Étude et rapports des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, D IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Étude et rapports des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse Par GUERY Déborah et TROÏANOWSKI Héloïse LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Dr.BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr. J. DELECRIN Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr S. PLOTEAU Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr. VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique - 1 -

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, D IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Étude et rapports des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse Par GUERY Déborah et TROÏANOWSKI Héloïse LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Dr. BERRUT Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr. J. DELECRIN Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr S ; PLOTEAU Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr. VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique - 2 -

Remerciements : À Monsieur le Professeur Roger Robert Pour sa disponibilité, ses conseils et l'intérêt qu'il a su susciter en nous pour ce sujet À Monsieur le Professeur Olivier Armstrong Pour sa disponibilité et ses conseils A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin Pour leur disponibilité À nos collègues de master, Pour leur soutien et sans qui ces heures de dissection n'auraient pas été pareilles, À Arnaud et nos familles, pour leur soutien et leur compréhension. - 3 -

SOMMAIRE I. INTRODUCTION 5 II. RAPPELS ANATOMIQUES 6 III. MATERIEL ET METHODES 9 A. Matériel 1. Pièces anatomiques 2. Matériel de dissection B. Méthodes a) Étude des rapports b) Étude de la distribution IV. RESULTATS 11 A. Trajet et distribution des nerfs B. Niveau d émergence des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et cutané latéral de la cuisse V. DISCUSSION 38 A. Symptomatologie B. Étiologies a. Étiologies iatrogènes b. Étiologies non iatrogènes C. Diagnostic des neuropathies par compression D. Traitements E. Implication pour les hernies inguinales VI. CONCLUSION 44 VII. BIBLIOGRAPHIE 46-4 -

I. INTRODUCTION La douleur est une expérience sensorielle extrêmement fréquente, pouvant être particulièrement invalidante. C'est un motif de consultation que l'on peut observer au quotidien, c'est pourquoi il est essentiel de s'y intéresser, de comprendre ses origines, afin de pouvoir au mieux limiter son impact sur la qualité de vie. La douleur peut être somatique, précise et typique, ou imprécise et étendue, évoquant une douleur végétative. Elle peut être classée en différents types : par excès de nociception (résultant d'un excès de stimulation des fibres sensitives), neurogène et psychogène. Nous allons dans ce mémoire à la composante neurogène de la douleur, et plus particulièrement celle liée aux nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse. Ces nerfs périphériques ont un intérêt dans les douleurs neuropathiques notamment du fait des fréquentes interventions chirurgicales qui intéressent leurs trajets, mais on constate également des douleurs neurogènes d origine non iatrogène dont la prise en charge reste complexe. Ces nerfs sont sujets à de nombreuses variations anatomiques [1], ce qui nécessite une grande attention lors d'interventions chirurgicales pour ne pas les léser et complexifie l'identification du nerf responsable de troubles sensitifs dans la région inguinale. Il paraît donc essentiel de s'intéresser à leur description anatomique, d'une part pour diminuer l'incidence des névralgies post-opératoires engendrées par certaines interventions et abords chirurgicaux, mais également pour tenter de décrire un abord chirurgical adéquat lors des tentatives de libération de ces nerfs. - 5 -

II. RAPPELS ANATOMIQUES [2], [3] Les nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse sont issus du plexus lombal et peuvent recevoir dans certains cas des racines nerveuses thoraciques. Nous pouvons classer ces 4 nerfs en 2 catégories : nerfs mixtes : nerf ilio-hypogastrique et nerf génito-fémoral nerfs sensitifs : nerf ilio-inguinal et nerf cutané latéral de la cuisse. Haut Muscle oblique externe Droite Muscle oblique interne Nerf iliohypogastrique Nerf ilioinguinal Branche cutanée latérale du nerf iliohypogastrique Nerf cutané latéral de la cuisse Branche médiale du nerf ilio-hypogastrique Branche génitale du nerf génito-fémoral (en pointillés) Branches fémorales du nerf génito-fémoral Schéma n 1 : trajet des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse. - 6 -

