Causes de décès des insuffisants cardiaques

Traitement Électrique de la Défaillance Cardiaque CHUS Sherbrooke, 30 avril 2010 Félix AYALA-PAREDES. MD PhD

Conflit d intérêt Rémunération et frais de voyage comme conférencier & consultant reçu de Medtronic, St-Jude Jude, Biotronik, Guidant, ELA, Pfizer, Astra-Zeneca and Novartis. Projets de recherche commandités pour Medtronic, St-Jude, Boston, Biotronik, et Boheringer

Causes de décès des insuffisants cardiaques NYHA II 12% NYHA III 26% 64% Pompe 24% Autre Morte Subite n = 103, 41% 59% Pompe Autre Morte Subite n = 232, 55.5% NYHA IV 15% 33% 11% 56% Pompe Autre Morte Subite n = 27, 3.5% MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Le but des traitements Réduire la mortalité Ralentir la progression Améliorer la capacité fonctionnelle Dr. S. Sack Dep. of Cardiology University of Essen, Germany

Tachycardie a QRS large

Holter: Mort subite 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Source: After Josephson, ME

Mort Subite Épidémiologie Incidence total population adulte MCAS à haut risque Antecedentes de MCAS FEVG < 30% Insuffisance Cardiaque Mort subite hors de l hôpital Incidence (%/Anne) Evenements (#/Anne) TV/FV après IM recente 0 1 2 5 10 20 30 0 100 200 300 (%) (x 1000) Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.

Défibrillateur Implantable (1989-2002) 209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc 36 cc

Prévention primaire de la MS: Mortalité (%) Mortalité DR (p) FEVG (%) Control DI DA (%) HR (IC 95%) MADIT I 38.6 15.7 22.9 54% (0.009) 009) 26 + 7 0.46 (0.26-0.82) MUSTT 48-24 24 51% 27 + 6 0.49 (0.35-0.69) MADIT II 19.8 14.2 5.6 31% (0.016) 0.69 (0.51-093) 28 +8

Message clé # 1 Pour réduire la mortalité (30-60% de morts sont soudaines) il faut proposer l implantation d un défibrillateur. Surtout si le patient est encore peu malade (CF NYHA II/IV à III/IV) MCP toute cause avec FEVG < 30%

VF + Choc

A. TV: Overdrive sans douleur, réussie (A) et non réussie choc (B) Début TV Début ATP B. Durée de l episode = 5.3 s Début TV Début 1 er ATP... Début 2 eme ATP TV accelerée Choc 4.8 J Durée de l épisode = 16.8 s Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.

Causes de décès des insuffisants cardiaques NYHA II 12% NYHA III 26% 64% Pompe 24% Autre Morte Subite n = 103, 41% 59% Pompe Autre Morte Subite n = 232, 55.5% NYHA IV 15% 33% 11% 56% Pompe Autre Morte Subite n = 27, 3.5% MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Les options thérapeutiquesti 1. Hygiène de vie 2. Traitements médicamenteux 3. Traitements par Resynchronisation 4. Traitements chirurgicaux transplantation cardiaque dispositifs d assistance cardiaque cardiomyoplastie Dr. S. Sack Dep. of Cardiology University of Essen, Germany

L évolution du Stimulation Cardiaque Stimulation conventionnel Traitement pour la bradycardie Traiter l incompétence chronotrope Traitement pour les tachyarythmies (avec ATP) Traitement par Resynchronisation Restaurer la synchronisation AV Restaurer la coordination intra et inter ventriculaire Kass D. New dimensions in device-based therapy for heart failure mechanisms of stimulation for heart failure. Heart Failure Society of America 1999.

Troubles de conduction dans l IC lic Troubles de conduction 1. Séquence AV retardée 2. Conduction ventriculaire retardée 3. Séquence de contraction intra ventriculaire anormale Séquence AV retardée Régurgitation mitrale Temps de remplissage diminué VD VG désynchronisé Activation intraventriculaire anormale Bloc de branche gauche

Tension Anormale des parois Long BASE Normal SEPTUM Cardiomyopathie Dilatée Repos Court APEX Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circ. 2000;101:e2.

PMP pour la défaillance cardiaque: Cardiostimulateur i biventriculaire i i

Resynchronisation Ventriculaire Bloc de branche gauche Stimulation Activation Intra-ventriculaire Organiser g la séquence d activation ventriculaire Coordonner les contractions du septum et des parois libres Améliorer efficacité de la pompe Kass D. New dimensions in device-based therapy for heart failure mechanisms of stimulation for heart failure. Heart Failure Society of America 1999.

