Médecine nucléaire en médecine générale

Médecine nucléaire en médecine générale (OS, POUMON, CIBER Châteauroux CŒUR, THYROIDE) Jeudi 6 avril 2017 FMC Châteauroux Docteur Jean-Simon ARNOULD Docteur David SACKSICK Docteur David SACKSICK Docteur Yves DARLAS Docteur Jean-Simon Arnould

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Plan 1 LES PRINCIPES DE LA MEDECINE NUCLEAIRE 2 LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 3 LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE 4 LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE 5 LA SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE PROJETS A VENIR DU CIBER ET CONCLUSION

1 2 5 4 3 6 LES PRINCIPES DE LA MEDECINE NUCLEAIRE Injection du radio-traceur au patient Ciblé sur l organe à étudier (cœur, os, poumons ) Acquisition des images à l aide d une gamma-caméra Images scintigraphiques = images fonctionnelles

1 2 5 4 3 6 LES PRINCIPES DE LA MEDECINE NUCLEAIRE Avantage : La plus grande sensibilité des techniques d Imagerie (nanomol) Inconvénient : spécificité limitée Nouvelle technique : Fusion Scinti et TDM à imagerie fonctionnelle et morphologique à Augmente la précision diagnostique, anatomique et la spécificité

1 2 3 4 5 6 Scintigraphie osseuse Indications fréquentes Les Indications Avantages Les Avantages de la SO Oncologie +++ : sein, prostate, poumon, rein, thyroïde, colon, vessie, oesophage Rhumatologie ++ : PR, SPA, RP, SAPHO, arthrites, ostéonécroses, algodystrophie, maladies métaboliques Traumatologie : fractures, fractures de fatigues ++ Orthopédie : prothèses +++ Infection, pédiatrie Tumeurs osseuses : OO, KOA, chondrome, FNO, DF

1 2 3 4 5 6 Scintigraphie osseuse Indications fréquentes Les Indications Avantages Les Avantages de la SO Sensibilité +++ Imagerie corps entier Préciser et débrouiller de nombreuses situations (douleurs, ATCD de K, Prothèses, traumatisme etc.) Une Spé ì ì : avec TDM Paycha F, Richard B. Exploration scintigraphique du squelette. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. 30-480-A-10

1 2 3 4 5 6 Exemple 1 Scintigraphie osseuse Homme, 45 ans Douleurs du pied gauche Rx normales Fracture de fatigue de l os naviculaire gauche!

1 2 3 4 5 6 Exemple 1 Scintigraphie osseuse Homme, 45 ans Douleurs du pied gauche Rx normales

1 2 3 4 5 6 Exemple 2 Scintigraphie osseuse Douleurs à 10 mois d une PTH droite. Rx normales Descellement de la PTH droite au niveau de la tige

1 2 3 4 5 6 Exemple 3 Scintigraphie osseuse Bilan de lombalgies chez un sportif Lyse isthmique droite de L5

1 2 3 4 5 6 Exemple 4 Scintigraphie osseuse ATCD de cancer du sein il y a 10 ans Dorsalgies Métastase ostéolytique pédicule droit T10

1 2 3 4 5 6 Scintigraphie osseuse Exemple 5 Bilan de céphalées droites et cervicalgies Mastoïdite droite!

1 2 3 4 5 6 Exemple 6 Scintigraphie osseuse Femme, 80 ans Douleurs du bassin après chute! Fracture du sacrum et du cadre obturateur gauche

1 2 3 4 5 6 Scintigraphie osseuse Exemple 7 Plaie du talon chez un diabétique Ostéite du calcanéum!

1 2 3 4 5 6 Scintigraphie osseuse Exemple 8 Bilan d une voussure frontale droite Dysplasie fibreuse frontale droite isolée

Plan 3 LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

1 2 3 4 5 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion) Généralités Pathologie fréquente, grave et potentiellement mortelle. Incidence : 100 000 cas / an, 10 000 décès / an en France. En l absence de traitement : récidive avec une mortalité d environ 25%, diminuant à moins de 7% sous traitement anticoagulant. Traitement anticoagulant non anodin : morbidité de 7 à 15% avec 1 à 3% d accident hémorragique grave et mortalité de 0,75%. Dans 70 à 90% des cas : l EP : < migration d un thrombus fibrinocruorique d une TVP des MI. 50% des TVP ont également une EP, le plus souvent asymptomatique.

