ÉDITION JUILLET 2018 Assistant(e) maternel(le) agréé(e) A joindre au contrat de travail Suivi médical Autorisation de transporter l enfant dans son véhicule Autorisation exceptionnelle de confier l enfant Autorisation de transport d urgence Autorisation d intervention chirurgicale Autorisation de sorties et de loisirs Autorisation particulière Droit à l image Attestation du montant des repas fournis par l employeur Nom et prénom de l enfant : 1
SUIVI MÉDICAL I - HABITUDES DE L ENFANT : Il est important de faire le point régulièrement sur l évolution de l enfant. Avoir des projets communs sur : - le développement psychomoteur - l acquisition de la propreté - les attentes alimentaires L assistant(e) maternel(le) doit s adapter aux habitudes de l enfant pour ne pas le désorienter et respecter le désir des parents. II SÉCURITÉ DE L ENFANT ACCUEILLI : Il peut être ici mentionné la présence d animaux au domicile de l assistant(e) maternel(le) :.. III SURVEILLANCE MEDICALE : Nom du médecin à appeler en cas d urgence : Docteur : Téléphone : / / / / En cas d absence de ce médecin, l assistant(e) maternel(le) peut-il (elle) appeler le médecin de son choix : OUI 1 NON 1 En cas d hospitalisation, l enfant sera conduit en centre hospitalier ou clinique : NOM : ADRESSE : Dans tous les cas, l assistant(e) maternel(le) doit avertir le père ou la mère de l enfant sur leur lieu de travail. Numéros à connaître en cas d extrême urgence : - Pompiers ----------------------- 18 - SAMU ----------------------- 15 - Numéro d urgence ----------------------- 112 - Centre antipoison ----------------------- 05 / 61 / 77 / 74 / 47 1 Cocher la case correspondante 2
Administration de médicaments L aide à la prise de médicaments engage la responsabilité civile et pénale de l assistant(e) maternel(le). Si l assistant(e) maternel(le) accepte d aider à la prise de médicaments, l employeur devra lui avoir donné son autorisation écrite et lui remettre l ordonnance prescrivant le traitement. Il (elle) est autorisé(e) à administrer des médicaments si la prescription du médecin ne mentionne pas la nécessité d un professionnel infirmier ; cela est alors considéré comme un acte de vie courante, l assistant(e) maternel(le) étant un tiers aidant l employeur à accomplir de tels actes (Réponse Ministérielle n 41686 de janvier 2001). L employeur fournira alors le traitement prescrit accompagné de l ordonnance médicale au nom de l enfant. L assistant(e) maternel(le) vérifiera avec l employeur le contenu de cette prescription. Par ailleurs, l employeur fournira une ordonnance prévoyant le protocole de soins en cas de fièvre, ordonnance qui devra être régulièrement actualisée par le médecin de l enfant. Modèle d autorisation de donner des médicaments : Je soussigné, Madame, Monsieur, employeur, autorise M./Mme.., assistant(e) maternel(le) à administrer des médicaments à notre enfant.. sur prescription médicale établie au nom de l enfant accueilli. IV RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : Il n y a aucune obligation légale à fournir le carnet de santé. Néanmoins dans l intérêt de l enfant, il est souhaitable de signaler tout problème particulier : Allergies : Médicaments interdits : Problème de santé particulier : Groupe sanguin (si connu) :.. Vaccinations : (ou copie du carnet de santé) Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche : Dates : 1 ère injection : 2 ième injection : 3 ième injection : 1 er rappel :. Autres :. 3
En cas de : - Maladie contagieuse, qui garde l enfant? - Maladie non contagieuse, l enfant est-il gardé par l assistant(e) maternel(le)? OUI 1 NON 1 - Prise en charge particulière, l assistante maternelle accepte t elle à son domicile des visite de médecins, infirmiers, kinésithérapeutes? 1 1 - Maladie des enfants de l assistant(e) maternel(le) comment se règle la garde? (maladie contagieuse, non contagieuse ) Fait à Le Fait à. Le. Lu et approuvé Signature des responsables Lu et approuvé Signature de l assistant(e) maternel(le) 1 Cocher la case correspondante 4
AUTORISATION DE TRANSPORTER L ENFANT DANS SON VEHICULE Nous soussignés... demeurant à.. autorisons Madame/Monsieur.. assistant(e) maternel(le) à transporter notre enfant dans son véhicule personnel sous réserve du respect des règles de sécurité prévues par la loi et de l assurance contractée. Fait à Le 5
AUTORISATION EXCEPTIONNELLE DE CONFIER L ENFANT Nous soussignés... demeurant à.. autorisons Madame/Monsieur.. assistant(e) maternel(le) à confier notre enfant... en cas d urgence à : maternel(le) -garderie / multi-accueil 1 : 1 assistant(e) maternel(le) 1.. au domicile de l assistant(e) Fait à Le.. 1 Cocher la case correspondante 6
AUTORISATION DE TRANSPORT D URGENCE Nous soussignés demeurant à.. autorisons le transport de notre enfant. par une équipe d urgence (SAMU, pompiers). Fait à Le.. AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE Nous soussignés... demeurant à.. autorisons le médecin compétent à pratiquer une intervention chirurgicale en cas d urgence sur notre enfant... Fait à Le.. 7
AUTORISATION DE SORTIES ET DE LOISIRS Nous soussignés demeurant à autorisons Madame/Monsieur.. assistant(e) maternel(le) à gérer les sorties au profit de notre enfant pour toute la durée de son accueil. Lieux des sorties habituelles (Relais assistant(e)s maternel(le)s, ludothèque, école ) :... Fait à Le 8
AUTORISATION PARTICULIERE Les personnes autorisées, autres que les signataires du contrat, à venir récupérer l enfant au domicile de l assistant(e) maternel(le)s sont : Nom / Prénom.. Téléphone : / / / / Nom / Prénom Téléphone : / / / / Nom / Prénom Téléphone : / / / / Nom / Prénom Téléphone : / / / / Nom / Prénom Téléphone : / / / / Ces personnes devront être munies d une autorisation écrite des responsables de l enfant et d une pièce d identité. Les employeurs devront informer l assistant(e) maternel(le) de tout changement dans leur situation familiale (séparation, divorce). Fait à Le 9
DROIT A L IMAGE Nous soussignés. demeurant à 1 1 que notre enfant soit filmé ou photographié dans le cadre de l activité de l assistant(e) maternel(le). Fait à Le 1 Cocher la case correspondante 10
ATTESTATION DU MONTANT DES REPAS FOURNIS PAR L EMPLOYEUR Je soussigné...., employeur de Mme comme Assistante Maternelle Agréée pour notre enfant.., né le. atteste que par jour d accueil, la valeur des repas que nous fournissons pour notre enfant s élève à... Fait à Le 11