Première année de déclarations des Evènements Indésirables Graves Associées aux Soins enregistrés sur le portail national pour la région PACA Mars 2017 Mai 2018 Année 2018 www.pasqual.sante-paca.fr
Un an après l ouverture du portail 1 an après l ouverture du portail 181 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés et 107 d entre eux ont été analysés (59,1%)
Nombre d EIGS mars-17 Une 12 aine de déclarations mensuelles avr-17 mai-17 juin-17 juil-17 août-17 sept-17 oct-17 nov-17 déc-17 janv-18 févr-18 mars-18 avr-18 mai-18 30 25 25 20 19 16 16 15 10 13 11 11 13 12 13 9 8 12 5 1 2 0 2017 2018 Ouverture du portail
Part des déclarations selon la catégorie d établissements/structures MCO 55,6% PSY 19,4% EHPAD SSR 11,1% 11,1% SSIAD MAS HAD Foyer de vie 1,1% 0,6% 0,6% 0,6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%
91 établissements ont déclaré un EIGS au moins 1 fois sur le portail 15,5% des déclarations viennent des deux CHU de la région PACA (n =28) 11% des déclarations proviennent d un même établissement qui a déclaré 20 événements
Qui déclare? 28,2% 28,8% 42,4% + 1 Technicien de laboratoire (0,6%)
Amélioration du délai moyen de déclaration d un EIGS 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <= 1 semaine Entre 1 semaine et 1 mois 2017 2018 Entre 1 et 2 mois > 2 mois Inconnu Délai moyen de déclaration entre la survenue de l EIGS et la déclaration sur le portail 2017 32,9 jours [Min 0 Max 10 mois] 2018 18,1 jours [Min 0 5,1 mois]
91 établissements ont déclaré un EIGS au moins 1 fois sur le portail Etablissements sanitaires (n = 332) Etablissements médicosociaux (n = 1230) Association Libéral Ayant déclaré au moins 1 fois 67 (20,2%) 22 (1,8%) 1 1 Ayant déclaré plusieurs fois 26 (7,8%) 3 (0,2%) - - N ayant jamais déclaré 265 (79,8%) 1208 (98,2%) - -
41,4% des patients/résidents ayant eu un EIGS sont âgés de 75 ans et plus 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Naissance1 à 15 ans > 15 ans 18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75-80 ans 80-90 ans > 90 ans
Les 3 principaux domaines concernés par les EIGS sont liés aux suicides/ts, circuit du médicament et prise en charge interventionnelle Suicide / Tentative de suicide 30 Circuit du médicament 28 Prise en charge interventionnelle Défaut de prise en charge 19 20 Défaut de matériel Décès inexpliqué 15 15 Chute 10 Fausse route 8 Malveillance / Maltraitance 7 Fugue 3 Infection IAS Défaut de dépistage 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 Nombre d EIGS
Chute Circuit du médicament Décès inexpliqué Défaut de dépistage Défaut de matériel Défaut de prise en charge Fausse route Fugue Infection IAS Malveillance / Maltraitance Prise en charge interventionnelle Suicide / Tentative de suicide Evolution de la nature des EIGS déclarés 2018 2017 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Information sur le dommage au patient et/ou sa famille 80% 78% 76% 78,6% 74% 72% 70% 68% 66% 67,6% 64% 62% 2017 2018
Maîtrise de l événement 60% 50% 55,6% 40% 30% 36,1% 20% 10% 7,8% 0% En cours Evénement Non maîtrisé Evénement maîtrisé
32 événements ont été déclarés aux autorités judiciaires Suicide / Tentative de suicide 51,6% Décès inexpliqué Malveillance / Maltraitance Fugue 9,7% 16,1% 12,9% Prise en charge interventionnelle Défaut de prise en charge Circuit du médicament 3,2% 3,2% 3,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 45% 40% 40,6% 35% 30% 25% 25,0% 25,0% 20% 15% 10% 9,4% 5% 0% SSR EHPAD PSY MCO
Zoom sur quelques événements déclarés
Zoom sur les suicides/tentatives de suicides 6% Décès 8 7 6 Décès 30% 64% Mise en jeu du pronostic vital Probable déficit fonctionnel permanent 5 4 3 2 1 0 Mise en jeu du pronostic vital Probable déficit fonctionnel permanent 16 14 12 10 8 36% Evitable/Probable ment évitable 6 4 2 64% Inévitable/Probabl ement inévitable 0 EHPAD MCO PSY SSR
