( Codes : voir verso du feuillet 3 ) SPECIMEN

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1 Aide demandeu d emploi Pojet pesonnalisé d accès à l emploi Pesciption de Pô emploi RFPE AREF CRP - CTP ou d un patenaie de Pô emploi Pécisez : N d AIS Concene de naissance Pénom Né(e) Inscit(e) depuis Fomation envisagée usuel adesse Identifiant demandeu d emploi A Cetification B Pofessionnalisation C Pépaation à la qualification D Remise à nive, maîtise des savois de base, initiation E Mobilisation, aide à l élaboation d un pojet pofessionnel, F Pefectionnement, élagissement des compétences, G Céation d entepise Dans domaine suivant : Fomacode Si connu pescipteu, éféencement OFAA de l action 4 1 Cette fomation fait-el suite à l obtention patiel de la cetification visée los d une pocée de Validation des Acquis de l Expéience? oui non LE PRESCRIPTEUR : site Pô emploi de ou patenaie de Pô emploi, pécisez : Pesonne à contacte : : : Signatue Cachet de Pô emploi ou patenaie Réponse de l oganisme de fomation (aison socia) Catégoie d oganisme Adesse Engagement d insciption Intitulé stage en clai : Domaine (fomacode) Lieu de déoument stage Nive Intensité hebdomadaie Duée tota en heues stage compend une péiode de fomation : en entepise oui non à l étange oui non Il s agit d une fomation ouvete à distance oui non Catégoie de financement stage Fais de fomation estant à la chage stagiaie Si action de fomation conventionnée Pô emploi, numéo de convention : Inteuptions pévues (de plus de 15 jous) : Acceptation pa demandeu d emploi Validation pa Pô emploi ( Codes : voi veso feuilt 3 ) desciptif détaillé stage a été emis à l intéessé oui non devis détaillé stage a été emis à l intéessé oui non Refus d insciption Ne dispense pas de fomation confome x besoins demandeu demandeu n a pas été etenu (pécisez la aison) epésentant l oganisme de fomation atteste l exactitude des enseignements founis dans cette éponse. Cachet et signatue : Je souhaite effectue stage pésenté ci-dessus et détaillé dans desciptif qui m a été emis pa l oganisme de fomation. Si indemnisé, pécisez : o Pa Pô emploi o Pa un ex-employeu secteu public (nom et adesse) Date pévue de fin d indemnisation en allocation d assuance chômage (à compléte à pati de la denièe notification de pise en chage) Besoin d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation : oui non (si oui, joinde une demande d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation) Date et signatue diecteu de site Signatue et nom signataie «s données à caactèe pesonnel colctées dans ce fomulaie sont destinées à l étude de vote pojet de fomation ainsi qu à l étude de vos doits x allocations ou émunéation de fomation pendant cel-ci. Els sont mises à disposition dans dossie dématéialisé vous concenant, dénommé Dossie Unique Demandeu d Emploi (DUDE). Els sont accessibs x sevices de l Etat et x oganismes publics et pivés concouant à vote eclassement et peuvent ête communiquées à d tes oganismes de potection socia. Vous disposez d un doit d accès et de ectification des infomations qui vous concenent pès de Pô emploi confomément à la loi 6 janvie 1978, modifiée, elative à l infomatique, x fichies et x libetés. doit d opposition ne s applique pas à la colcte des données figuant dans DUDE.» Diection de la communication de Pô emploi - Com n 102 Octobe de l impimeu RC PARIS B xxxxxxxxx Feuilt 1 : Exemplaie Pô emploi (saisie) ou ex-employeu secteu public chagé de l indemnisation demandeu d emploi