1. Nerf ilio-hypogastrique Le nerf ilio-hypogastrique est composé de fibres nerveuses de la racine L1 à laquelle s associe parfois Th12. Il passe au travers du muscle psoas, chemine sur la face ventrale du muscle carré des lombes puis de l'aponévrose du muscle transverse pour ensuite la traverser. Il parcourt alors la face interne du muscle oblique interne avant de se diviser, au niveau de la crête iliaque, en ses deux branches terminales, cutanée latérale destinée à la fesse, et cutanée médiale destinée au pubis : La branche médiale chemine entre les muscles transverse et oblique interne, puis traverse le muscle oblique interne 1 à 2 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure pour se situer entre ce muscle et le muscle oblique externe, c'est-à-dire au-dessous de l'aponévrose superficielle du muscle oblique externe. Plus médialement encore, elle traverse le muscle oblique externe et son aponévrose avant de se distribuer à la peau couvrant le pubis et l'extrémité médiale du ligament inguinal. La branche latérale, traversant le muscle oblique interne pour longer la face postérieure du muscle oblique externe et le traverser pour donner l'innervation sensitive de la partie latérale de la cuisse. On obtient donc, Pour son innervation motrice : les muscles pyramidal, transverse, oblique interne et droit de l'abdomen ; Pour son innervation sensitive : la région supéro-externe de la fesse ainsi que la région trochantérienne, le scrotum chez l'homme ou les grandes lèvres chez la femme, la peau du pubis, la partie supéro-interne de la cuisse. 2. Nerf ilio-inguinal Il suit d'abord un trajet oblique vers l'extérieur et le bas, sous le nerf ilio-hypogastrique, puis passe à travers le muscle psoas et traverse alors l'aponévrose du muscle transverse à quelques centimètres du bord latéral du psoas. Il se divise plus distalement que le nerf ilio-hypogastrique, sur la crête iliaque, entre les muscles transverse et oblique interne. À ce niveau, il donne plusieurs branches se terminant dans le muscle oblique interne. Il traverse ensuite le muscle oblique interne, chemine obliquement vers le bas et le dedans sur sa face ventrale et rejoint l'orifice superficiel du canal inguinal, pour enfin suivre le cordon spermatique à sa face antérieure et médiale.à ce niveau, il est décrit dans la littérature qu il peut être rejoint par la branche génitale du nerf génitofémoral. Il donne naissance à des rameaux sensitifs destinés : - Chez l'homme : au cordon spermatique, au muscle crémaster ainsi qu'à la peau recouvrant la base du pénis et la partie antérieure et latérale du scrotum. - Chez la femme : au ligament rond, à la grande lèvre et à la peau couvrant le mont de Vénus. - 7 -

3. Nerf génito-fémoral Le nerf génito-fémoral est issu des racines L1 et L2. Il émerge le plus souvent de la face antérieure du muscle psoas, au niveau de la 3ème vertèbre lombaire ou du disque intervertébral L3-L4. Il descend ensuite dans le fascia iliaque recouvrant le muscle psoas, entre les vaisseaux iliaques externes en dedans et le nerf fémoral en dehors, pour se diviser ensuite en deux branches, généralement un peu en arrière du ligament inguinal : La branche fémorale, latérale, chemine en avant de l'artère fémorale qu'elle innerve puis passe sous le ligament inguinal pour innerver lors de son passage le triangle fémoral de Scarpa qu'elle innerve également, et enfin perfore le fascia cribiformis pour innerver la région médiane supérieure de la cuisse. La branche génitale, plus médiale, qui entre par l'orifice profond dans le canal inguinal, se plaçant en arrière et en dedans du cordon spermatique chez l'homme, en dehors des enveloppes. Elle donne l'innervation sensitive de la peau du scrotum et des grandes lèvres, et donne un rameau moteur destiné au crémaster chez l'homme et aux grandes lèvres chez la femme. Cette branche génitale peut s'anastomoser avec le rameau génital du nerf ilio-inguinal. Le rameau interne passe par le canal inguinal, le rameau externe par le hiatus de la saphène. 4. Nerf cutané latéral de la cuisse Le nerf cutané latéral de la cuisse tire son origine des racines L2 et L3. Après avoir traversé le muscle psoas, il parcourt la face ventrale du muscle iliaque, pour se diriger vers la face antérieure de la cuisse en passant à environ 2 cm de l'épine iliaque antéro-supérieure, sous ou au travers du ligament inguinal, en dehors du muscle ilio-psoas. Le nerf cutané latéral se divise alors en deux branches : une branche glutéale, latérale, destinée aux téguments de la partie supéro-externe de la fesse, qui peut s'anastomoser avec la branche cutanée latérale du nerf ilio-hypogastrique, une branche fémorale, médiane, descendant la face antéro-latérale de la cuisse et innervant les téguments de la cuisse jusqu à hauteur du genou. Au niveau de la partie distale de la cuisse, il est possible d'observer des anastomoses avec le nerf saphène. - 8 -