1 2 5 4 3 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion)

1 2 5 4 3 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion) Indications Recherche d embolie pulmonaire (EP) Recherche de séquelle d EP Bilan étiologique HTAP Evaluation fonctionnelle pré-opératoire Recherche de shunt D-G Examen normal (acquisitions planaires) Examen en 2 temps: 1/ Ventilation : aérosols technétiés (Technegas). 2/ Perfusion : macro-agrégats d albumine marqués au Tc99m: artérioles et capillaires pulmonaires

1 2 5 4 3 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion) Nouvelle technique : tomoscintigraphie pulmonaire (3D) : gain en sensibilité Tomoscintigraphie (3D) Embolie pulmonaire bilatérale

1 2 5 4 3 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion) Tomoscintigraphie VP couplée à une TDM low dose (gain en spécificité) Hypofixation concordante du LSG: pas d EP = foyer de pneumopathie

1 2 3 4 5 Scintigraphie Pulmonaire (Ventilation/Perfusion) Gain en sensibilité (analyse dans les 3 plans de l espace, meilleure appréciation du % d amputation embolique) Gain en spécificité Autres avantages (meilleure de appréciation la scintigraphie des discordances V/P V/P, couplage TDM, diagnostics différentiels, meilleure appréciation du % d amputation Absence de CI embolique). (possible chez la femme enceinte) (vs. 1% de complications de l angiotdm) Meilleure Absence concordance d examen d interprétation non interprétable (K à 0,92 vs. 0,22 à 0,61 pour l acquisition (vs. planaire). 6% d angiotdm ininterprétables) Dosimétrie favorable : 35% d un angiotdm EANM guidelines 2009 : Sensibilité de 96 à 99% VPN de 97 à 99% Spécificité de 91 à 98% Examens douteux de 1 à 5% Bajc et al. EANM 2009 Kan Y et al. Acta Radiol 2014 Stephen E et al. Radiology 2015

Plan 4 LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE

Nodule froid 1 2 3 4 5 6 SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE Indications Hyperthyroïdie++ Goître simple ou multinodulaire: toxique ou pas? Autonomisation d un nodule? Nodules thyroïdiens: K ou pas? (hyperfixant, iso ou hypofixant) Toxique ou pas? (hyperfixant ou pas) Thyroïdites (Hashimoto, Basedow, surcharge iodée, De Quervain) Le patient vient avec sa biologie et une échographie déjà réalisée

Plan 1 LES PRINCIPES DE LA MEDECINE NUCLEAIRE 2 LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 3 LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE 4 LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE 5 LA SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE 6 PROJETS A VENIR DU CIBER ET CONCLUSION

1 2 3 4 5 6 La Scinti Myocardique Indications Recherche de coronaropathie: ischémie, séquelle d infarctus Bilan de douleur thoracique suspecte d angor Diagnostic d'une ischémie silencieuse: diabétique, polyartériopathie Diagnostic de sévérité de coronaropathie Impact d une sténose connue Post-infarctus: viabilité, ischémie résiduelle Surveillance après revascularisation Surveillance des coronaropathies chroniques Bilan préopératoire: opérabilité (sujet à risque)

1 2 3 4 5 6 La Scinti Myocardique Autres avantages de la scintigraphie myocardique Examen non invasif Ne nécessite pas d hospitalisation Permet une sélection des patients nécessitant une coronarographie Aide au choix du type de traitement en complément de la coronarographie Permet de guider les territoires à revasculariser avant une coronarographie programmée. (FAME) Examen normal Ischémie antéro-apico septale Séquelle de nécrose inférolatérale

1 2 3 4 5 6 La Scinti Myocardique Effort / Repos Les acquisitions sont synchronisées à l'ecg : FEVG Cinétique segmentaire du VG Estimation des volumes télédiastoliques et télésystoliques Bull s eye : quantifier l étendue de l ischémie en 3D

1 2 3 4 5 6 La Scinti Myocardique Les acquisitions sont synchronisées à l'ecg : FEVG Cinétique segmentaire du VG Estimation des volumes télédiastoliques et télésystoliques

1 2 3 4 5 6 La Scinti Myocardique Effort / Repos + TDM Nouvelle technique Coupler la scintigraphie myocardique avec une acquisition TDM. TDM : Estimation du score calcique (score d Agatston) Evaluation chiffrée de l étendue des dépôts athéromateux calcifiés des coronaires Affine la prédiction du risque cardio-vasculaire Patients asymptomatiques à risque intermédiaire +++ Score calcique < 100 : Etendue faible, peu de risque Score calcique 100-400 : Etendue modérée è Renforcer Traitement FDRCV Score calcique > 400 : Etendue sévère è Envisager coronarographie

1 2 3 4 5 Conclusion Les projets au CIBER de Châteauroux Septembre 2017 SPECT/CT : scintigraphie couplée au scanner

1 2 3 4 5 Conclusion TEMP-TDM Ac-Antigranulocyte ou Scintimun

1 2 3 4 5 Conclusion Projet fin 2018-2019 au CIBER de Châteauroux: TEP-TDM!

1 2 3 4 5 Conclusion Une grande Sensibilité Une Spécificité accrue +++ grâce à la Fusion Les progrès de la scinti pulm V/P - 3D couplée à la TDM La Fusion a posteriori : TEMP-IRM

1 2 3 4 5 Conclusion La Fusion a posteriori : TEMP-IRM

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