BULLETIN DE SOUSCRIPTION IR

Fais d entée éduits su une sélection de FIP et FCPI 47 ue POTERNE - 21200 BEAUNE contact@fcpi-enligne..com FCPI FIP Comment Souscie Toute décision doit êtee pise apès consultationn du pospectus d infomation. Etape 1 : Bulletin de sousciption à compléte Rempli la patie état civile, Récépissé «démachage financie» daté et signé, Modifie les fais d entée suivant les indications tansmises pa email ou téléphone, Nombe de pats et montant de la sousciption (nombe entie), Mention manuscite «lu et appouvé» ou aute si nécessaie. Etape 2 : Ode de vote chèque Vote(vos) chèque(s) doit(vent) ête à l ode mentionné dans le(s) bulletin(s) de sousciption incluant les fais d entée (pas de chèque à note ode). Etape 3 : Domiciliation des pats Vous n avez pas à ouvi de compte tites. Toutefois, si vous choisissez la domiciliation des pats su un aute compte tites que celui poposé pa le dépositaie, joignez un elevé d identitété bancaie (RIB). Domicilie les pats su vote compte tite habituel engendea des fais f (doits de gade). Etape 4 : Fiche de connaissance client Renseignez z, datez et signez la fiche de connaissance client Ce questionnaie, établi dans le cade des dispositions de l aticle L.533-13 du Code C Monétaie et Financie, a pou objectif d appécie l adéquation d un investissement dans les FCPI et/ou FIP avec vote expéience en matièe d investissement, vos besoins, vos objectifs et vote situation financièe. Etape 5 : Document à joinde Le dossie de sousciption (si vous avez impimé le bulletin de sousciption : l exemplaie oiginal). Une photocopie ecto veso d une pièce d identité en cous de validité (CNI ouu passepot) ). Un justificatif de domicile (factue EDF, Fance Télécom, échéancie gaz, taxe d habitation ) de moins de 3 mois Chèque. Fiche de connaissance client. Etape 6 : Envoyez vote dossie complet de sousciption à : FCPI-enligne.com / DCGA 47 ue Potene 212000 BEAUNE Nous nous tenons à vote disposition pou tout enseignement complémentaie au

FIP PERFORMANCE EXPORT Fonds d InvestIssement de PoxImIté Agéé pa l AMF le 28/08/2012 Code ISIN pats A : F 0011289081 FCPI-enligne.com / DCGA 47 ue Potene 21200 BEAUNE Tél : 0 810 501 200 - contact@fcpi-enligne.com BULLETIN DE SOUSCRIPTION IR 1 - ÉTAT CIVIL M. Mme Mlle Nom... Pénom... Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le 19 à... Dépt... Pays de naissance... Adesse fiscale... Adesse de coespondance (si difféente)... Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou potable) Email...@... 2 - SOUSCRIPTION Je déclae avoi eçu et pis connaissance du Document d Infomation Clé pou l Investisseu (DICI) et de la note fiscale (non visée pa l AMF) du Fonds d Investissement de Poximité Pefomance Expot (ci-apès désigné le «Fonds») et en paticulie de ses dispositions elatives aux conditions de achat. J ai été infomé(e) du fait que le èglement du Fonds m est founi gatuitement dans le cas où j en fais la demande aupès de la Société de Gestion. En application de l aticle L.214-8-1 al. 3 du Code monétaie et financie (C.M.F.), la sousciption empote acceptation du èglement du Fonds. SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 11-13 ue du Languedoc - BP 90112-31001 Toulouse Cedex 6 - N d agément AMF : GP 02-028 - Tél : 05 62 25 92 46 / Fax : 05 62 25 91 21 MONTANT DE LA SOUSCRIPTION Nombe de pats souscites du Fonds Pix pa pat Montant de sousciption dans le Fonds, hos doits d entée [MS] = TAUX DE DROITS D ENTRÉE Taux maximal de doits d entée [TMDE] Taux de doits d entée appliqué [TDE] Montant des doits d entée [MDE] * [MS] x [TDE] = SOUSCRIPTION TOTALE Montant de la sousciption totale [MT] [MS] + [MDE] = *Confomément à la églementation, le client peut ecevoi, su simple demande de sa pat, des pécisions su les émunéations elatives à la commecialisation du pésent poduit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Je vese un montant total de...euos (MT), qui compend un montant de doits d entée de... euos (MDE). MDE ne peut coesponde à un poucentage supéieu à 5 % du montant de cette sousciption. J ai