NYHA Clase Fonctionnelle Basal versus 6 Mois Interaction of Treatment & Study Effect, P = 0.04 Treatment Effect, P < 0.001 100% 6% 16% 12% 16% 80% 60% 32% 52% 38% 48% Amélioration2ou+ ou Amélioration 1 clase 40% 20% 59% 30% 46% 32% Sans Changement Détérioration 0% 4% 2% 4% 3% MIRACLE MIRACLE MIRACLE MIRACLE Control CRT ICD Con ICD CRT (n=196) (n=211) (n=158) (n=165)

Miracle: Hospitalisation Pour les 6 mois de follow up Groupe controle 50 Hosp (34pts) 363 jours d hospitalisation ti CRT 25 Hosp (18pts) 83 jours d hospitalisation rr0,5 P<0,02 rr0,23 P<0,0101 NEJM 2002;346:1845-53

Echocardiographie MIRACLE Left Ventricular End Left Ventricular Ejection Fraction Diastolic Diameter (LVEDD) (LVEF) 7.50 P<0.001 35 P<0.001 Cen ntimeters 7.25 7.00 6.75 Perc centage e 30 25 20 15 6.50 10 Control N=63 CRT N=61 Control N=81 CRT N=63 Baseline 6 months Baseline 6 months www.fdalive.com. Circulatory systems devices panel July 10, 2001.

Resynchronisation Objective: Stimulation Bi-V et synchronie AV Implantation à travers le sinus coronarien de la sonde gauche En cas d échec: implant épicardique Sonde OD Sonda VG Sonde VD

Système bi-ventriculaire LAO View Lateral Coronary Vein Placement Courtesy of A. Auricchio, MD, University of Magdeburg, Germany.

Meta-analyse analyse Resynchronisation

Meta-analyse analyse Resynchronisation: Effet sur l hospitalisation li i

Meta-analyse analyse Resynchronisation

Message clé # 2 Pour réduire la dyspnée, marcher plus (et améliorer la qualité de vie) il faut proposer l implantation d un resynchronisateur. Surtout si le patient est un peu plus malade (CF NYHA III/IV et IV/IV) MCP toute cause avec FEVG < 35% et QRS > 130msec

Results: Care HF Study

Classification ACC-HA Stades

Éléments nécessaires pour le suivi

En Cardiostimulation & défibrillation, est-ce que le futur y est maintenant BIOTRONIK

Mesure de l impédance thoracique et défaillance cardiaque Aggravation de l'insuffisance cardiaque Rétention de fluide Diminution de l'impédance ( )

Quelles questions y restent Ou la meilleure place pour la sonde du VD Est-ce qu il faut en avoir une dans le VD? Quoi faire si le QRS est étroit? Quoi faire s il y a un échec pour la sonde gauche? Quoi faire avec les «non-responders»? Quoi faire avec les patients en CF II NYHA?

Stimulation dans l apex du VD (Clinique Pacemakers CHUS n=323) 35% LVEF change during follow up No change or improvement Deterioration 65% LVEF deterioration with increase of % of RV pacing 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 VP <60% VP 60-80% LVEF % change VP >80% p=0.048

Étude PAVE

Est-ce qu il faut une sonde dans le VD? Et le QRS étroit? Étude EARTH (ICM) GREATER-EARTH: EARTH: IC + QRS large Stimulation ua Bi-V vs gauche seule e LESSER-ARTH: IC + QRS étroit (mais asynchronie dans l écho lécho 2-D) Stimulation Bi-V versus conventionnel

Si l implant de la sonde gauche fini par un échec?, et les «non responders»? Ressayer (autre médecin moins fatigué après 24-48hs) 48hs) Implant épicardique: Mini thoracotomie versus thoracoscopie Si la sonde est à la mauvaise place, pas de moyen de la faire travailler (ressayer autre place ou implant epicárdique) Écho 2-D aide plus à l implant (plus que dans le suivi )

Resynchronization/Defibrillation for Advanced d Heart Failure Trial i l Hypothèses: La Resynchronisation en plus d un défibrillateur, peut diminuer la mortalité des pts en CF II, si le QRS est élargi. Randomisation entre défibrillateur + Bi-V versus défibrillateur Prévue résultat en 2009, la moitié de 2200 pts requis est déjà incluse

Stimulation dans le His avec BBG

Messages clés: Défaillance cardiaque: Le but des traitements (électrique ) Réduire la mortalité = défibrillateur (si la FEVG <30%) Ralentir la progression = Bi-V (probablement resynchronisation précoce) Améliorer la capacité fonctionnelle = Bi-V (si FEVG <35% + QRS >130msec + CF > III/IV)