versin 1 page 1/5 Référence : RSN/PR/REA.O/012/A Date de 1 ère mise en service : 22/09/2009 N versin Date de la mdificatin Suivi des mdificatins Objet de la mdificatin Faite par : Rédactin Mise à jur Vérificatin Apprbatin Nm et fnctin Nm et fnctin Nm et fnctin Nm et fnctin : CMS Date : Date : Date : Date : 22/09/2009 Signature : Signature : Signature : Signature : I- OBJECTIFS : 1) Faire face de manière rganisée à la pandémie annncée en prtégeant le persnnel et les patientes 2) Prpser à la femme enceinte une prise en charge adaptée à la situatin 3) Tenter de maintenir si pssible l activité générale et l accueil des parturientes. II- INFORMATION GENERALE SUR LA GRIPPE A : Le cntage est défini par un cntact étrit (c est avir pris sin u vécu avec une persnne malade qui est un cas cnfirmé, prbable u suspecté de grippe A, avec une frte prbabilité de cntact avec des guttelettes prvenant du tractus respiratire, salive, etc.) entre une persnne saine et une persnne malade avec une distance inférieure à 1m50 et pendant au mins une heure Incubatin : 3 j en myenne Cntagisité : démarre 24h avant l apparitin des signes cliniques et persiste 7 jurs après leur apparitin. III- ACCUEIL TELEPHONIQUE Aucune cnsultatin ne dit se faire par téléphne et tute patiente enceinte dit être rientée vers sn gynéclgue u la maternité ù elle est suivie. IV- ACCUEIL PHYSIQUE Tute patiente cnsultant pur cntage récent u avec les symptômes de grippe devra être rientée vers sn gynéclgue u la maternité dans laquelle elle est suivie, une cnsultatin dédiée grippe & grssesse peut-être mise en place.
versin 1 page 2/5 1) Rôle du persnnel signant d accueil : - Vérifier que les masques, gants, écuvillns snt à dispsitin, les appareils en état de marche (dynamap, saturmètre, mnitring, lampe, ) - Identifier si la patiente vient pur une urgence traditinnelle u pur la grippe - Prpser un masque aux patientes suspectes et à leurs accmpagnateurs, - Faire rentrer les patientes une par une +++. On peut distinguer 2 cas : - Patiente ayant eu un simple cntact : Expliquer le lavage des mains à la patiente avec une slutin hydralclique (SHA) u savn, Dnner un masque chirurgical. - Patiente prteuse de symptômes de grippe : Mêmes mesures que dans le cas précédant, et Isler la persnne des autres patientes (examen dans une salle d examen dédiée si pssible). 2) Rôle de tut signant si patiente suspecte de grippe A : - Habillage avant d entrer pur tut signant, - Masque de prtectin respiratire filtrant jaune de type FFP2 (masque canard) - Hygiène stricte des mains par savn u frictin avec SHA nécessaire avant d entrer et de srtir (mains et avant-bras) de la salle d examen, - Lunettes de prtectin en cas d expsitin imprtante aux secrétins respiratires, - Gants Vinyle Latex sans pudre, nn stériles, à usage unique en cas d expsitin aux liquides bilgiques et pur tut cntact avec la patiente. - Pendant le travail : surbluse et surchaussures (u bttes à l accuchement) en plus - Mesures d hygiène pur les lcaux cncernés : Le bi nettyage signeux de tutes les surfaces ptentiellement tuchées par la patiente après sn départ est capital (prtcle habituel). V- CONDUITE A TENIR MEDICALE : 1) Prise en charge d une femme enceinte ayant eu un cntage récent avec syndrme grippal 1.1 La Sage-femme : - Prcède à l examen bstétrical - Lui remet un dcument d infrmatin. 1.2 Le Médecin Gynéclgue-bstétricien : - Précise la ntin de cntact étrit, - L infrme sur les mesures de précautin à prendre, les signes cliniques de la grippe et ceux de ces cmplicatins (pneumnie, MAP), - Explique le traitement préventif, sn intérêt, ses limites (bénéfices/risques), - Explique la nécessité de cnsulter sn Médecin Gynéclgue bstétricien en cas de grippe déclarée malgré le traitement prphylactique. - Remet une prescriptin de Tamiflu à dse préventive : 75 mg/j, sit 1 cp/j durant 10 jurs en expliquant ses pssibles effets secndaires (nausées, vmissements)