pis connaissance du fait que les doits d entée du Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient pélevés su le Fonds des fais et commissions de gestion et de distibution, à hauteu d un Taux de Fais Annuel Moyen (TFAM) maximal de 4,55 % (TFAM_GD), dont des fais et commissions de distibution (y compis doits d entée), à hauteu d un poucentage maximal de 1,85 % (TFAM_D). Les fais et commissions de distibution ne pouont ête pélevés au-delà de 8 ans. «lu et appouvé») 4 - MODALITÉS SPÉCIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE («CARRIED INTEREST») Les poteus de pats C ont vocation à investi au moins 0,25 % du montant de la sousciption (MS) dans des pats C, qui leu ouvent un doit d accès à 20 % de la plus-value éalisée pa le Fonds, dès los que les pats A et B sont intégalement embousées à leu valeu nominale. 5 - AVERTISSEMENT L attention des souscipteus est attiée su le fait que leu agent est bloqué pendant une duée minimale de 6 années pouvant alle jusqu à 8 années su décision de la Société de Gestion. La duée de blocage peut ête poogée dans la limite de deux fois 1 an, soit au plus tad jusqu au 31/12/2020. Le Fonds d Investissement de Poximité (FIP) est pincipalement investi dans des entepises non cotées en bouse qui pésentent des isques paticulies. Vous devez pende connaissance des facteus de isque de ce FIP décits à la ubique «Pofil de isque» du èglement. Enfin, l agément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficieez automatiquement des difféents dispositifs fiscaux pésentés pa la Société de Gestion. Cela dépenda notamment du espect pa ce poduit de cetaines ègles, de la duée pendant laquelle vous le détiendez et de vote situation individuelle. X 5 0 0 5 2 % % Uniquement un nombe entie Poucentage maximal du montant de la sousciption dans le Fonds, coespondant à des doits d entée, qui peut ête pélevé los de la sousciption Poucentage du montant de la sousciption dans le Fonds coespondant à des doits d entée effectivement pélevés los de la sousciption. Ce taux est négociable pa le souscipteu. Il ne peut excéde le Taux Maximal de Doits d Entée (TMDE) Montant des doits d entée effectivement pélevé los de la sousciption Montant total de la sousciption initiale effectivement vesé, y compis doits d entée, expimé en euos Exemplaies 1 & 2 à etoune à la Société de Gestion

FIP Pefomance EXPORT Au 30 juin 2012, les taux dans des entepises éligibles des FIP géés pa la Société de Gestion sont les suivants : FIP Année de CRÉATION POURCENTAGE de l actif en tites éligibles Date d atteinte du quota en tites éligibles MIDI CAPITAL 2004 2004 N/A Pé-liquidation 31/12/2006 AVANTAGE PME 2008 82,6 % 30/04/2011 AVANTAGE ISF 2009 71,3 % 30/04/2011 AVANTAGE PME II 2009 74,1 % 30/04/2011 MEZZANO 2009 66,1 % 31/10/2011 FIP Année de CRÉATION POURCENTAGE de l actif en tites éligibles Date d atteinte du quota en tites éligibles AVANTAGE PME III 2010 33,7 % 31/12/2012 AVANTAGE ISF II 2011 14,9 % 24/09/2013 MEZZANO II 2011 13,4 % 24/09/2013 AVANTAGE PME IV 2011 15,5 % 31/12/2013 MEZZANO III 2011 15,2 % 31/12/2013 CAPITAL SANTÉ PME 2012 0 % 31/05/2014 6 - RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS 1/ RÈGLEMENT : Je déclae égle la somme due pa : Chèque à l ode du Fonds : Pefomance Expot 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les pats souscites soient inscites su mon compte tites dont voici les coodonnées : (je joins obligatoiement un RIB de ce compte). Banque Guichet Compte Cle RIB Si je n ai pas de compte tites, les pats souscites seont consevées en nominatif pu à mon nom pa le dépositaie Société Généale, pestation pou laquelle ce denie ne me factuea diectement ni fais, ni doits de gade. Dans ce cas, je joins obligatoiement un justificatif de domicile de moins de tois (3) mois (quittance de loye, d assuance, de gaz ou d électicité, factue de téléphone fixe, d eau ou cetificat d imposition). Je déclae pa ailleus que, confomément aux dispositions des aticles L.561-1 et suivants du Code monétaie et financie elatifs à la lutte conte le blanchiment de capitaux, la Société de Gestion poua me éclame toute infomation et/ou document et/ou attestation qu elle jugea nécessaie pou se confome à ses obligations églementaies. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS Dépositaie : Société Généale, 29 boulevad Haussmann 75009 PARIS. Vous disposez d un doit d accès, de modification, de ectification et de suppession des données qui vous concenent (at. 34 de la loi «Infomatique et Libetés» du 6 janvie 1978). A/ Réduction d Impôt su le Revenu - (Pats de catégoie A) B/ Exonéation d Impôt su le Revenu des poduits distibués pa le Fonds et des Je déclae vouloi bénéficie de la éduction d IR pévue à l aticle 199 tedecies-0 A du Code généal des impôts et, en conséquence : - je déclae ête edevable de l Impôt su le Revenu ; - je m engage à conseve ces pats pendant un délai d au moins 5 ans suivant leu sousciption ; - je déclae ête infomé(e) que la éduction d IR est plafonnée à 4 320 euos pou un couple maié ou pacsé et à 2 160 euos pou un contibuable célibataie. Cette éduction est également soumise au plafonnement des niches fiscales (pou plus de détails voi Note fiscale).* plus-values éalisées los de la cession ou du achat des pats du Fonds Je déclae vouloi bénéficie de l exonéation d IR pévue à l aticle 150-0 A et 163 quinquies B du Code généal des impôts et, en conséquence : - j opte pou le emploi des poduits ou avois qui me seaient éventuellement distibués pa le Fonds pendant un délai de cinq (5) ans suivant la fin de la péiode de sousciption ; - je cetifie ête fiscalement domicilié(e) en Fance ; - je m engage à ne pas déteni, diectement, pa pesonne inteposée ou pa l intemédiaie d une fiducie, plus de 10 % des pats du Fonds ; - je m engage à ne pas déteni avec mon conjoint et mes ascendants ou descendants ensemble, diectement ou indiectement, plus de 25 % des doits dans les bénéfices de sociétés dont les tites figuent à l actif du Fonds et déclae ne pas avoi détenu ce poucentage au cous des cinq années pécédant la sousciption de mes pats. J ai pis note qu en cas de non-espect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pouont ête epis. Pa ailleus, j ai conscience que pou bénéficie des avantages fiscaux, le Fonds doit investi un poucentage de son actif dans des sociétés épondant aux citèes visés à l aticle L.214-31 du CMF. Je déclae : - avoi souscit en l absence de tout démachage, dans le cas contaie j ai complété le Récépissé de Démachage et le Pofil Investisseu ci-joints ; - compende et accepte les isques et les autes considéations afféentes à une sousciption de pats du Fonds, notamment le isque de pete de tout ou patie du capital investi ; - avoi été infomé(e) de ma catégoisation en tant que client non pofessionnel, apès avoi enseigné, le cas échéant, la fiche PROFIL INVESTISSEUR, pa laquelle mon conseille financie ou la Société de Gestion s est enquis de mes objectifs, de mon expéience en matièe et de ma situation financièe ; - que les fonds utilisés pou la sousciption ne ésultent pas de l execice d une activité illicite et ne concouent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du teoisme ; - avoi été infomé(e) de la possibilité de ecevoi pa e-mail, ou à défaut pa voie postale, su simple demande écite adessée à la Société de Gestion, le èglement, le denie appot annuel et la denièe composition de l actif du Fonds ; - avoi été infomé(e) de la duée de blocage des pats du Fonds ; - avoi été infomé(e) des fais et commissions pélevés, tels que ces éléments figuent dans le èglement, le DICI et dans le pésent bulletin de sousciption ; - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma sousciption dans le Fonds. Fait à le (en quate exemplaies) * Ces infomations sont en vigueu à la date d édition de ce document (septembe 2012). Elles sont susceptibles de modifications compte tenu de l évolution législative et églementaie. Auquel cas, j en seai infomé(e) pa le biais du site intenet de Midi Capital. «lu et appouvé») Edition septembe 2012. Sous éseve d eeus typogaphiques. Exemplaies 1 & 2 à etoune à la Société de Gestion

