Guide des bonnes pratiques et du partenariat entre les acteurs du maintien à domicile DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 1
SOMMAIRE Guide des bonnes pratiques et du partenariat entre les acteurs du maintien à domicile Présentation générale.. 3 Information au retraité. En amont de la visite d évaluation 4. Au moment de la visite à domicile 6. Par la notification de décision CNAV 7 Information transmise au(x) prestataires(s) de services en amont de la décision Cnav. 8 Information de la décision Cnav à destination de la structure évaluatrice 9 Signalements des changements de situation 10 Modalités de facturation des prestations prises en charge par la Cnav. 12 Information sur les offres de services et leur tarification appliquée par les prestataires de service. 14 Liste des annexes..... 15 DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 2
PRESENTATION GENERALE En mars 2009, la Branche retraite a modifié le circuit administratif des demandes et les modalités de diffusion des informations. Ainsi, les retraités doivent, préalablement à toute prise en charge, adresser leur dossier administratif à la CNAV pour étude des droits. Les notifications de prise en charge sont adressées, sans exception, aux retraités et aux structures évaluatrices. Le présent guide des bonnes pratiques et du partenariat entre les acteurs du maintien à domicile a pour objectif la formalisation de circuits d échanges et d informations entre les prestataires de services conventionnés, les structures évaluatrices et la Cnav Ile-de-France. Ce document est le fruit des travaux réalisés conjointement entre des représentants de prestataires de service, de structures d évaluation et de la Cnav Ile-de-France au cours du mois de mars 2009. Il fait l objet en mars 2013 d une actualisation, par la Direction de l action sociale d Ile de France, de ses données d information. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 3
Information du retraité en amont de la visite d évaluation Pour toute demande d aide au «Bien vieillir chez soi», le retraité doit compléter le dossier administratif et l adresser à la : - CNAV - Action Sociale Ile-de-France 5 rue Joël Le Theule 78182 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES CEDEX Les retraités et les professionnels peuvent obtenir, auprès de la Cnav, des imprimés de demande d aide au «Bien vieillir chez soi» - Référence N3006, intitulés «Action sociale - Demande d aide pour Bien vieillir chez soi». Coordonnées pour les usagers : appel téléphonique au 3960. Coordonnées pour les professionnels: dasif-demande-d-imprimes@cnav.fr, Les retraités de la Fonction Publique d Etat, peuvent se procurer des imprimés de demande auprès des points d accueil de la Fonction publique ou sur le site : www.fonction-publique.gouv.fr/amd Toute structure sollicitée par un retraité (prestataire de services, structure évaluatrice, CLIC, etc.) sensibilise celui ci au circuit administratif à respecter pour toute nouvelle demande et l accompagne si nécessaire dans la complétude de son dossier (informations sur l identification via le NIR et sur les moyens de contact à renseigner avec précision : coordonnées téléphoniques et adresse complète). DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 4
La Cnav instruit le dossier d ouverture de droits. A ce stade, 2 types de rejets peuvent intervenir : Le rejet administratif (condition d appartenance au régime général non remplie, prestation légale délivrée, etc..) Le rejet pour non éligibilité au dispositif de la Cnav (absence de fragilités) Dans les 2 cas, la Cnav adresse une notification de rejet au retraité. En l absence de critère de rejet à l ouverture des droits, la Cnav informe le retraité par voie postale, de la prochaine visite d évaluation (Annexe n 1) après réception du dossier administratif complet. Pour les réexamens, elle avise le retraité, 4 mois avant la fin de la prise en charge, de la prochaine visite d un évaluateur à son domicile. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 5
Information du retraité au moment de la visite d évaluation La structure évaluatrice informe le retraité sur la politique du «bien vieillir à domicile» en s appuyant sur des outils de communication qui seront mis à leur disposition. La structure évaluatrice remet un courrier de présentation synthétisant les modalités pratiques de prise en charge par la Cnav (Annexe 2). La structure évaluatrice informe le retraité sur les offres de services disponibles sur son secteur. Elle s engage à être un interlocuteur en cas de difficultés de mise en place des prestations. La structure évaluatrice informe le retraité sur le déroulement des étapes post-évaluation (proposition structure évaluatrice et décision Cnav). Elle insiste sur l importance de conserver la notification et d en fournir une copie au prestataire de service choisi. La structure évaluatrice commente et remet au retraité la note relative aux modalités de paiement (annexe 3). Dossier d évaluation globale Pour les réexamens de prise en charge, la complétude du dossier d évaluation implique la vérification préalable de la consommation du PAP en cours pour procéder à l adaptation du nouveau PAP. Les structures d évaluation ayant conclu un contrat de mission spécifique pour le suivi de retraités fortement fragilisés, doivent mentionner cette prise en charge particulière, en lien avec les critères d inclusion, sur le dossier d évaluation. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 6