versin 1 page 3/5 Remarque : Tut effet indésirable grave u inattendu du Tamiflu dit être déclaré aux centres réginaux de pharmacvigilance. Alternative au Tamiflu : Relenza 5 mg (passage systémique = au Tamiflu ) 2 inhalatins deux fis par jur pendant 5 jurs (sit 20 mg /j) mais cntre-indiqué en cas d asthme et de BPCO. 2) Prise en charge d une femme enceinte grippée en dehrs du travail - Syndrme respiratire aigu à début brutal : tux, dyspnée u mal de grge - ET Signes généraux : fièvre > 38 C u curbatures u asthénie. 2.1 La Sage-femme : - Prcède à l examen bstétrical - Branche le dynamap et le saturmètre, - Lui remet un dcument d infrmatin. - Lui remet un Ecuvilln de prélèvement nas-pharyngé qui sera effectué sur place par la patiente elle-même. Il faut l adresser au labratire cmpétent (résultat dans les 12h/24h si envyé à Marseille), Un duble de la prescriptin de cet examen est archivé dans le dssier de la patiente. - Eventuellement carditcgraphie externe si grssesse >26 SA et signes de MAP. 2.2 Le Médecin Gynéclgue-bstétricien : - Prcède à un examen clinique cmplet, à la recherche d une autre étilgie de fièvre maternelle (se méfier +++ des erreurs de diagnstic), - Réalise une échgraphie bstétricale : vitalité, bimétrie, avec phts ++ - Dépiste des signes de cmplicatins pulmnaires u bstétricales (MAP++) : Trubles de la vigilance, désrientatin, cnfusin, Pressin artérielle systlique inférieure à 90 mm Hg, Hypthermie (température inférieure à 35 C), Hyperthermie ne répndant pas aux antipyrétiques ; u datant de plus de tris jurs, Dyspnée (difficulté à respirer), Tachypnée (Fréquence respiratire supérieure à 30/min), Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn, Cyanse +++, hémptysies, duleurs thraciques (Danger d une surinfectin à pneumcque +++) - Vérifie l absence d indicatin à l hspitalisatin immédiate, - Explique le traitement, sn intérêt, ses limites (bénéfices/risques), - Infrme la patiente des signes cliniques d aggravatin (dcument d infrmatin), - Infrme la patiente et sn enturage des mesures à prendre pur limiter la prpagatin de l'infectin, - Prévit une cnsultatin de cntrôle dans 10 jurs envirn. - Remet immédiatement une rdnnance de : Tamiflu 75 mg (Osetamivir) à dse curative : 2 cp/j (1 cp par prise à 12 h d intervalle durant 5 jurs), Paracétaml 1g : 3 à 4 fis par jur durant 5 j, Sirp anti-tussif (Hélicidine : 2 cuillères à supe, 3 fis par jur), +/- un Arrêt de travail de 7 jurs, et un éventuel suivi par SF à dmicile, qui a cmme bjet un dépistage des cmplicatins++
versin 1 page 4/5 - Il cnvient rappeler la patiente pur s assurer de l améliratin clinique et lui dnner les résultats de la virlgie. - vir de Cnsigner les résultats dans un classeur dédié++. En cas de frme grave, l appel au Médecin Anesthésiste-Réanimateur est systématique. Une bithérapie antivirale peut être mise en place d'emblée pur ne pas faire perdre de chances en cas de résistance au Tamiflu. Le traitement antiviral réduit l'incidence des frmes graves, même en cas de mise en rute plus de 48h après le début des symptômes.on peut augmenter les dses jusqu à 150 mg X2/j. (NB : Lrsque la patiente est vue pur la première fis au-delà du 6ème jur après le début des symptômes, et lrsqu'une améliratin clinique est rapprtée par la patiente, il ne semble pas nécessaire d'instaurer un traitement par Tamiflu (en l'absence de preuve d'infectin par le virus H1N1) (Lrsque la patiente cnsulte pur la deuxième fis pur le même mtif il est recmmandé de l hspitaliser. 