2 Aide demandeu d emploi Pojet pesonnalisé d accès à l emploi Pesciption de Pô emploi RFPE AREF CRP - CTP ou d un patenaie de Pô emploi Pécisez : N d AIS Concene de naissance Pénom Né(e) Inscit(e) depuis Fomation envisagée usuel adesse Identifiant demandeu d emploi A Cetification B Pofessionnalisation C Pépaation à la qualification D Remise à nive, maîtise des savois de base, initiation E Mobilisation, aide à l élaboation d un pojet pofessionnel, F Pefectionnement, élagissement des compétences, G Céation d entepise Dans domaine suivant : Fomacode Si connu pescipteu, éféencement OFAA de l action 4 1 Cette fomation fait-el suite à l obtention patiel de la cetification visée los d une pocée de Validation des Acquis de l Expéience? oui non LE PRESCRIPTEUR : site Pô emploi de ou patenaie de Pô emploi, pécisez : Pesonne à contacte : : : Signatue Cachet de Pô emploi ou patenaie Réponse de l oganisme de fomation (aison socia) Catégoie d oganisme Adesse Engagement d insciption Intitulé stage en clai : Domaine (fomacode) Lieu de déoument stage Nive Intensité hebdomadaie Duée tota en heues stage compend une péiode de fomation : en entepise oui non à l étange oui non Il s agit d une fomation ouvete à distance oui non Catégoie de financement stage Fais de fomation estant à la chage stagiaie Si action de fomation conventionnée Pô emploi, numéo de convention : Inteuptions pévues (de plus de 15 jous) : Acceptation pa demandeu d emploi Validation pa Pô emploi ( Codes : voi veso feuilt 3 ) desciptif détaillé stage a été emis à l intéessé oui non devis détaillé stage a été emis à l intéessé oui non Refus d insciption Ne dispense pas de fomation confome x besoins demandeu demandeu n a pas été etenu (pécisez la aison) epésentant l oganisme de fomation atteste l exactitude des enseignements founis dans cette éponse. Cachet et signatue : Je souhaite effectue stage pésenté ci-dessus et détaillé dans desciptif qui m a été emis pa l oganisme de fomation. Si indemnisé, pécisez : o Pa Pô emploi o Pa un ex-employeu secteu public (nom et adesse) Date pévue de fin d indemnisation en allocation d assuance chômage (à compléte à pati de la denièe notification de pise en chage) Besoin d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation : oui non (si oui, joinde une demande d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation) Date et signatue diecteu de site Signatue et nom signataie «s données à caactèe pesonnel colctées dans ce fomulaie sont destinées à l étude de vote pojet de fomation ainsi qu à l étude de vos doits x allocations ou émunéation de fomation pendant cel-ci. Els sont mises à disposition dans dossie dématéialisé vous concenant, dénommé Dossie Unique Demandeu d Emploi (DUDE). Els sont accessibs x sevices de l Etat et x oganismes publics et pivés concouant à vote eclassement et peuvent ête communiquées à d tes oganismes de potection socia. Vous disposez d un doit d accès et de ectification des infomations qui vous concenent pès de Pô emploi confomément à la loi 6 janvie 1978, modifiée, elative à l infomatique, x fichies et x libetés. doit d opposition ne s applique pas à la colcte des données figuant dans DUDE.» Diection de la communication de Pô emploi - Com n 102 Octobe de l impimeu RC PARIS B xxxxxxxxx Feuilt 2 : Exemplaie patenaie de Pô emploi

3 Aide demandeu d emploi Pojet pesonnalisé d accès à l emploi Pesciption de Pô emploi RFPE AREF CRP - CTP ou d un patenaie de Pô emploi Pécisez : N d AIS Concene de naissance Pénom Né(e) Inscit(e) depuis Fomation envisagée usuel adesse Identifiant demandeu d emploi A Cetification B Pofessionnalisation C Pépaation à la qualification D Remise à nive, maîtise des savois de base, initiation E Mobilisation, aide à l élaboation d un pojet pofessionnel, F Pefectionnement, élagissement des compétences, G Céation d entepise Dans domaine suivant : Fomacode Si connu pescipteu, éféencement OFAA de l action 4 1 Cette fomation fait-el suite à l obtention patiel de la cetification visée los d une pocée de Validation des Acquis de l Expéience? oui non LE PRESCRIPTEUR : site Pô emploi de ou patenaie de Pô emploi, pécisez : Pesonne à contacte : : : Signatue Cachet de Pô emploi ou patenaie Réponse de l oganisme de fomation (aison socia) Catégoie d oganisme Adesse Engagement d insciption Intitulé stage en clai : Domaine (fomacode) Lieu de déoument stage Nive Intensité hebdomadaie Duée tota en heues stage compend une péiode de fomation : en entepise oui non à l étange oui non Il s agit d une fomation ouvete à distance oui non Catégoie de financement stage Fais de fomation estant à la chage stagiaie Si action de fomation conventionnée Pô emploi, numéo de convention : Inteuptions pévues (de plus de 15 jous) : Acceptation pa demandeu d emploi Validation pa Pô emploi ( Codes : voi veso feuilt 3 ) desciptif détaillé stage a été emis à l intéessé oui non devis détaillé stage a été emis à l intéessé oui non Refus d insciption Ne dispense pas de fomation confome x besoins demandeu demandeu n a pas été etenu (pécisez la aison) epésentant l oganisme de fomation atteste l exactitude des enseignements founis dans cette éponse. Cachet et signatue : Je souhaite effectue stage pésenté ci-dessus et détaillé dans desciptif qui m a été emis pa l oganisme de fomation. Si indemnisé, pécisez : o Pa Pô emploi o Pa un ex-employeu secteu public (nom et adesse) Date pévue de fin d indemnisation en allocation d assuance chômage (à compléte à pati de la denièe notification de pise en chage) Besoin d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation : oui non (si oui, joinde une demande d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation) Date et signatue diecteu de site Signatue et nom signataie «s données à caactèe pesonnel colctées dans ce fomulaie sont destinées à l étude de vote pojet de fomation ainsi qu à l étude de vos doits x allocations ou émunéation de fomation pendant cel-ci. Els sont mises à disposition dans dossie dématéialisé vous concenant, dénommé Dossie Unique Demandeu d Emploi (DUDE). Els sont accessibs x sevices de l Etat et x oganismes publics et pivés concouant à vote eclassement et peuvent ête communiquées à d tes oganismes de potection socia. Vous disposez d un doit d accès et de ectification des infomations qui vous concenent pès de Pô emploi confomément à la loi 6 janvie 1978, modifiée, elative à l infomatique, x fichies et x libetés. doit d opposition ne s applique pas à la colcte des données figuant dans DUDE.» Diection de la communication de Pô emploi - Com n 102 Octobe de l impimeu RC PARIS B xxxxxxxxx Feuilt 3 : Exemplaie Pô emploi (pescipteu)

4 CATEGORIE DE L ORGANISME DE FORMATION Code AFPA ASFO Autes associations loi 1901 ou 1908 Dives types de sociétés (SA, SARL, etc.) Autes statuts de doit pivé (associations, syndicas, mutuels, fondations, secteu coopéatif, GIE, etc.) Etablissements secondaies (lycées, LEP, GRETA, collèges, tes) Etablissements supéieus CNAM (Pais, instituts et centes égionx) Autes établissements evant de l Ecation nationa (CNED, CAFOC, etc.) Etablissements evant d tes Ministèes (Santé, Agicultue, tes) CCI et oganismes de doit pivé émanant des CCI Chambes d agicultue et chambes des méties, ainsi qu oganismes en émanant Centes de fomation des colctivités publiques (CFPC, etc.) Autes oganismes de doit public Centes de fomation en entepise Libellé NIVEAU DE FORMATION Code Nivex Définitions 1 I et II Baccaléat plus 3 ou 4 ans 2 III Baccaléat plus 2 ans 3 IV Baccaléat BTN, BT, BP 4 V BEPC, BEP, CAP 5 V bis CEP, SES Pesonnel occupant des emplois exigeant nomament une fomation de nive égal ou supéieu à celui de la licence ou des Ecos d Ingénieus Pesonnel occupant des emplois exigeant nomament une fomation nive Bevet de Technicien Supéieu ou diplôme des Instituts Univesitaies de Technologie, et de fin de pemie cyc de l Enseignement Supéieu Pesonnel occupant des emplois de maîtise ou possédant une qualification d un nive équivant à celui baccaléat technique ou de Technicien, et Bevet de Technicien Pesonnel occupant des emplois exigeant nomament un nive de fomation équivant à celui Bevet d Etudes Pofessionnels (BEP) et Cetificat d Aptitude Pofessionnel (CAP) Pesonnel occupant des emplois supposant une fomation coute, d une ée maximum d un an, conisant notamment Cetificat d Ecation Pofessionnel ou à toute te attestation de même natue 6 VI Pesonnel occupant des emplois n exigeant pas de fomation allant -delà de la fin de la scolaité obligatoie 0 Ne coespond pas à un nive de fomation déteminé TYPE DE VALIDATION Code Non pévu Diplôme écation nationa Diplôme tavail Diplôme agicultue Diplôme jeunesse et spot Diplôme te Tite ou diplôme homologué Qualification econvesion/convention colctive Qualification comité paitaie de banche Tite ou diplôme en voie d élaboation Libellé CATEGORIE DE FINANCEMENT DU STAGE Code Financement Pô emploi Financement OPACIF Etat (Ministèe en chage de l emploi) AFPA (commande publique Etat) Région Autes Ministèes F.A.S.I.L.D. AGEFIPH Colctivité teitoia te que égion Financement pa bénéficiaie Libellé

5 Aide demandeu d emploi Pojet pesonnalisé d accès à l emploi Pesciption de Pô emploi RFPE AREF CRP - CTP ou d un patenaie de Pô emploi Pécisez : N d AIS Concene de naissance Pénom Né(e) Inscit(e) depuis Fomation envisagée usuel adesse Identifiant demandeu d emploi A Cetification B Pofessionnalisation C Pépaation à la qualification D Remise à nive, maîtise des savois de base, initiation E Mobilisation, aide à l élaboation d un pojet pofessionnel, F Pefectionnement, élagissement des compétences, G Céation d entepise Dans domaine suivant : Fomacode Si connu pescipteu, éféencement OFAA de l action 4 1 Cette fomation fait-el suite à l obtention patiel de la cetification visée los d une pocée de Validation des Acquis de l Expéience? oui non LE PRESCRIPTEUR : site Pô emploi de ou patenaie de Pô emploi, pécisez : Pesonne à contacte : : : Signatue Cachet de Pô emploi ou patenaie Réponse de l oganisme de fomation (aison socia) Catégoie d oganisme Adesse Engagement d insciption Intitulé stage en clai : Domaine (fomacode) Lieu de déoument stage Nive Intensité hebdomadaie Duée tota en heues stage compend une péiode de fomation : en entepise oui non à l étange oui non Il s agit d une fomation ouvete à distance oui non Catégoie de financement stage Fais de fomation estant à la chage stagiaie Si action de fomation conventionnée Pô emploi, numéo de convention : Inteuptions pévues (de plus de 15 jous) : Acceptation pa demandeu d emploi Validation pa Pô emploi ( Codes : voi veso feuilt 3 ) desciptif détaillé stage a été emis à l intéessé oui non devis détaillé stage a été emis à l intéessé oui non Refus d insciption Ne dispense pas de fomation confome x besoins demandeu demandeu n a pas été etenu (pécisez la aison) epésentant l oganisme de fomation atteste l exactitude des enseignements founis dans cette éponse. Cachet et signatue : Je souhaite effectue stage pésenté ci-dessus et détaillé dans desciptif qui m a été emis pa l oganisme de fomation. Si indemnisé, pécisez : o Pa Pô emploi o Pa un ex-employeu secteu public (nom et adesse) Date pévue de fin d indemnisation en allocation d assuance chômage (à compléte à pati de la denièe notification de pise en chage) Besoin d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation : oui non (si oui, joinde une demande d allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation) Date et signatue diecteu de site Signatue et nom signataie «s données à caactèe pesonnel colctées dans ce fomulaie sont destinées à l étude de vote pojet de fomation ainsi qu à l étude de vos doits x allocations ou émunéation de fomation pendant cel-ci. Els sont mises à disposition dans dossie dématéialisé vous concenant, dénommé Dossie Unique Demandeu d Emploi (DUDE). Els sont accessibs x sevices de l Etat et x oganismes publics et pivés concouant à vote eclassement et peuvent ête communiquées à d tes oganismes de potection socia. Vous disposez d un doit d accès et de ectification des infomations qui vous concenent pès de Pô emploi confomément à la loi 6 janvie 1978, modifiée, elative à l infomatique, x fichies et x libetés. doit d opposition ne s applique pas à la colcte des données figuant dans DUDE.» Diection de la communication de Pô emploi - Com n 102 Octobe de l impimeu RC PARIS B xxxxxxxxx Feuilt 4 : Exemplaie demandeu d emploi

6 VOS DÉMARCHES Pô emploi ou un patenaie de Pô emploi vous a poposé de suive une fomation dans cade de vote pojet pesonnalisé d accès à l emploi. Faites compléte cade «éponse de l oganisme» de cette attestation d insciption pa l oganisme de fomation, et epenez contact ssitôt avec vote site Pô emploi ou patenaie de Pô emploi. Si vous êtes indemnisé tite de l allocation d assuance chômage et que vote fomation est plus longue que vote indemnisation, vous pouvez bénéficie d une allocation en faveu des demandeus d emploi en fomation à condition que cette fomation : - pemette d acquéi une qualification econnue et - conise à un emploi pou quel sont identifiées des difficultés de ecutement et figuant su la liste des méties aêtée pa péfet de la égion lieu de la fomation. Cette attestation d insciption, signée pa vous-même, sea examinée pou validation pa site de Pô emploi. Celui-ci (ou vote ex-employeu secteu public qui vous vese l allocation d assuance chômage) vous confimea vote indemnisation pendant la fomation et vous adessea une attestation d entée en stage. Los de l entée en stage Si vous pecevez l allocation d assuance chômage : DÈS LE PREMIER JOUR DE VOTRE ENTRÉE EN STAGE, complétez l attestation d entée en stage et emettez-la à l oganisme de fomation. Celui-ci en tansmetta un exemplaie, dûment cetifié, à vote site de Pô emploi (et, cas échéant, à vote ex-employeu secteu public qui vous vese l allocation d assuance chômage). Si vous pouvez bénéficie de la émunéation de fomation Pô emploi (RFPE) : etou de vote pemièe actualisation mensuel justifiea de vote entée en stage. Pendant stage Si vous bénéficiez de l allocation d aide de etou à l emploi-fomation (AREF) : À LA FIN DE CHAQUE MOIS, vous seez invité(e) à actualise vote situation pa téléphone (3949 : 0,11 E TTC maximum l appel, hos sucoût opéateu) ou intenet ( ou en complétant la déclaation de situation mensuel qui vous sea founie, à vote demande, pa Pô emploi. Si vous bénéficiez de la émunéation de fomation Pô emploi (RFPE) : À la fin de chaque mois, vous seez invité à etoune à Pô emploi feuilt d actualisation mensuel qui vous a été péalabment adessé. A l issue stage Si vous êtes toujous à la echeche d un emploi, vous devez confime à Pô emploi dans un délai de 5 jous pa téléphone (3949 : 0,11 E TTC maximum l appel, hos sucoût opéateu) ou pa intenet ( Pa ailus, si l action de fomation que vous avez suivie a fait évolue vote pofil et/ou vote pojet pofessionnel, epenez contact avec vote conseil Pô emploi, afin d actualise vote pojet pesonnalisé d accès à l emploi. N.B. s pesonnes qui aient tenté de pecevoi indûment ou aient peçu indûment tout ou patie des allocations ou qui aient fait sciemment des déclaations inexactes ou pésenté des attestations mensongèes en vue d obteni bénéfice ou la continuation sevice des allocations, doivent embouse s sommes indûment peçues pa els, sans péjudice éventuelment des sanctions pénas ésultant de l application de la législation en vigueu.