Circonstances TS par pendaison d'un adolescent de 16 ans hospitalisé en unité de psychiatrie infanto juvénile le jeune homme devait se rendre en famille le dimanche Rien dans le comportement ne laissait présager ce passage à l'acte Famille + ARS immédiatement prévenue de la situation Patient hospitalisé en service de chirurgie Malaise devant la pharmacie du service après avoir ingurgité une quantité indéterminée d alcool Patiente réinstallée dans son lit Fenêtres verrouillées et vérifiées par IDE Les IDE se sont absentées pour chercher un traitement Au retour, le patient n était plus dans son lit Patient recherché et retrouvé dans les escaliers entre le 5 ème et le 6 ème étage du bâtiment. Le patient avait enjambé la balustrade et menaçait de sauter si les IDE s approchaient Tentatives multiples de discussion + dissuasions infructueuses + Mise en place par le personnel de matériels destinés à amortir sa chute Au bout de quelques minutes, le patient saute et passe à travers l installation Gravité de l événement Probable déficit fonctionnel permanent Mise en jeu du pronostic vital Conséquence pour le patient Premiers gestes de secours Utilisation du charriot d'urgence vitale Appel C15 pour transfert en réanimation Gestes de réanimation Bilan trauma réalisé en urgence Patient prise en charge en service de réanimation pronostic vital non engagé Travaux de sécurisation de la cage d escalier effectuée
Zoom sur les événements liés au circuit du médicament 6 15% 12% Effet indésirable 5 4 3 Erreur d'administration 2 1 73% Erreur de prescription 0 1-15 ans 18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75 ans 80 ans 90 ans 8% Décès 19% Mise en jeu du pronostic vital 16 14 12 73% 14 Probable déficit fonctionnel permanent 10 12 8 6 4 10 8 6 4 2 2 0 HAD PSY EHPAD SSR MCO 0 Evitable Probablement évitable Probablement inévitable
Circonstances Gravité de l événement Conséquence pour le patient Erreur d administration par IDE d'une préparation orale qui a été administrée par voir intraveineuse Mise en jeu du pronostic vital Prise en charge médicale et transfert en unité de réanimation Erreur d'administration : un pousse seringue d'héparine a été prescrit mais préparé avec de l'insuline Mise en jeu du pronostic vital Non précisé dans le volet 1 Introduction de vancomycine à posologie non adaptée et sans surveillance du traitement entrainant un surdosage de vancomycine et une insuffisance rénale aigue Mise en jeu du pronostic vital Arrêt du traitement Passage en réanimation Epuration extra-rénale
Zoom sur les décès inexpliqués 25 7 20 6 5 15 4 10 3 2 5 1 0 EHPAD MCO PSY SSR 0 Naissance18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75 ans > 80 35% Inévitable 65% Probablement inévitable
Décès inexpliqué Gravité de l'événement Conséquence pour le patient Autres éléments Patient retrouvé inanimé lors d'une ronde de surveillance - Gestes de réanimation Intervention du SAMU Pose d'un obstacle médico-légal Autres Administrations Autorité de Police Autorité Judiciaire Après un acte de chirurgie programmé Patient muté dans le service Unité de Soins Continue à son retour du bloc opératoire Mise sous surveillance, scopé Muté le lendemain dans un service d hospitalisation L IDE l accompagne dans la salle de bain. Le patient veut effectuer seul sa toilette Quelques minutes plus tard, le patient est retrouvé inerte dans la salle de bain Selon anesthésiste Embolie pulmonaire massive ou problème cérébral brutal Manœuvre de Réanimation Coché probablement inévitable Peu renseigné Pas d avis sur les écarts de soins
Zoom sur les défauts de prise en charge interventionnelle Décès 3,5 3 45% 35% Mise en jeu du pronostic vital 2,5 2 1,5 20% Probable déficit fonctionnel permanent 1 0,5 0 1-15 ans 18-39 ans 40-59 ans 60-74 ans 75 ans 80 9 8 7 6 100% des événements concernent les établissements MCO 5 4 3 2 1 0 Evitable Probablement évitable Inévitable Probablement inévitable
Evénements liés à un défaut de prise en charge interventionnelle Nature de l EIGS Conséquence Accident ischémique aigue avec rupture artérielle post coloscopie Constaté au SAU suite à une intervention J-1 Mise en jeu du pronostic vital Causes immédiates Barrières Causes profondes Actions Coché NON (+) prise en charge par le SAMU et transfert en réanimation immédiatement : TDM urgent et PEC chirurgicale (-) pas de TDM ni de surveillance devant les lésions endoscopiques non attendues de colite ischémique Liés au patient, aux tâches sensibilisation des médecins (GE et MAR) à ce risque exceptionnel réaliser un diagnostic précoce de la pathologie ischémique