3) Prise en charge d une femme enceinte grippée durant le travail Chaque jur vérifier que les masques, SHA, gants, écuvillns snt à dispsitin et les appareils en état de marche (dynamap, saturmètre, mnitring lampe ). 3.1 Le persnnel d accueil : cf accueil physique dans le service (chapitre IV) - Isle la persnne si pssible en salle d accuchement dédiée. 3.2 La Sage-femme : - averti le gynéclgue de garde et le médecin anesthésiste - Prélèvement nas-pharyngé (autant que pssible) - Saturmètre branché jusqu au départ de la salle de naissance, - Infrme le Pédiatre de garde de la naissance d un enfant de mère prteuse des symptômes de grippe A afin qu il fasse un examen du NNé s il le juge nécessaire. 3.3 Le médecin gynéclgue : - Prcède à un examen clinique cmplet, à la recherche d une autre étilgie de fièvre maternelle (se méfier +++ des erreurs de diagnstic), - Dépiste des signes de cmplicatins pulmnaires u bstétricale (MAP++) : Idem que ceux annncés chapitre IV pint 2. - Réalise une échgraphie bstétricale : vitalité, bimétrie, avec phts ++. - Explique le traitement, sn intérêt, ses limites (bénéfices/risques), - Prescriptin immédiate de : Tamiflu 75 mg (Osetamivir) à dse curative : 2 cp/j, 1 cp par prise à 12 h d intervalle durant 5 jurs, cmmencé immédiatement ++ paracétaml 1g : 3 à 4 fis par jur durant 5 j (en IV si patiente a jeun), 3.4 La patiente : - Peut enlever sn masque chirurgical durant l expulsin si la gêne est imprtante, - Il est recmmandé de limiter les cntacts Mère-enfant avec prudence et bn sens. Les mesures d hygiène cmme le prt du masque, le lavage des mains et avant-bras (savn u SHA), divent être bien expliqués, ainsi que les risques de cntaminatin au nuveau-né.
versin 1 page 5/5 En cas de frme grave : appel au Médecin Anesthésiste-Réanimateur 4) Traitement en cas de menace d accuchement prématuré 4.1 Tclyse Les inhibiteurs calciques divent être évités lrsqu il existe des facteurs cnnus favrisant favriser la survenue d'une détresse respiratire chez une femme enceinte. Ainsi, en cas de nécessité d'une tclyse IV chez une femme enceinte atteinte par la grippe A, utiliser le Tractcile. Le salbuml ne semble pas avir été étudié dans ce cntexte, mais ses effets secndaires cardiaques nus fnt l éliminer dans ce cntexte. 4.2 Célestène Les crticïdes en cure curte n'induisent pas une baisse de l'immunité humrale suffisante pur cntre-indiquer leur administratin en cas de menace d'accuchement prématuré. 5) Patiente grippée qui vient d accucher dans les 48 premières heures et si traitée 5.1 En tut cas, cnfinement du cuple mère-enfant en chambre seule si pssible avec limitatins des visites au seul père (si nn grippé). 5.2 L allaitement est actuellement autrisé à l aide d un tire-lait, le bibern étant dnné (autant que pssible) au nuveau-né par une tierce persnne. 6) Préventin vaccinale chez la femme enceinte Infrmatins générales sur le vaccin : - Dispnibilité : prévue vers la mi-ctbre 2009, AMM - Vaccinatin de la femme enceinte : directives ministérielles en attente La vaccinatin des femmes enceintes devrait thériquement cnférer une prtectin passive par les anticrps maternels aux nuveau-nés après la naissance. Dès que le vaccin sera srti, les fiches cncernant les indicatins et restrictins chez la femme enceinte sernt cnsultables sur le site www.lecrat.rg. 7) Organisatin générale du service en péride de pandémie - Limiter au maximum les visites dans le service, ntamment en suites de cuches - Organiser dès que le cas de la parturiente le permet, sa srtie précce après accuchement - Organiser l activité du service seln le PCA (Plan de Cntinuité d activité) en fnctin des ressurces mise à la dispsitin du pôle par l institutin. VI REFERENCE : Cmmuniqué du CNGOF : Pratique bstétricale dans le cntexte de la grippe A. Sept 2009