III. MATERIELS ET METHODES A. Matériel 1. Pièces anatomiques - Sujet n 1 : sujet frais de sexe masculin âgé de 77 ans, dissection bilatéralede la région inguinale et de la cavité abdominale. - Sujet n 2 : sujet formolé de sexe masculin âgé de 89 ans, dissection bilatérale du canal inguinal - Sujet n 3 : sujet frais de sexe masculin âgé de 67 ans, dissection bilatérale de la région inguinale - Sujet n 4 : sujet frais de sexe masculin âgé de 81 ans, dissection bilatérale de la région inguinale - Sujet n 5 : sujet frais de sexe masculin âgé de 87 ans, dissection bilatérale de la région inguinale - Sujet n 6 : sujet frais de sexe masculin âgé de 91 ans, dissection bilatérale de la région inguinale - Sujet n 7 : sujet frais de sexe masculin âgé de 90 ans, dissection bilatérale de la région inguinale - Sujet n 8 : sujet frais de sexe féminin âgé de 91 ans, dissection bilatérale de la région inguinale et de la cavité abdominale. 2. Instruments Manche de bistouri n 4 et lame n 23 Loupe binoculaire Pinces à disséquer à mors lisses et striés Ciseaux courbes Écarteurs de Faraboeuf - 9 -

B. Méthodes Sujet n 1 : Une incision sous-costale bilatérale a été réalisée ainsi qu'une incision médiane xipho-pubienne. Nous avons réalisé une incision axiale passant entre les vertèbres L1 et L2. Sujet n 2 : Nous avons pratiqué un abord inguinal par incision oblique allant de l'épine iliaque antérosupérieure à l'épine du pubis, au-dessus de la ligne de Malgaigne. Pour l ensemble des sujets suivants, le nerf génito fémoral n a pas été recherché, en raison de son passage dans le cordon spermatique. Étant donné la richesse des nerfs à ce niveau (pudendal, génital du génito fémoral, génital de l ilio inguinal), nous n aurions pas pu différencier leur appartenance sans les disséquer sur un trajet plus important. Puis, une incision de 1cm du muscle oblique externe a été réalisée au-dessus du ligament inguinal, en suivant le sens des fibres de l'aponévrose. La section a été prolongée jusqu'à l'orifice superficiel du canal inguinal, afin de mettre en évidence le muscle oblique interne et le trajet des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Le nerf cutané latéral de la cuisse a été recherché par incision oblique parallèlement et sous le ligament inguinal, à proximité de l épine iliaque antéro-supérieure. Sujets n 3, 4, 5, 6 : Le même abord que pour le sujet 2 a été pratiqué. Sujet n 7 : Le même abord que pour le sujet n 2 fut pratiqué, mais cette fois-ci nous n avons pas pu retrouver les nerfs ilio inguinal et ilio hypogastrique. En effet, un seul nerf fut retrouvé de manière bilatérale, au lieu des deux habituels, sans pouvoir savoir s il s agissait du nerf ilio inguinal ou du nerf ilio hypogastrique. Cependant, les deux nerfs cutanés latéraux furent disséqués. Sujet n 8 : Une incision le long de la ligne de Malgaigne a été réalisée, remontant ensuite verticalement audessus de l'épine iliaque antéro-supérieure. Une incision médiane xipho-pubienne a été au préalable réalisée ainsi qu une section transversale au niveau du disque intervertébral Th1-Th2. - 10 -

IV. RESULTATS A. Trajet et distribution des nerfs Chez les sujets 2 à 8, la systématisation de l émergence des nerfs a été entreprise au niveau du muscle oblique interne pour les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal, et sous l épine iliaque antéro supérieure pour le nerf cutané latéral de la cuisse. Les mesures ont été faites en prenant comme points de référence l épine iliaque antéro-supérieure, l épine du pubis et l ombilic. L émergence du nerf génito-fémoral n a pas été recherché. Nous avons passé 200 heures chacune à disséquer sur la première pièce, et environ 50 heures pour les 7 pièces suivantes. 1. Dissection des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal La portion proximale du nerf a été retrouvée émergeant au bord latéral et postérieur du muscle psoas, en avant du muscle carré des lombes. Le niveau de section du rachis n'a pas permis de déterminer avec précision l émergence spinale de ce nerf. La division proximale du nerf en ses branches médiale et latérale a été retrouvée entre les muscles transverse et oblique interne. La branche médiale : La branche médiale du nerf ilio-hypogastrique se divise en un nombre variable de rameaux sous le fascia interne de la face interne du muscle oblique interne. Ces branches se distribuent aux muscles oblique interne et transverse, tandis que d'autres se dirigent vers le canal inguinal. Il fut intéressant de noter que le rapport entre la branche médiale de ce nerf et la crête iliaque varie de façon importante. En effet, cette branche se trouvait en rapport étroit avec la crête iliaque sur le premier sujet étudié, tandis qu'elle a été retrouvée à plusieurs centimètres plus crânialement sur le 8ème sujet de dissection. De même, sa relation avec le nerf ilio-inguinal à ce niveau est variable. - 11 -

