Réflexions à propos d un cas d insuffisance cardiaque

Réflexions à propos d un cas d insuffisance cardiaque Dr Emmanuel Derivière Dr Dominique Schleifer Les médicales de Saint Julien, 27 septembre 2012

Présentation clinique Mr D, âgé de 82 ans, consulte au cabinet du MT pour essoufflement depuis quelques jours et céphalées - PA 180 / 100 mmhg, - FC 69 / mm - poids 89,500 kgs : +3kgs - OMI modérés - râles crépitants aux 2 bases pulmonaires.

Le contexte ATCD : - diabète connu depuis 1972, traité par VELMETIA - dyslipidémie traitée par TAHOR 40 mg - troubles du sommeil traités par NOCTAMIDE de façon discontinue. - hyperuricémie traitée par ALLOPURINOL 200 mg - notion d IDM à l âge de 35 ans???, avec troubles du rythme, traité depuis par ISORYTHM 250 LP et PROCORALAN 5 mg matin et soir. - Artérite stade II faible - glaucome chronique - tabagisme ancien à 40 paquets-année, sevré de longue date

Les questions Comment reconnaître une insuffisance cardiaque avec les examens disponibles au cabinet du médecin généraliste? Quels sont les critères de gravité d une insuffisance cardiaque pouvant conduire à une décision d hospitalisation?

A l hôpital Confirmation d une hypertension artérielle à 180 mmhg de systolique Dyspnée stade III de la NYHA Crépitants à mi-champs Discrets OMI Statut fonctionnel normal, IMC 28,6 Biologie : Na+ 129 mmol/l, K+ 4,7 mmol/l NT-proBNP 446 Hb 13,6g/dl, Hte 40% Uréé 3,2mmol/l, créatininémie 66 micromol/l ->MDRD 106 ml/mn albumine 41 gr/l

A l hôpital ECG : rythme sinusal à 69/mn rabotage des ondes R et aplatissement des ondes R en V1 et V2 absence de trouble de la conduction Rx thorax : opacités alvéolo-interstitielles bilatérales

Tracé ECG

Evolution dans le service Evolution favorable sous furosémide Introduction de TRIATEC pour le traitement de l insuffisance cardiaque Introduction de KARDEGIC 75 mg dans le cadre du traitement de l artérite Introduction de TIMOLOL collyre dans le cadre du glaucome. Suivi cardiologique prévu à distance.

Suivi à distance PA 201 / 85 puis 135 / 80 mmhg Distension thoracique et petit frein expiratoire Persistance des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires Absence d OMI ECG inchangé Echo-doppler cardiaque : hypertrophie concentrique du VG avec petite cavité ventriculaire (diamètre diastolique 36 mm) FE normale 79% Probable élévation des pressions de remplissage Cavités droites modérément dilatées sans signe d hypertension pulmonaire. Veine cave inférieure normale

Discussion 1 ère décompensation cardiaque chez un hypertendu diabétique porteur d une cardiopathie hypertrophique à fonction systolique préservée Les objectifs Le traitement de base Les «petits moyens» à ne pas oublier

Les objectifs Maintenir une pressions artérielle en deçà de 130 / 80 mmhg car il s agit d un diabétique Lutter contre le remodelage ventriculaire et prévenir les réhopitalisations -> le traitement -> l éducation thérapeutique : explications données sur la maladie, le traitement, le régime hyposodé, le suivi médical

Quelques rappels épidémiologiques

L insuffisance cardiaque est réellement une pathologie maligne Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n 12, décembre 2001

Poids clinique de l insuffisance cardiaque chronique Elle représente 5% des admissions hospitalières Elle est retrouvée chez 10% des patients hospitalisés Données CPAM août 2012 : 387 000 patients hospitalisés en France en un an pour insuffisance cardiaque. 40% des patients hospitalisés ne voient pas de cardiologue dans l année qui suit. 40% des patients admis à l hôpital avec une insuffisance cardiaque sont réadmis ou décédés dans l année.

Une qualité de vie altérée SF-36 Score (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Population générale N=906 Dépression N=502 Hépatite N=70 Dialyse N=120 Insuffisance cardiaque N=205 Juenger J et al. Heart 2002;87:235 41.

Les recommandations traitement de l insuffisance cardiaque systolique IEC, objectif pleine dose, ARA II uniquement si intolérance aux IEC bêta bloquants, dose en fonction de la tolérance antialdostérone, si FE < 30%, si persistance des symptômes malgré IEC et bêta-bloquants. Attention à l hyperkaliémie en association aux IEC diurétiques : pour maintenir le malade en euvolémie, penser à adapter les posologies en cas de fièvre, troubles digestifs, chaleur Ivabradine : élevée. objectif : fréquence cardiaque < 70/mn si contre-indication aux bêta bloquants si malgré une posologie maximale tolérée la FC reste

L ivabradine dans l insuffisance cardiaque Etude SHIFT Etude multicentrique en double aveugle sur des pts en IC à FE< 35%, classe NYHA II à IV 3241 pts groupe ivabradine, 3264 pts groupe placebo Critères primaires: réduction de la mortalité cardio-vasculaire et hospitalisation pour aggravation de l IC. Suivi médian 22,9 mois.

La fréquence cardiaque un facteur prédictif de complication dans l insuffisance cardiaque

FC et mortalité chez les insuffisants cardiaques Étude DIAMOND ; 1518 patients insuffisants cardiaques en post-idm, 10 ans de suivi Mortalité 1.0 0.8 P<0.0001 > 91 bpm 81-91 bpm 71-80 bpm 40-70 bpm 0.6 0.4 0.2 Chaque augmentation de FC de 10 bpm a été associée à une augmentation de la mortalité de 9 % : HR = 1.09 (1.05 1.14) ; p<0.0001 (l inclusion des bêta bloquants dans le modèle ne modifie pas les résultats) 0.0 0 2 4 6 8 10 Années Fosbol et al. Int J Cardiol, 2010;140:279-286.