FIP Pefomance EXPORT Fonds d Investissement de Poximité Agéé pa l AMF le 28/08/2012 Code ISIN PARTS A : FR 0011289081 Code ISIN PARTS B : FR 0011309202 RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER* CE DOCUMENT N EST À COMPLÉTER QUE DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ ÉTÉ DEMARCHÉ(E)* Identité du souscipteu : Nom Pénom 1 e cas** : démachage physique Je econnais avoi acquis les pats du Fonds d Investissement de Poximité (FIP) Pefomance Expot suite au démachage éalisé ce jou pa le Démacheu, et econnais que la pésente offe de sousciption a fait l objet d un démachage physique à mon domicile ou su mon lieu de tavail ou dans tout aute endoit non destiné à la commecialisation d instuments financies ou la founitue d un sevice. 2 ème cas** : démachage à distance Je econnais avoi acquis les pats du FIP Pefomance Expot suite au démachage éalisé ce jou pa le Démacheu, et econnais que la pésente offe de sousciption n a pas fait l objet d un démachage physique à mon domicile ou su mon lieu de tavail ou dans un lieu non destiné à la commecialisation de poduits financies, ni avant ni los de sa conclusion. Ainsi, confomément aux dispositions du C.M.F. (aticle L.341-16), je econnais ne pas dispose d un quelconque délai de éflexion ou de étactation. ** Cochez obligatoiement l une des deux cases. Fait à le Le Démacheu Civilité, Pénom, Nom : N d enegistement dans le fichie des démacheus de la Banque de Fance : Agissant pou le compte de MIDI CAPITAL ou aute : (indiquez le nom). Je cetifie que le Démacheu, apès avoi pis connaissance de ma situation financièe, de mon expéience et de mes objectifs en matièe de placement et m avoi justifié de son adesse pofessionnelle, de son n d enegistement dans le fichie des démacheus de la Banque de Fance, du nom et de l adesse de la pesonne moale pou le compte de laquelle le démachage est effectué : - m a emis le Document d Infomation Clé pou l Investisseu (DICI), la note fiscale et le bulletin de sousciption du FIP Pefomance Expot, et m a infomé(e) des isques que peut compote la sousciption de pats de ce poduit ; - a attié mon attention su l avetissement de l Autoité des Machés Financies figuant dans le Règlement et le DICI du Fonds et dont je cetifie avoi pis connaissance ; - m a communiqué d une manièe claie et compéhensible les infomations utiles pou pende ma décision et en paticulie les conditions financièes du FIP Pefomance Expot ; -.m a infomé(e) de l absence de doit de étactation pévu aux aticles L.341-16 I et II du C.M.F., et que dès los la sousciption au FIP Pefomance Expot est iévocable ; - m a infomé(e) de l existence en cas de contestation elative à la pésente sousciption de pats du FIP Pefomance Expot d une possibilité de ecous extajudiciaie aupès du sevice de médiation de l Autoité des Machés Financies (17, place de la Bouse - 75082 PARIS CEDEX 02) ; - m a infomé(e) que le doit applicable aux elations pécontactuelles et au contat de sousciption est le doit fançais. Dans le cas où j ai été physiquement démaché(e) (1 e cas), je dois especte un délai minimum de 48 heues à compte du lendemain de la signatue du pésent écépissé (étant pécisé que dans le cas où le délai expie un samedi, un dimanche ou un jou féié ou chômé, le délai sea poogé jusqu au pemie jou ouvable suivant) pou éfléchi à l oppotunité de souscie à la pésente poposition confomément à l aticle L.341-16-IV du C.M.F.. «lu et appouvé») * Constitue un acte de démachage bancaie ou financie toute pise de contact non sollicitée, pa quelque moyen que ce soit, avec une pesonne physique ou une pesonne moale déteminée, en vue d obteni, de sa pat, un accod su la éalisation pa une des pesonnes mentionnées au 1 de l aticle L.341-3 d une opéation su un des instuments financies énuméés à l aticle L.211-1 du même code. Constitue également un acte de démachage bancaie ou financie, quelle que soit la pesonne à l initiative de la démache, le fait de se ende physiquement au domicile des pesonnes, su leu lieu de tavail ou dans les lieux non destinés à la commecialisation de poduits, instuments et sevices financies, en vue des mêmes fins. SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 11-13 ue du Languedoc - BP 90112-31001 Toulouse Cedex 6 - N d agément AMF : GP 02-028 - Tél : 05 62 25 92 46 / Fax : 05 62 25 91 21 Vous disposez d un doit d accès, de modification, de ectification et de suppession des données qui vous concenent (at. 34 de la loi «Infomatique et Libetés» du 6 janvie 1978). PROFIL INVESTISSEUR au veso