Image n 1 : Branches médiales du nerf ilio-hypogastrique droit. Branche latérale du nerf ilio-hypogastrique Branche médiale du nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Muscle iliaque Face interne du muscle oblique interne Face externe du muscle transverse Nerf fémoral droit Haut Droite - 12 -

Image n 2 : Branches médiales du nerf ilio-hypogastrique et nerf ilio-inguinal droits Branches médiales du nerf ilio-hypogastrique Muscle transverse Muscle iliaque Nerf ilio-inguinal Artère circonflexe iliaque profonde Nerf fémoral droit Plaque prothétique Haut Droite - 13 -

Image n 3 : Émergence de la branche latérale du nerf ilio-hypogastrique droit au travers du muscle oblique externe. Muscle oblique externe Branche latérale du nerf ilio-hypogastrique Crête iliaque Fascia lata Haut Arrière - 14 -

Image n 4 : émergence de la branche latérale du nerf ilio-hypogastrique droit et branches terminales. Émergence de la branche latérale du nerf ilio-hypogastrique Muscle oblique externe Epine iliaque antro-supérieure Fascia lata Muscle sartorius Muscle tenseur du fascia lata Muscle droit fémoral du muscle quadriceps Haut Arrière - 15 -

Image n 5 : Branche à destinée des téguments de la région inguinale du nerf ilio-inguinal droit. Muscle oblique interne Aponévrose du muscle oblique externe Branche cutanée du nerf ilio-inguinal Pubis Haut Droite Le nerf ilio-inguinal donne ici une branche pour l innervation des téguments de la région inguinale, vers le milieu du ligament inguinal. - 16 -

Image n 6 : Émergence du nerf ilio-inguinal gauche au niveau du muscle oblique interne chez une femme Nerf subcostal Épine iliaque antérosupérieure Aponévrose du muscle oblique externe Ligament inguinal Nerf ilio-inguinal Muscle oblique interne Épine du pubis Haut Droite - 17 -

Image n 7 : hernie inguino-scrotale gauche. Aponévrose du muscle oblique externe Ligament inguinal Sac herniaire Nerf ilio-inguinal Haut Droite Nous avons pu observer une hernie inguino-scrotale gauche sur l un des sujets, entraînant avec elle le nerf ilio-inguinal. La protrusion de ce sac herniaire entraine le nerf ilio-inguinal, provoquant une mise en tension certaine de celui-ci. - 18 -

Image n 8 : anastomose entre les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal droits Muscle oblique interne Crête iliaque Muscle oblique externe récliné Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Ligament inguinal Muscle sartorius Haut Droite - 19 -

Image n 9 : Anastomose entre les différentes branches nerveuses des nerfs ilio-hypogastrique et ilioinguinal droits Muscle oblique interne Nerf ilio-inguinal Nerf ilio-hypogastrique Épine du pubis Nous avons pu noter une anastomose entre les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal En effet, latéralement à l'émergence du nerf ilio-hypogastrique, un autre nerf a été disséqué correspondant vraisemblablement à une branche du même nerf, se divisant ensuite en 2 rameaux à destinées différentes : l un suivant la branche plus supérieure, l autre se dirigeant plus bas pour aller au niveau de la région pubienne, à proximité de l anneau inguinal superficiel. Une autre branche a été mise en évidence plus caudalement que les précédentes. Son émergence correspond à celle du nerf ilio-inguinal mais son trajet est particulier puisqu il s anastomose au nerf iliohypogastrique pour plonger dans le muscle oblique interne en direction des muscles droits de l abdomen. Haut Droite - 20 -

2. Nerfs génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse Image n 10 : Branche génitale du nerf génito-fémoral gauche Graisse sous-cutanée Branche génitale du nerf génito-fémoral Cordon spermatique Ligament inguinal Épine du pubis Branche génitale du nerf génito-fémoral Haut Dedans La branche génitale du nerf génitofémoral a été retrouvée sur le versant postéro-interne du cordon spermatique. Il se colle ici au ligament inguinal pour faire une sorte de poulie de réflexion au niveau de l épine du pubis, pour ensuite se diviser et innerver les téguments de la région scrotale gauche. - 21 -

Image n 11 : Émergence sous le muscle psoas des nerfs génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse gauches Muscle psoas Crête iliaque Nerfs génito fémoral et cutané latéral de la cuisse Muscle iliaque Nerf fémoral Muscle transverse récliné Haut Droite Le nerf génito-fémoral n a pas été retrouvé traversant le muscle psoas comme décrit le plus souvent mais ici passant en arrière de celui-ci, et cheminant ensuite avec le nerf fémoral sous l arcade du ligament inguinal Le canal inguinal ayant été sectionné pour faciliter l abord sur cette pièce, la branche génitale du nerf génito-fémoral n a pas été retrouvée. - 22 -