Information du retraité par la notification de décision La Cnav, après étude du dossier d évaluation complété par la structure évaluatrice, adresse au retraité la notification de décision d accord ou de rejet - (Confer. modèle Annexe 4) En cas d accord, les informations portées sur la notification concernent les éléments suivants : - La période de prise en charge financière :. 1 an pour les 1ères demandes hors ARDH. 2 ans pour les réexamens. 3 mois pour l ARDH, l ASIR et autres prestations de courte durée. - Le montant total du Plan d Actions Personnalisé accordé par la CNAV, dans la limite du plafond de dépenses (3 000 pour 1 an et 6 000 pour 2 ans) - Le montant des dépenses accordé par type d aide - La participation financière totale de la CNAV - Le pourcentage de participation de la CNAV - Les modalités de paiement de la CNAV Dès lors qu un retraité sollicite un prestataire de services conventionné avec la Cnav, ce dernier doit obligatoirement demander au retraité de lui transmettre un exemplaire de la notification d accord ou de Rejet. Tout au long de sa prise en charge le retraité est destinataire d un état récapitulatif mensuel des paiements effectués. (Confer Annexe 5). DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 7
Informations transmises au(x) prestataires(s) de services en amont de la décision Cnav A l issue de l évaluation des besoins réalisée au domicile du retraité, la structure évaluatrice doit, dès lors que le retraité a sélectionné un ou plusieurs prestataires de services : - compléter la fiche intitulée «Synthèse du Plan d Actions Personnalisé Proposition évaluateur» avec les précisions requises (confer imprimé annexe n 6) - adresser cette dernière par voie dématérialisée au(x) prestataire(s) retenu(s) par le retraité A réception de la fiche de synthèse, le prestataire doit informer la structure évaluatrice de sa capacité ou non à répondre à la demande à la date indiquée : - en cas de première demande, et sauf urgence précisée*, le point de départ de la prise en charge est fixé au 1 er jour du 3 ème mois suivant la date d évaluation. Ex : Evaluation en Février Prise en charge effective au 1 er Mai.. - en cas de réexamen, à la date de renouvellement de la prise en charge. La structure évaluatrice doit s assurer de la réponse du ou des prestataire(s). Le cas échéant, elle effectuera les démarches adéquates (sollicitation d un autre prestataire, relance, ). * Aggravation soudaine de l état de santé, perte d un proche, départ d un aidant. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 8
Information de la décision Cnav à destination de la structure évaluatrice A réception du dossier d évaluation, la CNAV analyse le dossier et formalise sa décision par notification d accord ou de rejet à l attention de la Structure évaluatrice. La structure évaluatrice vérifie que la notification est conforme à sa proposition. En cas d écart (voire de rejet), la structure évaluatrice apporte les modifications nécessaires sur la fiche de synthèse du PAP initialement envoyée au(x) prestataire(s) et l adresse à nouveau par fax à ce(s) dernier(s). DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 9
Signalement des changements de situation Le prestataire de service signale à la Cnav Ile-de-France et à la structure évaluatrice, les changements de situation susceptibles d entraîner un arrêt ou une modification de la prise en charge financière (à la hausse ou à la baisse) sur la base de la liste d évènements ci-après. Arrêt de la prise en charge : 1. Déménagement du retraité 2. Placement du retraité en établissement 3. Décès du retraité 4. Mise en place de l APA ou autre prestation légale Modification éventuelle de la prise en charge : 1. Dégradation subite de l état de santé du retraité 2 Retour d hospitalisation du retraité 3. Perte d autonomie du retraité (dans le périmètre des GIR 5/6) 4. Perte d autonomie / maladie du conjoint ou d un proche 5.Entrée du conjoint en établissement Cette demande doit être motivée, préciser la date de l événement et le nombre d heures réalisé chez le bénéficiaire à la date de l envoi. Le signalement s opère par l envoi de la fiche «Action sociale - Alerte sur un changement de situation» (confer Annexe n 7) : - par voie postale à la CNAV / Direction action sociale Ile de France / Pôle expert 5 rue Joël Le Theule 78182 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES CEDEX, - par Fax et/ou par Mail à la Structure évaluatrice. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 10