Mortalité à 1 an en fonction de la FC initiale dans l étude CIBIS II (n=2539 patients IC) Mortalité à 1 an (%) 18 16 Placebo 14 12 10 8 6 4 2 0 72 72-84 bpm >84 bpm FC initiale (bpm) Lechat et al. Circulation 2001.

La FC initiale est un facteur prédictif de complication chez l IC (groupe placebo de l étude SHIFT) % de Patients ayant eu un critère primaire composite (décès cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) 50 40 p<0.001 87 bpm 80 to <87 bpm 30 20 75 to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm 10 0 0 6 12 18 24 30 Mois Michael Böhm, Karl Swedber, Michel Komajda et al. Lancet 2010 ; 376 : 886-94.

Patients (%) 100 90 80 70 60 50 40 Population de l étude Shift Les patients recevaient un traitement standard 89 90 91 91 84 83 Groupe Procoralan N = 3241 Groupe contrôle N= 3264 61 59 30 20 22 22 10 0 -bloquants IEC et/ou AA2 Diurétiques Antagonistes de Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo l aldostérone Digitaliques 3 4 Resync/Défib LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885

12PA5038KF Proportion d événements liés au critère primaire combiné (%) Critère primaire combiné mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l insuffisance cardiaque 40 Groupe Procoralan N = 3241 (793 événements) 30 20 Groupe contrôle N = 3264 (937 événements) HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,90) p < 0,0001-18 % NNT* = 26 RA** = - 4,2 % 10 Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo 0 0 6 12 18 24 30 La réduction du critère principal a été observée indépendamment du sexe, de la classe NYHA, de l étiologie ischémique ou non de l insuffisance cardiaque et des antécédents de diabète ou d hypertension. Mois Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement. *NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement. **RA : risque absolu LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885

12PA5038KF Proportion de 1ères hospitalisations pour aggravation de l insuffisance cardiaque (%) Composantes du critère primaire combiné Hospitalisation pour aggravation de l insuffisance cardiaque 30 Groupe Procoralan Groupe contrôle N = 3241 (514 événements) N = 3264 (672 événements) HR 0,74 (IC 95% 0,66-0,83) p < 0,0001-26 % 20 NNT* = 27 RA** = - 4,7 % 10 Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo 0 0 6 12 18 24 30 Mois Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement. *NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement. **RA : risque absolu LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885

Les recommandations dans l IC - PEF En cas d insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : pas de recommandation systématique de ces classes thérapeutiques. Concernant ce patient : -> IEC car HTA et diabète (recommandation classe IA) -> diurétiques en fonction de la clinique (recommandation classe IC)

Peut-on optimiser la prise en charge des malades insuffisants cardiaques?

Le contrôle du rythme ou de la fréquence - Digoxine: contrôle de la fréquence cardiaque Attention élimination par voie rénale, pro-arythmogène à l étage ventriculaire. Digoxinémie attendue : 0,5 à 0,8 ngr/l - Amiodarone : contrôle du rythme utilité dans le maintien du retour en rythme sinusal (pas d indication dans la FA chronique) -Antiarythmiques de classe I et III contre-indiqués en cas de fraction d éjection abaissée. - Antiarythmiques de classe I contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique.

Les traitements adjuvants Contrôle d une éventuelle carence martiale : 25 à 30% des pts insuffisants cardiaques ont une carence martiale par trouble de l absorption du fer Etude FAIR HF Anker SD et coll., NEJM, 2009 459 pts en IC chronique, classe II ou III de la NYHA, FE 45%, ferritine < 100 microgr/l ou 100 à 299 microgr/l si capacité de saturation < 20% Hb entre 9,5 et 13,5 gr/l injections hebdomadaires puis mensuelles de fer 200mg IV ou placebo, résultats à 24 semaines. > régression significative de classe NYHA > amélioration de la performance au test de marche de 6 mn > amélioration de la qualité de vie

Les traitements adjuvants Equilibration du diabète Etude d une cohorte nationale aux USA de 5815 pts Aguilar D et coll, JACC, 2009; 54: 422 > objectif : maintenir l Hb glyquée entre 7 et 7,8% 30 25 20 15 10 5 0 pourcentage de décès à 2 ans Hb < 6,4% 6,4 <Hb < 7,1 7,1< Hb < 7,8 7,8 < Hb < 9 Hb > 9%

Les pathologies associées : Les traitements adjuvants - Hypertrophie bénigne de la prostate : contre-indication aux alphabloquants -> privilégier les 5 alpha réductases - crise de goutte : proscrire les AINS -> utiliser la colchicine - dénutrition -> prescrire les compléments alimentaires (200ml Clinutren = 300 kcal = 150 mg de sodium) - Prévention des infections : Ne pas oublier les vaccinations : grippe, pneumocoque. - encourager à conserver une activité physique régulière.

Le disopyramide Anti-arythmique de la classe Ia Effet inotrope négatif Allongement du QT risque de torsades de pointe Effets atropiniques : dysurie, rétention aigue d urines. Action cholinergique : troubles digestifs Métabolisme hépatique, activateur enzymatique : contreindication aux macrolides (érythromycine, clarithromycine, josamycine), aux antifongiques et anti-parasitaires, aux neuroleptiques. Pas d association aux bêta-bloquants.

Les perspectives - N y a-t-il aucun traitement spécifique dans l insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée? Etudes en cours sur l efficacité éventuelle des antialdostérones et de l ivabradine Toutes les insuffisances cardiaques à fonction systolique préservée ne sont pas égales sur le plan physiopathologique

Merci de votre attention