Image n 12 : Trajets des nerfs génito-fémoral et cutané latéralgauches à la partie antéro-supérieure de la cuisse. Artère iliaque externe Nerf fémoral Deux branches fémorales du nerf génito-fémoral Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle ilio-psoas Veine fémorale Muscle sartorius Haut Droite Une division précoce de la branche fémorale du nerf génito-fémoral fut retrouvée, donnant de nombreuses branches pour l innervation des téguments de la partie antéro-supérieure de la cuisse. Il est également possible d observer la division du nerf cutané latéral en ses deux branches. - 23 -

Image n 13 : Distribution des nerfs cutané latéral et génito-fémoral au niveau de la cuisse gauche Branches de division du nerf cutané latéral de la cuisse Cordon spermatique Muscle tenseur du fascia lata (le fascia lata ayant été coupé pour une plus grande visibilité des structures nerveuses) Quelques branches du rameau fémoral du nerf génito-fémoral Haut Droite Quelques branches superficielles du nerf fémoral se mêlent aux branches du nerf génito-fémoral, sans pour autant s anastomoser (aucune anastomose n ayant été retrouvée sur ce sujet). Les branches fémorales du génito-fémoral innervent ici la partie antérieure de la cuisse, celles du nerf fémoral étant davantage dévolues à la partie plus médiale de la cuisse. Les terminaisons proximales du nerf cutané latéral de la cuisse sont également visibles, innervant la partie latérale de la cuisse. - 24 -

Image n 14 : Vue antérieure de la cuisse Artère fémorale Branches latérale et médiane du nerf cutané latéral Terminaisons de la branche latérale du nerf cutané latéral Muscle sartorius Branches du nerf génito fémoral (rameau fémoral) Muscle vaste latéral Terminaisons de la branche médiale du nerf cutané latéral de la cuisse Haut Droite La terminaison des nerfs n a pas été trouvée en raison du niveau de section de la pièce. Nous observons cependant que le nerf génito-fémoral descend bien plus bas que ce qui est décrit habituellement (partie antérieure haute de la cuisse), ici furent retrouvées des branches jusqu à la partie supérieure du genou. Nous avions donc, de médial en latéral et juste au-dessus du genou, l ensemble des nerfs fémoral, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse. - 25 -

Image n 15 : Entrée du nerf cutané latéral de la cuisse dans le fascia lata Muscle ilio-psoas Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf fémoral Fascia lata Muscle sartorius Haut Droite La division du nerf cutané latéral de la cuisse précède ici son entrée dans le fascia lata. On observe ainsi sa branche médiale et sa branche latérale. Pour les photographies suivantes, la partie plus proximale du nerf cutané latéral de la cuisse fut également disséquée, montrant une division encore plus proximale de ce nerf. - 26 -

Image n 16 : Vue latérale de la partie supérieure de la cuisse Épine iliaque antéro supérieure Aponévrose du muscle oblique externe Muscle tenseur du fascia lata Branches latérales du nerf cutané latéral de la cuisse Fascia lata Branche médiale du nerf cutané latéral de la cuisse Les divisions de la branche latérale du nerf cutané latéral de la cuisse sont ici visibles, se répartissant à la partie supérieure et latérale de la cuisse. Le fascia lata, sur lequel ces branches reposaient, fut sectionné pour une meilleure visibilité. Haut Avant - 27 -

Image n 17 : Vue antéro-latérale de la cuisse Terminaison issue de la branche latérale du nerf cutané latéral de la cuisse Muscle tenseur du fascia lata (et fascia lata sectionné) Branche médiale du nerf cutané latéral de la cuisse Muscle vaste latéral du quadriceps Haut Droite Sur cette photographie nous pouvons observer les différentes divisions de la branche médiale du nerf cutané latéral de la cuisse. Ces différentes branches innervent la partie latérale de la cuisse, et sont normalement situées au-dessus du fascia lata (ici sectionné). - 28 -

Image n 18 : Trajets des nerfs au niveau pelvien du côté droit Muscle carré des lombes Nerf ilio-inguinal Nerf génito-fémoral Crête iliaque Nerf obturateur accessoire Muscle psoas Nerf cutané latéral de la cuisse Haut Droite Il a été retrouvé de nombreux nerfs sur l un des sujets, et nous avons pu noter la présence d un nerf qui semble être l obturateur accessoire. Ce nerf est inconstant, classiquement décrit comme quittant la région pelvienne par l anneau inguinal profond au-dessus du pubis. Il donne des branches destinées à l articulation coxofémorale et peut s anastomoser au nerf fémoral ou au nerf obturateur. Il se dirigeait ici vers l anneau inguinal superficiel. Son trajet plus distal n a pas été recherché. Il est cependant important de noter que ce nerf peut donner un rameau distal pour l innervation cutanée de la région ventro-médiale de la cuisse. - 29 -