FIP Pefomance EXPORT Fonds d Investissement de Poximité Agéé pa l AMF le 28/08/2012 Code ISIN PARTS A : FR 0011289081 Code ISIN PARTS B : FR 0011309202 PROFIL INVESTISSEUR Cette fiche de enseignements s inscit dans le cade des dispositions de l aticle L. 533-13 du Code monétaie et financie et des aticles 314-4 et 314-43 à 54 du Règlement Généal de l Autoité des Machés Financies. Cette fiche est couvete pa le secet pofessionnel (aticle L. 511-33 du Code monétaie et financie) et vos éponses sont destinées à la seule infomation de vote conseille et de la Société de Gestion. Ce questionnaie a pou objectif d appécie l adéquation d un investissement dans le Fonds géé pa MIDI CAPITAL avec vote expéience en matièe, vos besoins, vos objectifs et vote situation financièe. IDENTIFICATION Monsieu Madame Mademoiselle (Coche la case coespondante) Nom...Pénom... Date et lieu de naissance (ville et dépatement)... Adesse... Vous êtes : Célibataie Maié(e) Divocé(e) Pacsé(e) Veuf/Veuve Salaié(e) Pofession libéale Chef d entepise Retaité(e) Atisan Étudiant(e) Aute Résident(e) fançais(e) ORIGINE DES CAPITAUX Épagne Succession/Donation Vente de bien immobilie/mobilie Cession d entepise Aute SITUATION PATRIMONIALE (Coche la ou les case(s) coespondante(s)) Vote situation financièe vous pemet d épagne un minimum de pa an. Pat du potefeuille de valeus mobilièes dans vote patimoine total : Inféieue à 10 % Ente 10 et 25 % Ente 25 et 50 % Supéieue à 50 % Pat des tites non cotés et des pats de FCPI/FIP/FCPR dans ce potefeuille de valeus mobilièes : Inféieue à 10 % Ente 10 et 25 % Ente 25 et 50 % Supéieue à 50 % Montant global du patimoine total : Inféieu à 1 300 000 Compis ente 1 300 000 et 3 000 000 Supéieu à 3 000 000 EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D INVESTISSEMENT (Coche la ou les case(s) coespondante(s)) Connaissez-vous les instuments financies suivants et/ou avez-vous déjà effectué des opéations su ces instuments financies? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM obligataies OPCVM monétaies FCPI FIP FCPR agéé FCPR allégé Aute Confiez-vous la gestion de vote potefeuille à un pofessionnel? Oui Non Si oui, intevenez-vous dans la gestion de ce potefeuille? Régulièement Raement Jamais Classification du client en client non pofessionnel Compte tenu du fait que le souscipteu est un paticulie, MIDI CAPITAL le classe en tant que client non pofessionnel au sens de la èglementation. Le souscipteu est infomé qu il a la possibilité de demande à MIDI CAPITAL à ête catégoisé en client pofessionnel, soit de manièe généale, soit pou des instuments financies, sevices ou tansactions déteminés : (i) sous éseve de l évaluation adéquate pa MIDI CAPITAL ou pa le conseil du souscipteu de compétences, expéiences et de connaissances pocuant l assuance aisonnable, au egad de la natue des tansactions ou des sevices envisagés, qu il sea en mesue de pende des décisions et de compende les isques encouus ; et (ii) à la condition qu il emplisse au moins deux des citèes visés à l aticle 314-6 du Règlement généal de l AMF. MIDI CAPITAL souhaite attie l attention du souscipteu su le fait que cette modification de catégoie, qui n est pas de doit, auait pou conséquence de diminue le degé de potection auquel il a doit aujoud hui. En paticulie, il pedait le bénéfice de cetains doits en temes d infomation et de conseil, d exécution des odes et de taitement des éclamations. OBJECTIFS POURSUIVIS Quel est le but pousuivi de vote investissement? (Coche la ou les case(s) coespondante(s)) Réduction fiscale Divesification