En Direct réglementaire

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1 Centres de Santé & Etablissements de Santé Date : 28 septembre 2015 Contact : Pôle FIDES Bourgogne - Pôle Etablissements Côte d Or/Yonne - CPAM de la Côte d Or Téléphone : (du lundi au vendredi de 8h à 12h00 et de 13h30 à 16h30) Etablissements Privés de la Côte d Or : Tél (choix2) Etablissements Privés de l Yonne : Tél : Etablissements FIDES de la Bourgogne : Courriel: pole.etablissements@cpam-dijon.cnamts.fr Sources réglementaires : Article 56 LFSS 2014, Loi n du 8 août 2014, Décret du 8 octobre 2014, Article 41 LFSS Dispositif du Tiers Payant Intégral (TPI) pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé (ACS) Contexte : Service + Pour recevoir toute l information réglementaire concernant votre profession, pensez à renseigner votre adresse mail depuis votre Espace Pro sur ameli.fr Pour retrouver toutes les infos archivées, rendez-vous sur ameli.fr > Professionnels de santé > Votre caisse > Vous informer. Depuis le 1er juillet, les assurés bénéficiant d une Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) et ayant souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné par le Ministère de la Santé peuvent bénéficier du tiers-payant intégral (part Assurance Maladie Obligatoire et part Assurance Maladie Complémentaire) pour les risques maladie et maternité. L assuré aura souscrit au préalable un contrat auprès de la mutuelle parmi trois niveaux de garantie : Contrat de base : Contrat médium : Contrat premium : ACS A (Identifié contrat 91 pour le régime Général) ACS B (Identifié contrat 92 pour le régime Général) ACS C (Identifié contrat 93 pour le régime Général) Ces trois contrats couvrent, avec des niveaux de garanties différentes, l intégralité des soins de ville (tarifs opposables), des soins en établissement ainsi que des compléments sur les prothèses dentaires, l orthodontie, l optique et les audioprothèses. Contrairement à la CMU-C, aucun forfait n est prévu pour les bénéficiaires de l ACS. Tiers Payant intégral (TPI) pour quelles prestations? La dispense d avance de frais parts Régime obligatoire et Régime complémentaire concerne l ensemble des actes et prestations dispensés par les Professionnels de Santé et les établissements dans le cadre du parcours de soins. Les dépassements d honoraires ou honoraires libres ne sont pas autorisés sur les actes et prestations des professionnels de santé dispensés à des patients bénéficiant du Tiers Payant Intégral. Les bénéficiaires de l ACS, qu ils aient ou non souscrit un contrat sélectionné, sont exonérés des Participations Forfaitaires et Franchises.

2 Télétransmission des factures : Centres de santé (Médecine générale - infirmiers) : le flux Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire est adressé à l Assurance Maladie. L Assurance Maladie règle au professionnel de santé la part Assurance Maladie Obligatoire et la part Assurance Maladie complémentaire (part Mutuelle) à 100% du tarif de responsabilité. Centres de santé dentaires : le flux Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire est adressé à l Assurance Maladie. L Assurance Maladie règle au professionnel de santé la part Assurance Maladie Obligatoire et la part Assurance Maladie complémentaire (part Mutuelle) selon les modalités suivantes : Prothèses (céramo-métallique, céramique) remboursable : Prothèse (acier) Prothèses mobiles, Orthodontie Contrat de base : ACS A : 125% du tarif de base Contrat médium : ACS B : 225% du tarif de base Contrat premium : ACS C : 300% du tarif de base Etablissements de santé privés et Publics (Cliniques, Hôpitaux) : La part Assurance maladie obligatoire est envoyée à l assurance Maladie et la part complémentaire directement à la mutuelle de l Assuré. Comment identifier les patients éligibles au Tiers Payant intégral? Il est possible d identifier les assurés bénéficiaires du Tiers Payant intégral : A la lecture de la Carte Vitale Mise à jour par l Assuré : La version SESAM-Vitale «TPI ACS» permet d identifier automatiquement la situation du bénéficiaire à partir de sa carte Vitale mise à jour et d activer automatiquement le tiers-payant de la part Assurance Maladie Obligatoire et de la part Assurance Maladie Complémentaire. Sur présentation de l attestation de droit «Tiers Payant Intégral» Dès lors que le patient entre dans le dispositif, une attestation «Mon Attestation de Tiers Payant intégral» est émise par la Caisse à destination du bénéficiaire (voir Annexe) Attention : L information sur le tiers Payant n est pas encore disponible dans CDR. En cas de non présentation de l attestation par l assuré, les Centres de Santé ou établissements peuvent vérifier l information sur le site ou par téléphone auprès du Pôle établissements : - Etablissements ou centres de santé privés de la Côte d or : (choix 2) - Etablissements ou centres de santé privés de l Yonne : Etablissements Publics :

3 Obligations pour les bénéficiaires du Tiers Payant Intégral Aide à la Complémentaire Santé : Acceptation des médicaments génériques : Les bénéficiaires du Tiers Payant Intégral Aide à la Complémentaire Santé sont tenus d accepter les médicaments génériques. Respect du parcours de Soins : En cas de non-respect du parcours de soins ou en cas d absence de médecin traitant déclaré à la Caisse d Assurance Maladie : Pour les Professionnels de santé libéraux (Temps Plein Hospitaliers, Centres de Santé) : l Assurance Maladie règle à 100% la part Obligatoire et Complémentaire au professionnel de santé. L Assurance Maladie demandera ensuite à l assuré social de lui régler le montant de la majoration du ticket modérateur. Etablissements de santé (Cliniques, Hôpitaux) : l établissement de santé peut appliquer une pénalité financière conformément aux règles du parcours de soins sur les actes ou consultations externes.

4 Annexe : Modèle Attestation «Tiers Payant Intégral». Page 1/2

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