Image n 19 : Dissection des nerfs de la région pelvienne du côté gauche Nerf ilio-inguinal Nerf génito-fémoral Nerf cutané latéral de la cuisse Tendon du muscle petit psoas Artère iliaque commune gauche Nerf obturateur accessoire Muscle iliaque Haut Droite Nous remarquons que le nerf génito-fémoral donne une branche au nerf cutané latéral de la cuisse au niveau de l épine iliaque antéro-supérieure. Il fut troublant de noter que sous l épine iliaque antérosupérieure, cette branche du nerf génito-fémoral se dirigeait vers la partie supéro-externe de la cuisse tandis que la branche du nerf cutané latéral se dirigeait plus verticalement à la région antérieure de la cuisse. Le nerf ilio-inguinal donnait ici une branche s unissant au nerf cutané latéral de la cuisse ainsi qu à une des branches du nerf génito-fémoral au niveau de l épine iliaque antéro-supérieure. Le nerf obturateur accessoire a été retrouvé comme sur le côté droit de la même pièce. Une des branches du nerf génito-fémoral a poursuivi dans son trajet au travers du ligament inguinal, puis sous le fascia fémoral antérieur. Cette branche se distribuait sur la partie antérieure de la racine de cuisse, approximativement au milieu du ligament inguinal. Une autre branche a été retrouvée plongeant dans l anneau inguinal superficiel du canal inguinal. - 30 -

B. Niveau d émergence des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et cutané latéral de la cuisse Chez les sujets 2 à 8, la systématisation de l émergence des nerfs a été entreprise au niveau du muscle oblique interne pour les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal, et sous l épine iliaque antéro supérieure pour le nerf cutané latéral de la cuisse. Les mesures ont été faites en prenant comme points de référence l épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), l épine du pubis et l ombilic. L émergence du nerf génito-fémoral n a pas été recherchée. 1. Nerf cutané latéral de la cuisse. Concernant le nerf cutané latéral de la cuisse, son point d émergence n a pas été recherché de manière bilatérale, notre travail se concentrant sur l émergence des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Les mesures concernant ce nerf étant moins nombreuses, nous n avons pas considéré comme fiable de réaliser une moyenne. Voici tout de même les valeurs : Sujet n 5 (masculin) n 6 (masculin) n 7 (masculin) n 8 (féminin) Tableau n 1 Localisation Verticalement Horizontalement Verticalement Horizontalement Verticalement Horizontalement Verticalement Horizontalement Localisation du nerf cutané latéral de la cuisse par rapport aux références anatomiques. Côté DROIT EIAS 2,2 cm en dessous 1 cm en dedans 0,5 cm au-dessus 0 cm en dedans 3 cm en dessous 0 cm en dedans 2,7 cm en dessous 1 cm en dedans (faisceau latéral) et 1,5 cm en dedans (faisceau médial) 2. Nerf ilio-hypogastrique :tableau n 2 et graphiques 1 et 2 : - La mesure des points d émergence fut réalisée dans le plan vertical et dans le plan horizontal, pour une plus grande précision. - Nous observons ainsi une faible différence entre les deux côtés, le côté gauche étant retrouvé chaque fois un peu plus proche du repère anatomique. - 31 -

Sujet Tableau n 2 Localisation Localisation du nerf ilio-hypogastrique par rapport aux repères anatomiques masculins Côté DROIT Côté GAUCHE EIAS Épine du pubis Ombilic EIAS Épine du pubis Ombilic n 3 (masculin) Verticalement Horizontalement Même niveau 2,5 cm en dedans 7,5 cm au-dessus 9 cm en dehors 3,5 cm en dessous 10,5 cm en dehors 1,5 cm en dessous Même niveau 7 cm au-dessus 8,5 en dehors 6 cm en dessous 9 cm en dehors n 4 (masculin) Verticalement Horizontalement 1,5 cm en dessous 1,5 cm en dedans 8 cm au-dessus 9,5 cm en dehors 4 cm en dessous 9,5 cm en dehors 1,2 cm en dessous 2,5 cm en dedans 7 cm au-dessus 8 cm en dehors 6,5 cm en dessous 9,4 cm en dehors n 5 (masculin) Verticalement Horizontalement Même niveau 2 cm en dedans 6,5 cm au-dessus 8 cm en dehors 4,5 cm en dessous 10 cm en dehors 1 cm en dessous 2 cm en dedans 7,2 cm au-dessus 7 cm en dehors 8 cm en dessous 9 cm en dehors n 6 (masculin) Verticalement Horizontalement 1,5 cm en dessous 1,5 cm en dedans 7,5 cm au-dessus 9 cm en dehors 4,5 cm en dessous 10,3 cm en dehors 1,5 cm en dessous Même niveau 7,5 cm au-dessus 9 cm en dehors 4,5 cm en dessous 9,2 cm en dehors Moyennes Verticalement Horizontalement 0,75 cm en dessous -1,9 cm en dedans 7,4 cm au-dessus 8,9 cm en dehors 4,1 cm en dessous 10 cm en dehors 1,3 cm en dessous 1,1 cm en dedans 7,2 cm au-dessus 8,1 cm en dehors 6,3 cm en dessous 9,2 cm en dehors Localisation EIAS Épine du pubis Ombilic Moyennes sur l ensemble des mesures (indépendamment du côté étudié) : Verticalement Horizontalement 1 cm en dessous 1,5 cm en dedans 7,3 cm au-dessus 8,5 cm en dehors 5,2 cm au-dessus 9,6 cm en dehors - 32 -

