre 20 et 60 ans Enfants: latex Adultes: curares Stade I: signes cutanéomuqueux généralisés Érythème, urticaire avec ou sans oedème angio neurotique Stade II: atteinte multiviscérale modérée Signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficultés ventilatoires) Stade III: atteinte multiviscérale sévère Collapsus, tachycardie ou bradycardie, tr du rythme, bronchospasme Stade IV: arrêt cardiaque et/ou respiratoire Physiopathologie Plusieurs mécanismes pour les réactions anaphylactoïdes. Anaphylaxie dépendante des IgE. Réaction anaphylactoïde par histaminolibération. Activation du complément. Exposition à un allergène Synthèse par les LB d anticorps spécifiques de type IgE Fixation sur les mastocytes et les basophiles (plaquettes et éosinophiles) Réexposition et fixation sur les IgE Activation membranaire et libération de médiateurs. Histamine et tryptase Prostaglandines, leucotriènes, et facteurs d agrégation plaquettaire Sérotonine par les plaquettes 60% des chocs anaphylactoïdes. Cliniquement au moins stade 2 (atteinte multiviscérale) Réaction d hypersensibilité immédiate

3 Curares ++ Hypnotiques: thiopental, propofol. BZD et morphiniques rarement. Autres: - Antibiotiques - Macromolécules type gélatines - Protamine - Aprotinine - Latex LATEX 4 protéïnes contenues dans dans la sève d Hévéa Brasiliensis: prohéveine, héveine, facteurs d élongation, hévamines. Présentes dans d autre végétaux. Allergie croisée avec certains pollens, ficus, banane, avocat, kiwi, chataigne... Histaminolibération CURARES Même type d allergie croisée par reconnaissance d épitopes identiques. 70% des patients. Exagération de l effet pharmacologique du produit. Libération par action directe sur les mastocytes et les basophiles. Composants basiques. Histaminolibération isolée. Traduction clinique peu sévère (stade 1). Histaminolibération Activation du complément Facteurs favorisants: - l atopie - l osmolarité du produit - la vitesse d injection Exemples: - atracrium (cutanée) - diprivan (pulmonaire) - gélatines - protamine Activation par les produits utilisés de la cascade. Aboutissant à la formation d anaphlatoxines: C3a et C5a. Provoquent la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles.

4 Activation du complément Produits incriminés Pas de produits anesthésiques. Protamine. Dextrans. Produits de contraste iodés: produits associés mais pas l iode. Curares 62% Latex 17% Hypnotiques 7.4% Antibiotiques 4.7% Substituts du plasma 3.6% Morphiniques 1.9% AL 0.7% Halogénés non Réactions anaphylactiques Produits incriminés CURARES (ordre décroissant) d Rocuronium Suxaméthonium Atracrium Vécuronium 70% des patients allergiques à un curare ont une allergie croisée e avec un autre curare. Cutanéo-muqueux. Respiratoires. Cardio- vasculaires. On décrit 4 stades: Stade 1: manifestation cutanée Stade 2: atteinte multi viscérale Stade 3: état de choc, tr. du rythme Stade 4: arrêt cardiaque Rapidité d installation dépend de la voie d injection Symptomatologie dépend: - du mécanisme - de la distribution des mastocytes - terrain du patient - traitement du patient

5 ETAT DE CHOC Inadéquation entre le débit sanguin tissulaire et ses besoins: baisse du débit, baisse du transport en oxygène et de l apport d autres nutriments. ETAT DE CHOC Veino-dilatation baisse du retour veineux Dilatation artériolaire baisse de la PA Augmentation de la perméabilité capillaire hypovolémie Diagnostic différentiel Hypotension, tachycardie: hypovolémie, douleur, autres états de choc Bronchospasme: anesthésie insuffisante, position de la sonde d intubation. Traitement symptomatique. S assurer du diagnostic. La rapidité du traitement conditionne l évolution favorable. Arrêter l administration du produit en cause; suspendre la chirurgie si stade au moins 2 Administré O2 pur Voire Intuber le patient Ventilation en FIO2 100% Remplissage vasculaire par sérum salé isotonique ou macromolécules (HEA) Surélévation des jambes inférieures Adrénaline +/- béta mimétiques

6 Adrénaline: diluer 1 mg dans 10ml (0,1mg/ml) Titration d adrénaline en cas d hypotension. Plus fortes doses ou PSE si pérénnisation. Bolus en cas d ACR avec MCE Salbutamol inhalation, sur appareil d anesthésie, au PSE (1mg/ml) V1 puis Corticoïdes pour atténuer les manifestations retadées. HSHC 200 mg IV/ 6 heures. Surveillance rapprochée et continue: FC, PA, Dyspnée, SpO2 Bilan diagnostic à faire précocément: - affirmer l origine allergique de l accident - sécurité ultérieure - protection médicolégale SSPI Bilan immédiat et secondaire Bilan immédiat Bilan immédiat Dosage histamine plasmatique Dosage de la tryptase plasmatique au moment de l accident puis 1 à 2 heures après. Dosage des IgE spécifiques: idem en deux temps. Dosages urinaires de méthyl histamine 1 à 2 heures après: n est plus recommandé (moins sensible que plasmatique) Nécessité d avoir un kit près avec tubes, flacons et feuilles d expédition aux laboratoires. Tube EDTA pour histamine Tube sec à centrifuger pour séparer le plasma et doser tryptase et IgE spécifiques. Transmis dans les 2 heures (ou 12 heures au frigo) ( Flacon de 20 ml: première miction.)

7 Bilan secondaire Prévention Prick-tests IDR Au moins 6 semaines après l accident Consultation d allergologie Bilan détaillé avant autre anesthésie Détection à la consultation d anesthésie des facteurs de risque. Proposer une consultation d allergologie après problème ou si facteurs de risque. Les antihistaminiques et les corticoïdes ne préviennent pas la survenue d une réaction anaphylactique Anti H pour prévenir bronchospasme, hypotension de l histaminolibération non spécifique. Avenir: haptène spécifique... Facteurs de risque Facteurs de risque A détecter d à la consultation d anesthd anesthésiesie A détecter d à la consultation d anesthd anesthésiesie Réaction anormale lors d une anesthésie antérieure: tester produits; éviter curares et latex en cas d urgence. Signes cliniques d intolérance au Latex. ATCD de malformations urogénitales; spina-bifida : 40 à 60% dallergie au Latex. Avocat, kiwi, banane, chataigne, sarrasin. Population exposée professionnellement au latex. Le terrain atopique ou d allergie médicamenteuse n est pas un facteur de risque. proposer des tests de détection Conclusion

Documents pareils

F.Benabadji Alger 22.11.13

F.Benabadji Alger 22.11.13 ALLERGIE DANS LE MONDE 4ÉME RANG MONDIAL (OMS) PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE LES CAUSES Notre environnement (industriel, technologique, scientifique et climatique) * Allergènes