de vote potefeuille Aute Recheche d un pofit impotant à long teme (en contepatie d un isque impotant encouu su le capital) Quel isque êtes-vous pêt à accepte pa appot à vote capital investi? (Coche 1 seule case) Aucun isque en capital (exemple de poduits associés : Fonds gaantis ) Risque limité en capital (exemple de poduits associés : OPCVM monétaies, obligations.) Risque au maximum égal au capital investi (exemple de poduits associés : actions ) Risque pouvant ête supéieu au capital investi (exemple de poduits associés : déivés, waants ) HORIZON D INVESTISSEMENT 0 à 3 ans 3 à 5 ans Non ésident(e) fançais(e). Soumis(e) à l impôt su le evenu pou un montant appoximatif de euos. plus de 5 ans Soumis(e) à l ISF pou un montant appoximatif de euos. Je cetifie avoi pis connaissance du DICI du Fonds ou des Conditions Généales du sevice d Investissement, y compis l avetissement de l Autoité des Machés Financies y figuant le cas échéant. Je econnais avoi obtenu les infomations nécessaies pou souscie en toute connaissance de cause des pats ou actions dudit poduit ou sevice financie, en adéquation avec mon expéience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financièe. Fait à «lu et appouvé») Le SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 11-13 ue du Languedoc - BP 90112-31001 Toulouse Cedex 6 - N d agément AMF : GP 02-028 - Tél : 05 62 25 92 46 / Fax : 05 62 25 91 21 Vous disposez d un doit d accès, de modification, de ectification et de suppession des données qui vous concenent (at. 34 de la loi «Infomatique et Libetés» du 6 janvie 1978). Edition Septembe 2012

Evaluation et connaissance du client Cette fiche de enseignements s inscit dans le cade des dispositions des aticles L.533-4 du code monétaie et financie et des aticles 321-46 et 411-53 du èglement généal de l Autoité des Machés Financies. Cette fiche est couvete pa le secet pofessionnel (aticle L.511-33 du code monétaie et financie) et vos éponses sont destinées à la seule infomation d INVEST-enligne. Ce questionnaie a pou objectif d appécie l adéquation d un investissement dans FCPI et/ou FIP avec vote expéience en matièe, vos besoins, vos objectifs et vote situation financièe. Nom :. IDENTIFICATION DU CLIENT M Mme Mlle Nom de Jeune Fille :... Pénom :... Date et lieu de naissance :. Adesse : Situation familiale : Célibataie Maié(e) Divocé(e) Veuf/veuve Pacsé(e) Situation pofes : Salaié Chef d entepise Pofes. libéale Retaité Atisan Etudiant Aute Situation Fiscale Résident Fiscal Non Résident Fiscal SITUATION PATRIMONIALE Etes vous assujetti à l ISF? Oui Non Vote situation financièe vous pemet-elle d épagne une patie de vos evenus? Oui Non Pat du potefeuille de valeus mobilièes dans vote patimoine total : Inféieue à 5% Ente 5% et 10% Ente 10% et 25% Ente 25% et 50% Supéieue à 50% Pat des tites non cotés et des pats de FCPI / FIP / FCPR dans ce potefeuille de valeus mobilièes : Inféieue à 5% Ente 5% et 10% Ente 10% et 25% Ente 25% et 50% Supéieue à 50% EXPERIENCE EN MATIERE D INVESTISSEMENT Avez-vous déjà éalisé des opéations de placement financie avec un conseille financie? Oui Non Avez-vous déjà éalisé des opéations de placement financie sans conseille financie? Oui Non Déléguez- vous la gestion de tout ou patie de vote potefeuille de valeus mobilièes? Oui Non Quels instuments financies entent dans la composition de vote potefeuille de valeus mobilièes? Actions cotées Actions non cotées OPCVM actions OPCVM obligataies OPCVM monétaies FCPI FIP FCPR allégé FCPR agéé Autes SOFICA OBJECTIFS POURSUIVIS Réduction fiscale Recheche d un pofit impotant à long teme (en contepatie d un isque impotant encouu su le capital) Divesification de vote potefeuille Aute (pécisez) : Un investissement FCPR / FCPI / FIP compote un isque en capital, êtes-vous pêt à accepte ce isque? Oui Non Je econnais avoi pis connaissance du pospectus AMF des FCPR et/ou FCPI et/ou FIP. Je econnais avoi obtenu les infomations nécessaies pou souscie en toute connaissance de cause des pats de FCPI et/ou FIP. Fait à... le. du client