11 En dedans (cm) En dehors (cm) 9 7 5 3 1-1 -3 8 En-dessous (cm) Au-dessus (cm) 6 4 2 0-2 -4-6 -8 Graphique n 1 : Localisation horizontale du nerf ilio-hypogastrique par rapport aux repères anatomiques masculins EIAS (Droite) EIAS (Gauche) Epine du pubis (Droite) EIAS (Droite) EIAS (Gauche) Epine du pubis (Droite) Epine du pubis (Gauche) Epine du pubis (Gauche) - 33 - Ombilic (Droite) Ombilic (Droite) Ombilic (Gauche) Graphique n 2 : Localisation verticale du nerf ilio-hypogastrique par rapport aux repères anatomiques masculins Ombilic (Gauche) Sujet n 3 Sujet n 4 Sujet n 5 Sujet n 6 Moyennes Sujet n 3 Sujet n 4 Sujet n 5 Sujet n 6 Moyennes

Sujet Tableau n 3 Localisation Localisation du nerf ilio-inguinal par rapport aux repères anatomiques Côté DROIT Côté GAUCHE EIAS Épine du pubis Ombilic EIAS Épine du pubis Ombilic n 3 (masculin) Verticalement Horizontalement Même niveau Même niveau 5 cm au-dessus 6 cm en dehors 6,5 cm en dessous 9,5 cm en dehors 1 cm en dessous 2 cm en dedans 4 cm au-dessus 6 cm en dehors 7 cm en dessous 8,5 cm en dehors n 4 (masculin) Verticalement Horizontalement 1,5 cm en dessous 1,5 cm en dedans 7 cm au-dessus 7,5 cm en dehors 5,5 cm en dessous 11,5 cm en dehors 1,8 cm en dessous 5 cm en dedans 6 cm au-dessus 6,8 cm en dehors 6 cm en dessous 10,5 cm en dehors n 5 (masculin) Verticalement Horizontalement 1 cm en dessous 2 cm en dedans 6 cm au-dessus 7 cm en dehors 8,5 cm en dessous 10 cm en dehors 2,5 cm en dessous 4,5 cm en dedans 5,6 cm au-dessus 6,2 cm en dehors 9 cm en dessous 7,5 cm en dehors n 6 (masculin) Verticalement Horizontalement 1,5 cm en dessous 1,5 cm en dedans 7,5 cm au-dessus 8 cm en dehors 4,5 cm en dessous 10,3 cm en dehors 1,2 cm en dessous 2.5 cm en dedans 6,8 cm au-dessus 8,7 cm en dehors 5,6 cm en dessous 9 cm en dehors n 7 (masculin) Verticalement Horizontalement 1 cm en dessous 3,4 cm en dedans 9 cm au-dessus 10 cm en dehors 9,3 cm en dessous 15,4 cm en dehors 1,5 cm en dessous 4 cm en dedans 7 cm au-dessus 9 cm en dehors 9 cm en dessous 9 cm en dehors n 8 (féminin) Verticalement Horizontalement 3 cm en dessous 2,2 cm en dedans / / 2,7 cm en dessous 3,5 cm en dedans / / Moyennes Verticalement Horizontalement 1 cm en dessous 1,9 cm en dedans 6,9 cm au-dessus 7,7 cm en dehors 6,9 cm en dessous 11,3 cm en dehors 1,9 cm en dessous 3,5 cm en dedans 5,9 cm au-dessus 7.3 cm en dehors 7,3 cm en dessous 8,7 cm en dehors Localisation EIAS Épine du pubis Ombilic - 34 -

