Réactions allergiques aux produits de contraste: des premiers symptômes au choc anaphylactique Dr Carine Sohy Pneumo-allergologie CHU UCL Namur (site Godinne)
Vous n êtes pas allergique à l iode? Vous n êtes pas allergique à l Isobétadine? Vous n êtes pas allergique aux produits de contraste? Vous n êtes pas allergique aux crustacés 2
(110 µg/100g) (75µg/100g) (104 µg/100g) (4 µg/100g) (1750 µg/100g) (1,8 µg/100g) (750 µg/litre) Iopromide (368 µg/100g) (5 mg/goutte) (75 mg/comp) (65 mg/comp) Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (France) 3
L allergie à l iode n existe pas!! Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout) 4
3 allergies bien distinctes!! - Allergène = povidone - Allergie immédiate exceptionnelle (10 cas décrits) - Allergie de contact existe - Crustacés: Allergène: Protéine (tropomyosine) - Poissons: Allergène: protéine (parvalbumine) avec homologie entre les poissons Sauf Télébrix hystéro contenant de la povidone!!. 5
Classification des réactions d hypersensibilité L hypersensibilité = regroupe l ensemble des réactions objectives reproductibles, déclenchées par l exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux Hypersensibilité allergique Immédiate - Délai de survenue: < 1h - IgE dépendante - Anaphylaxie: réaction grave Réactions d hypersensibilité Retardée - Délai de survenue: > 1h jusqu à 7 j - Médiation cellulaire - Réaction essentiellement cutanée Hypersensibilité Non allergique Effets toxiques Effets pharmacologiques Histamino-libération non spécifique Johansson SGO et al, EAACI nomenclature Task Force. Allergy 2001; 56: 813-24 6
Hypersensibilité non allergique Effets pharmacologiques Douleur vasculaire au site d injection malaise vagal Impression de chaleur Flush vasomoteur Nausées, vomissements Effets toxiques: Insuffisance rénale, oedème pulmonaire, MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 7
Hypersensibilité non allergique Histamino-libération non spécifique (pseudo-allergie) Résulte d une action pharmacologique du PCI sur les basophiles et les mastocytes libération d histamine et autres médiateurs. Ne nécessite pas de contact préalable avec le produit Modulée par : La concentration et/ou l osmolalité et/ou la vitesse d injection du PCI L aptitude du patient à libérer de l histamine (atopie, mastocytose, terrain histamino-libérateur) Le stress Expression clinique semblable à celle de l hypersensibilité allergique Elle est modérée et ne compromet jamais le pronostic vital MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 8
Hypersensibilité allergique Réaction Retardée Fréquence: 1 à 3% Surviennent dans les jours suivant l exposition (1j à 7j) Essentiellement cutanée: Exanthème maculeux ou maculo-papuleux (1) Érythème pigmenté fixe (2) Pustulose exanthématique aigue généralisée (3) Réaction médiée par les lymphocytes T (1) (2) (3) MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 9
Hypersensibilité allergique Sensibilisation Réaction Allergène Médiateurs préformés: - Histamine Sérotonine - Chémokines - Tryptase Médiateurs néoformés: (min à h) - Leucotriènes, - Prostaglandines Manifestations cliniques: Contraction musculaire lisse du tube digestif Bronchoconstriction Œdème des voies aériennes et hypersécrétions de mucus Vasodilatation + perméabilité capillaire Hypotension et œdème Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 10
Hypersensibilité allergique Réaction immédiate (anaphylaxie) : Installation brutale Les symptômes: - concernent plusieurs organes - les signes cutanéo-muqueux isolés ne constituent pas une r. anaphylactique mais peuvent être inaugural d une anaphylaxie - Les signes cardio-vaculaires et respiratoires mettent en jeu le pronostic vital - varient d un patient à l autre et chez un même patient Peut s aggraver progressivement Peut avoir une évolution biphasique surveillance (6h) après la réaction Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 11
Fréquence des r. d hypersensibilité immédiate? Peu de données précises. Réactions immédiates légères (G I) à modérées (G II) : 3,8 à 12,7% des injections de PCI Sévères (GIII et IV) : 0,1% à 0,4% MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 12