Evénements liés à un défaut de prise en charge 10% Décès Défaut de surveillance Défaut de diagnostic Mauvais suivi 40% 50% Mise en jeu du pronostic vital Absence de pec Défaut de pec Probable déficit fonctionnel permanent Erreur diagnotiqque Délai de pec Défaut de geste 0 1 2 3 4 5 6 Evitable 14 44% Probablement évitable 7 12 10 8 56% 6 5 4 3 6 2 4 1 2 0 0 EHPAD MCO PSY SSIAD SSR
Evénement lié à un défaut de prise en charge Nature de l EIGS Conséquence Patient ayant quitté l établissement avec un infuseur de chimiothérapie clampé Mise en jeu du pronostic vital Retard de la cure de chimiothérapie Causes immédiates Absence de vérification du dispositif avant sortie Barrières Non application de la check list Causes profondes Report activité du matin sur vacation après midi Actions Rappel des règles, re-senisibilisation des professionnels et des patients Remise à niveau avec une formation
Zoom sur les événements liés à un matériel 7 Décès 6 27% 20% Mise en jeu du pronostic vital 5 4 3 2 53% Probable déficit fonctionnel permanent 1 0 1-15 ans 18-39 ans 60-74 ans 75 ans > 80 ans 14 4,5 12 4 10 3,5 3 8 2,5 6 4 2 1,5 1 2 0,5 0 EHPAD MCO SSR 0 Evitable Probablement évitable Inévitable Probablement inévitable
Evénement en lien avec du matériel Désadaptation du respirateur. L'alerte a été donnée par la maman. Gravité de l'événement Mise en jeu du pronostic vital Conséquence pour le patient Arrêt cardiorespiratoire Arrêt du fonctionnement de l'appareil d'assistance respiratoire non détecté pendant une IRM Décès Arrêt cardiorespiratoire Mauvaise utilisation des barrières de lit Probable déficit fonctionnel permanent Chute ayant entrainée un scanner Désinsertion d une canule jugulaire Dysfonctionnement du pousse seringue électrique (PSE) qui s'est désadapté de la colonne de perfusion positionnée sur le lit du patient pour le transport. Cet arrêt du PSE n a pas été précédé d alarme sonore. Débranchement du respirateur de la sonde d intubation. Alarme du respirateur non entendue Délogement accidentel de l'aiguille veineuse en cours de dialyse avec perte sanguine. Décès Mise en jeu du pronostic vital Mise en jeu du pronostic vital Mise en jeu du pronostic vital Arrêt cardiorespiratoire Arrêt cardiorespiratoire Arrêt cardiorespiratoire Transfusion
Volet 2 3 mois plus tard GIP e-santé ORU PACA
Depuis l'ouverture du portail Signalement de 181 déclarations d EIGS Quid de leur analyse? 107 déclarations analysés (59,1%) 74 n ont pas été analysés (49,9%) 3 mois 76 (71%) > 3 mois 31 (29%) >3 mois 41 (55,4%) < 3 mois 33 (44,6%) Délai moyen dépassé = 4,8 mois (Min 3 mois - Max 9,3 mois) Délai moyen dépassé = 5,2 mois (Min 1 mois - Max 10,3 mois)
107 des 181 événements ont fait l objet d une analyse systémique 59,1% 99 8
Information sur les circonstances de la prise en charge 28% étaient non programmées 27,1% étaient en situation d urgence immédiate 1,9% concernaient une technique innovante 35,5% se sont déroulées durant le week-end/nuit/jour férié
Méthodes utilisées pour réaliser l'analyse approfondie de l'événement 80% 70% 74,3% 60% 50% 40% 30% 20% 16,8% 10% 0% 1,0% 2,0% 3,0% 3,0% APP Groupe de pairs 5M Autre CREX RMM
Au contexte institutionnel Analyse des causes profondes A l'organisation et au management A l'équipe A l'environnement de travail Aux soins professionnels Aux tâches à accomplir Au patient 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PACA HAS
Perception de l'évitabilité de l'événement 45,0% 2017 2018 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Evitable Probablement évitable Inévitable Probablement inévitable
Chute Circuit du médicament Décès inexpliqué Défaut de matériel Défaut de prise en charge Fausse route Fugue Infection IAS Malveillance / Maltraitance Prise en charge interventionnelle Suicide / Tentative de suicide Perception de l évitabilité des EIGS selon leur nature 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Probablement inévitable Inévitable Probablement évitable Evitable
Plan d actions d amélioration Sur les 107 volets 2 87 présentaient un plan d'actions (81,3%) Avec moyenne 3,4 actions (Min = 1, Max = 13) Les actions les fréquemment proposées Les actions de sensibilisation (n = 41) La formalisation de documents (n = 35) La réorganisation des activités (n = 34) La formation (n = 25) La mise en place de nouvelles pratiques (n = 17) La réalisation d audit (n = 13) 83,2% des déclarants ont mis en place des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches