Diabète gestationnel Prise en charge selon les recommandations de décembre 2010 Dr Cécile Brunet, Pr Pierre Boulot
Deux risques, un progrès - Considérer que c est un «petit diabète» - En faire trop et être anxiogène et iatrogène - Les recommandations du CNGOF en décembre 2010
Diabète gestationnel Quels risques maternels et fœtaux? Quel test de dépistage? Qui dépister et quand? Quelle prise en charge diabétologique? Quelle prise en charge obstétricale? Quelles modalités d accouchement? Quel suivi glycémique après l accouchement?
Définition OMS Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. Entre 5 et 15% de la population
Diabète gestationnel: 2 entités Ce peut-être un diabète de type II Pré-existant à la grossesse Découvert seulement à l occasion de celle ci, avec son risque d hyperglycémie préconceptionnelle et de risque malformatif Et qui persistera après l accouchement
Diabète gestationnel: 2 entités Ce peut être un authentique diabète gestationnel Généralement apparu en 2ème partie de la grossesse à priori: même risque malformatif que la pop générale Disparaissant, au moins temporairement, en post partum
Facteurs de risques principaux (reco CNGOF 2010) Surcharge pondérale Sous poids: OR= 0.6 Surpoids: OR= 1.8 Obésité grade 1: OR = 3.2 Obésité grade 2-3: OR = 4.7
Facteurs de risques principaux (reco CNGOF 2010) Âge maternel < 20 ans: 1.2% 20-24 ans: 2% 25-29ans::3.6% 30-34 ans: 5% 35-39 ans: 7% 40-45 ans:8.5%
Principaux facteurs de risques ATCD familiaux au 1 er degré de DT2 OR: 1.58 à 3.03 ATCD obstétricaux de DG Taux de récidive de 50% Syndrome des OPK OR: 2.44 à 2.94 la sédentarité réduction de 50% du risque si activité physique ds l année qui précède la grossesse
Facteurs de risques? Pas de relation du DG avec la multiparité La prise de poids gestationnelle Les grossesses multiples Le tabagisme
Physiopathologie du DG Si c est un diabète de type 2 C est une situation tératogène Les diabètes gestationnels les plus sévères Nécessitant plus souvent un traitement par insuline
Risques maternels 2 risques significativement accrus: pré-éclampsie Césariennes ( obésité, macrosomie, suspicion anténatale de macrosomie) Corrélés de façon linéaire au degré de l hyperglycémie initiale lors du diagnostic Ces 2 risques sont: réduits par le traitement du DG sans élévation des risques de césariennes, d extraction instrumentale et d hémorragie du post partum
Le surpoids ( IMC > 25) et l obésité (IMC> 30) sont des facteurs de risques de pré-éclampsie et de césarienne indépendants du DG Leur association avec le DG augmente ces risques/ aux femmes DG+ avec IMC normal Pas d augmentation du risque infectieux Très faible augmentation du risque de prématurité spontanée sans explication
Règles d efficacité Travailler avec un diabétologue Traiter dès le diagnostic suivi glycémique rapproché Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints bénéfice sur la macrosomie si ttt avant 32 SA
Si DG bien équilibré Régime suivi et efficace sur 10 jours Patientes faisant ses autocontrôles Objectifs glycémiques atteints sans insuline: < 0.95g/l < 1.20g/l à 2h en post prandial Suivi obstétrical habituel Accouchement voie basse à terme «oublier le DG» On peut proposer une échographie à 37 SA pour biométries, PFE Phélan (Accord professionnel)
Surveillance obstétricale les recos 2010 En l absence d autres pathologies ou facteurs de risques, pas de suivi différent des autres grossesses La pertinence des estimations échographiques est limitée ( aucune mesure > à une autre ou à la simple mesure du PA) La mesure du PA pour adapter le tt du DG réduit significativement les taux d enfants > 90 ème P
L utilité de la mesure systématique du SIV ou d autres élements de l échocardiographie fœtale n est pas démontrée pour la réduction de la MFIU Pas de dopplers ni d ERCF systématiques en l absence de RCIU/HTA
Soit le diabète est déséquilibré Patiente ne suivant pas son régime Régime bien suivi mais inefficace Recours à l insuline Surveillance foetale plus importante, identique à celle d un DID Type I
Le suivi après 28 SA Surveillance tous les 15 jours ( hebdomadaire si facteurs de risques à partir de 32 SA) Sur le plan maternel ERTA, poids, BU Sur le plan diabéto Carnet des glycémies, doses, HbA1C Sur le plan fœtal Biométries Dopplers fœtaux Phélan SIV??? Choix du lieu d accouchement avec le pédiatre
Recos Terme d accouchement Il n est pas recommandé de dépasser 38 SA et6 J (déjà dans recos HAS 2008) si Le DG est mal équilibré Ou avec retentissement fœtal Si DG bien équilibré et sans retentissemnt fœtal, pas d argument pour une CAT différente de celle d une grossesse à terme
Recos Voie d accouchement «devant le risque majoré de DE et paralysie du PB, il paraît raisonnable de proposer une césarienne si PFE > à une valeur seuil comprise entre 4250 et 4500g (NP3)» «Les données actuelles sont insuffisantes pour un choix entre ces deux valeurs. Décision individuelle après information de la patiente»
Les cas particuliers Si menace d accouchement prématuré Anticalciques ou Tractocile Pas de bêtamimétiques Si maturation fœtale par corticoïdes Avis diabétologique À faire en hospit sous insuline SC ou pompe Les tests de dépistage des diabètes gestationnels sont à réaliser plusieurs jours après la cure de maturation foetale
Dystocie des épaules et élongation PB Poids de naissance Risque de DE Mère non diabétique (%) Risque de DERisque d EPBRisque d EPB Mère Mère non En cas de diabétique (%) diabétique (%) DE (%) < 4000g 4000-4500 > 4500 0.7 6.7 14.5 2.2 13.9 52.5 0.34 0.9 2.2 9.0 18.0 26.0 Rouse et al, J Am Med Assoc, 1996:278:1480-6
Prédiction de la macrosomie 34 SA Sensibilité (%) Spécificité (% VPP+ VPN HU Echographie 42 46 95 88 74 59 81 81 Terme HU Echographie 51 59 95 90 80 66 84 87 Johnstone et al. Br J Obstet Gynecol 1996; 103:747-54
Effet de la suspicion de macrosomie Pratique élargie du déclenchement vers 38-39 SA Recours plus fréquent de la césarienne programmée et pendant le travail Manque de conviction sur les chances d une voie basse Conviction du caractère plus sûr de la césarienne Risque judiciaire Risque fœtal des césariennes ( retard de résoptoion) Risque ultérieur de placentation accréta
Equilibre glycémique en perpartum «il est inutile de pratiquer une politique aggressive ( insulinothérapie) en salle de naissance pour contrôler la glycémie maternelle, source d hypoglycémies mal tolérées par le fœtus Surveillance rapprochée par glycémie capillaire horaire +/- cétonurie» Insuline IV + perf de sérum glucosé si glycémie > 1.44g/l ( avis d expert)