La structure évaluatrice prend contact avec la Cnav si une nouvelle évaluation est jugée nécessaire (fiche alerte) A réception de la demande, la CNAV commande, s il y a lieu, un réexamen de la situation auprès de la structure évaluatrice. En cas de non respect de ces conditions, la Cnav Ile-de-France s opposera à la validation de toute modification du plan d actions personnalisé. Dés lors que la Cnav revalorise la prise en charge financière en cours, elle adresse une nouvelle notification au retraité et à la structure évaluatrice. Il appartient ensuite à la structure évaluatrice d informer le(s) prestataire(s) des modifications apportées à l aide de la fiche de synthèse du Plan d Actions Personnalisé En cas d événement ponctuel de courte durée (moins de 1 mois) pouvant justifier temporairement d une modification à la hausse du PAP, les prestataires de services peuvent privilégier l annualisation de l enveloppe de prises en charge. Pour tout changement de prestataire de service demandé par le retraité, la structure évaluatrice informe également la Cnav au moyen d une fiche alerte au Pôle Expert. La Cnav étudie la demande et informe la structure évaluatrice de la décision. Pour obtenir des exemplaires de la fiche alerte référencée «10679» (annexée à votre convention Cnav), faire la demande par mail à l adresse suivante : dasif-demande-d-imprimes@cnav.fr DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 11
Modalités de facturation des prestations prises en charge par la Cnav Tout prestataire s engage à ne reporter sur l état récapitulatif via PPAS que les interventions effectivement réalisées. Pour connaître les modalités de saisine, consulter les actualités régionales sur PPAS : - Rubrique «Documentation / Guides et outils / Manuel utilisateur» destiné aux prestataires de services d aide à domicile Bénéficiaires gérés par le système d information ANTARES. Intervention réalisée dans le cadre de la prestation composite AMD (tarif Cnav). La prestation intitulée «AMD Prestataire» fait obligatoirement l objet d une facturation sous PPAS - www.partenairesactionsociale.fr Intervention réalisée en dehors de la prestation AMD (tarif libre). La saisie des aides spécifiques est identique à celle de l AMD. Le fichier de transmission doit faire apparaître, le plafond de remboursement CNAV (en ligne sur PPAS). Le prestataire s engage à facturer à la Cnav les interventions sur la base des montants accordés par type d aide. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 12
En cas de rejet pour anomalie des paiements via PPAS, la facturation de ces services spécifiques s effectue manuellement ( Confer. Annexe 8 ) Le prestataire adresse, à la Cnav Ile-de-France, un état récapitulatif type intitulé «Anomalies PPAS» par type de service comportant les mentions suivantes : - RAISON SOCIALE DE LA STRUCTURE - Nom et prénom du bénéficiaire, - Numéro de sécurité sociale, - Période d intervention - Coût unitaire de l intervention (limité au montant plafond de remboursement) - Volume des interventions (mois par mois) - Coût total des interventions réalisées - Date, signature et cachet. Les modèles de factures sont disponibles sur PPAS dans la rubrique «Votre région / Actualités». Les factures doivent être transmises à la Cnav Ile-de-France par voie postale à l adresse suivante : - CNAV/ DASIF / Pôle Production 5 rue Joël Le Theule 78182 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES CEDEX, Toute demande d information relative à la facturation peut être adressée par mail à l adresse suivante : dasif-facturation@cnav.fr.. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 13
Information sur les offres de services et leur tarification appliquée par les prestataires de services Toute modification relative aux offres de service et aux tarifs correspondant doit faire l objet d une information préalable à la Cnav Ile-de-France ainsi qu aux retraités. Le prestataire de service doit informer la Cnav Ile-de-France, par écrit des dites modifications et de leurs dates d application en complétant l ANNEXE 2 de la convention : (Confer. Annexe 9) - par voie postale CNAV / DASIF / Pôle Partenaires 5 rue Joël Le Theule 78182 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES CEDEX, ou - par mail à dasif-pole-partenaires@cnav.fr, A réception de l information, le pôle partenaires procède à l examen de la demande. La CNAV se réserve le droit de retenir ou non les prestations mentionnées sur l Annexe 2 en fonction de la qualification du personnel affecté à chaque mission. Après validation, le tableau des tarifs pratiqués est transmis aux Structures Evaluatrices. DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 14
ANNEXES Annexe n 1 : Courrier Cnav annonçant la visite de l évaluateur Annexe n 2 : Courrier Cnav «Lettre d information aux retraites». Annexe n 3 : Modalités de paiement Annexe n 4 : Modèle Notification de décision Cnav Annexe n 5 : Modèle de récapitulatif mensuel des paiements» (actuellement en cours d analyse). Sera annexé ultérieurement Annexe n 6 : Imprimé Cnav «Synthèse du Plan d Actions Personnalisé - Proposition évaluateur» Annexe n 7 : Imprimé Cnav référencé N3004 - «Action Sociale Alerte sur un changement de situation» Annexes n s 8/8bis/8ter : Modèles de factures manuelles Annexe n 9 : Annexe 2 de la convention pour modification DASIF / Mise à jour du 3 avril 2013 15