Classification clinique: Ring et Messmer Incontournable Utilisée pour décrire les symptômes d une réaction d hypersensibilité immédiate Ne préjuge pas du mécanisme physiopathologique impliqué (allergique versus non allergique) Signes cliniques hiérarchisés en 4 grades de gravité croissante Permet de guider le traitement Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté) Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 13
Classification clinique: Ring et Messmer Grade I II III IV Cutané et/ou muqueux Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Digestif Respiratoire Cardiocirculatoire Nausées, Crampes abdominales Vomissement, Diarrhée Vomissement, Diarrhée, Incontinence Rhinorrhée, Toux, dyspnée Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose Tachycardie Hypotension artérielle, Arythmie, choc Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire Urgences thérapeutiques Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté) 14
Facteurs de risque de réaction Antécédent de réaction d hypersensibilité immédiate après injection d un PCI qui n a pas été documentée par un bilan allergologique approprié Atopie, Asthme Prise de bétabloquants ne sont pas des facteurs de risque de réaction à un PCI! MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 15
Traitement du grade I Arrêt de la perfusion du PCI mais conserver la voie d entrée Grade Cutané et/ou muqueux Digestif Respiratoire Cardiocirculatoire I Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Rassurer le patient Antihistaminique per os si prurit +/- corticoïde si œdème de la face Surveillance: évolution? Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 16
Traitement du grade II Grade Cutané et/ou muqueux Digestif II Prurit, érythème, Urticaire Angioeodème Nausées, Crampes abdominales Appel renfort Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl) Bronchodilatateur inhalé : Duovent ou Ventolin Respiratoire Rhinorrhée, toux, dyspnée Cardiocirculatoire Tachycardie Prendre la TA régulièrement + Adrénaline si hypotension artérielle à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA) Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 17
Traitement du grade III et IV (r. anaphylactique sévère) Grade III Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Vomissement, Diarrhée Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose Hypotension artérielle, Arythmie, choc Grade IV Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème Vomissement, Diarrhée, Incontinence Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire Appel de renfort (réa) A : Assurer la perméabilité des voies aériennes Prendre la TA et la Saturation en O2 B: Oxygénation C: Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl) + Adrénaline : à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA) Massage cardiaque et ventilation si arrêt cardio-respiratoire (30 MCE/ 2 insufflations) Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 18
Dosage de la tryptase plasmatique: La tryptase est essentiellement présente dans les granules des mastocytes Marqueur spécifique de l activation mastocytaire r. anaphylactique Lors d une réaction anaphylactique: Pic de concentration apparaît 15 min à 1 h après le contact allergénique ½ vie de 90 minutes Taux > 25 µg/l dans les r. anaphylactiques sévères Phadia, Uppsala,Suède Schwartz LB. J Clin Invest 1989. Laroche D. Rev Fr Allergol Immnol Clin 2007. 19
Dosage de la tryptase plasmatique: en pratique 7 ml de sang sur tube sec Idéalement dans l heure qui suit le début des signes cliniques Tubes transmis au laboratoire endéans les 2 h (conservation au frigo à 4 C pendant 12 h) Prix: 9 Limites du dosage: Faux + : mastocytose non diagnostiquée Faux - : réaction clinique peu sévère (r. cutanées peu sévères) Gloaguen et al. Rev Fr Allergologie 2017 20
Bilan ultérieur à réaliser en cas de réaction Tests allergiques cutanés aux produits de contraste: Pourquoi? Qui? Quand? Comment? 21
Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI). Pourquoi? Confirmer le mécanisme immunologique Confirmer la responsabilité du PCI injecté Rechercher la réactivité croisée avec d autres PCI Qui? Patient ayant présenté une réaction suspecte d hypersensibilité Si pas de réaction clinique >> les tests n ont aucun valeur prédictive!!! Quand? Délai : 4 à 6 semaines après la réaction immédiate MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 22
Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI). Comment? Par une équipe habituée Dans un environnement sécurisé. Patient sous perfusion de sécurité Reproduire in vivo à minima la réaction avec le PCI responsable 1. Prick tests avec les PCI pures. Lecture à 20 min 2. Tests intradermiques toutes les 20 min dilutions : 1/1000-1/100-1/10 pour tous les PCIs lecture à 20 min 3. Lecture retardée des tests ID à 24h- 48h-72h-96h et 1 semaine. MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 23
Diagnostic étiologique : Analyse de l histoire clinique (type de manifestation, délai par rapport à l injection, chronologie) + Résultat des dosages des médiateurs (Tryptase) + Résultats des tests cutanés aux différents produits de contraste - Informer le patient - Document mentionnant les signes cliniques et le nom du produit injecté Prélèvement sanguin pour dosage de la tryptase lors de la réaction Programmer le bilan Mentionner le nom du produit impliqué 24
Fiche s inspirant de celle utilisée pour rapporter les réactions allergiques survenant en peropératoire? 25
Bilan allergologique non justifié si: Asthme Allergie aux crustacés ou aux poissons Autre allergie médicamenteuse Allergies polliniques ou autre Allergie à la L Isobétadine (Povidone) MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 26
Conduite à tenir en fonction de situations cliniques ATCD de réaction allergique immédiate (IgE médiée) oui Bilan allergique? non TC + pour le PCI utilisé Autres PC négatifs en TC Autre technique diagnostique en fonction de l indication (écho, RMN, ) Si PCI indispensable: Injection d un PCI que le patient n a jamais reçu Utiliser un des PCI testés négatifs pour les injections ultérieures N exclut pas la survenue d une réaction: car la réactivité croisée entre les PCIs n a pas été déterminée. MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 27
Iode Patient déclarant une «allergie à l iode» Il n a pas bénéficié d un bilan allergique - Allergie aux produits de la mer - Allergie à l Isobétadine Pas de crainte pour l injection de PCI Autre technique diagnostique en fonction de l indication (echo, RMN, ) MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 Interrogatoire Aucune information oui Injection d un PCI que le patient n a jamais reçu N exclut pas la survenue d une réaction: car la réactivité croisée entre les PCI n a pas été déterminée. réaction clinique en rapport avec l injection d un PCI Préciser délai, chronologie, symptômes compatible avec classification de Ring et Mesmer non Réaction toxique (vagal, chaleur, ) Injection d un PCI 28
Si histamino-libération non spécifique: Injection lente du produit de contraste PCI iso-osmolaires Prémédication par antihistaminique et corticoïde oral ex: Xyzall 1comp/j + Médrol 32mg/j durant 3 jours avant l examen et le jour même MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 29
Prévention des réactions allergiques avec PCI Pas d accord unanime sur le type de prémédication à effectuer lorsque l on décide d en faire une Bénéfice non démontré Prémédication par antihistaminique + corticoïde n empêche pas le choc anaphylactique! MS Masse, Demoly. Rev Fr allergologie 2011 30
Quand un patient prend un RDV pour un examen avec injection Avez-vous déjà bénéficié d un examen avec injection? L examen s est bien déroulé? Vous êtes allergique? Vous supportez l iode? Lors d un précédent examen est-il survenu un incident 31
Conclusions: Ne plus parler d allergie à l Iode! L allergie immédiate aux PCI est une entité bien documentée Son diagnostic repose sur le résultat des tests cutanés et du dosage de médiateurs cellulaires confrontés à la clinique. Le bilan allergique permet également d identifier les PCI négatifs en TC qui pourront être administrés ultérieurement. Une allergie aux crustacés, aux poissons et à la povidone ne contre indique pas l utilisation d un PCI!! Pas de prémédication à tout va par corticoïdes et antihistaminiques de tout sujet vaguement allergique car elle ne préviendra jamais une vraie réaction anaphylactique (choc) Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout) 32