Moyennes sur l ensemble des mesures (indépendamment du côté étudié) : Verticalement Horizontalement 1,5 cm en dessous 2,7 cm en dedans 6,4 cm au-dessus 7,5 cm en dehors 7.1 cm en dessous 10 cm en dehors 10 En-dessous (cm) Au-dessus (cm) 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8-10 Graphique n 3 : localisation verticale du nerf ilio-inguinal par rapport aux repères anatomiques EIAS (Droite) EIAS (Gauche) Epine du pubis (Droite) Epine du pubis (Gauche) Ombilic (Droite) Ombilic (Gauche) Sujet n 3 Sujet n 4 Sujet n 5 Sujet n 6 Sujet n 7 Sujet n 8 Moyennes - 35 -

Graphique n 4 : localisation horizontale du nerf ilio-inguinal par rapport aux repères anatomiques 15 10 5 0-5 En dedans (cm) En dehors (cm) EIAS (Droite) EIAS (Gauche) Epine du pubis (Droite) Epine du pubis (Gauche) Ombilic (Droite) Ombilic (Gauche) Sujet n 3 Sujet n 4 Sujet n 5 Sujet n 6 Sujet n 7 Sujet n 8 Moyennes - 36 -

Graphique n 5 : Corrélation entre longueur du ligament inguinal et distances nerfs/repères anatomiques du côté droit 15,0 10,0 Distances en (cm) 5,0 0,0 Sujet n 7 Sujet n 6 Sujet n 4 Sujet n 3 Sujet n 5-5,0-10,0 Longueur du ligament inguinal Distance II/EIAS (Droite/Verticale) NB : II = point d émergence du nerf ilio-inguinal. Distance II/Epine du pubis (Droite/Verticale) Distance II/Ombilic (Droite/Verticale) - 37 - Distance II/EIAS Distance II/Epine du Distance II/Ombilic (Droite/Horizontale) pubis (Droite/Horizontale) (Droite/Horizontale)

3. Nerf ilio-inguinal : tableau n 3 et les graphiques n 3 et 4 concernant le nerf ilio-inguinal - Concernant le sujet n 8, seules les valeurs concernant l épine iliaque antéro supérieure furent prises (notamment en raison d un ombilic absent) - Comme pour le tableau précédent, les moyennes furent réalisées d abord de manière unilatérale, puis indépendamment du côté étudié. - Contrairement à ce qui a été observé pour l émergence du nerf ilio-hypogastrique, on observe ici, à la fois en dedans et en dessous de l épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) des distances un peu plus grandes du côté gauche que du côté droit. Cependant, cet écart reste minime, comme il est possible de l observer dans le tableau. 4. Corrélation entre longueur du ligament inguinal et distances nerf / repères anatomiques : graphique n 5 : - D après une vision globale de ces valeurs, nous nous sommes aperçues qu à chaque fois les distances concernant le sujet 7 étaient plus élevées. - Nous avons donc comparé la longueur du ligament inguinal chez ces sujets avec les valeurs que nous avions trouvées, pour vérifier si cet écart (notamment pour le sujet 7) pouvait être lié à la taille du sujet. Nous ne pouvions malheureusement pas comparer avec le poids du sujet, qui nous était inconnu. - Nous avons ici classé les sujets de manière décroissante en fonction de la longueur du ligament inguinal. Nous observons ainsi que d une manière générale la distance entre le point d émergence des nerfs et le repère anatomique est d autant plus grande que la longueur du ligament inguinal est importante. - Dès lors, excepté ces deux variations dans ce modèle, nous pouvons supposer que les plus grandes distances entre le point d émergence du nerf ilio-inguinal et les repères anatomiques sont expliquées par une plus grande taille du sujet, même si davantage d études devraient être réalisées pour l affirmer. - 38 -

V. DISCUSSION Les douleurs neurogènes de la région inguinale ont des étiologies variables. Il est ainsi possible de distinguer les lésions iatrogènes par chirurgie, mais également les causes non iatrogènes, problématiques sur le plan diagnostic mais aussi sur celui de la prise en charge. La richesse des nerfs prenant en charge la sensibilité de la région inguinale et de la cuisse, mais surtout les variations anatomiques de ces nerfs complexifient l identification du nerf responsable des douleurs. Nous allons dans un premier temps décrire brièvement la symptomatologie des atteintes de chacun des nerfs, orientant vers leur identification. A. SYMPTOMATOLOGIE[4] [5] ATTEINTE DU NERF ILIO HYPOGASTRIQUE : Les troubles sont sensitifs et moteurs puisqu il s agit d un nerf mixte. Si la compression est proximale, il existe une faiblesse et une hypotrophie de la paroi abdominale homolatérale qui s'aggrave lorsque le patient est debout. Les signes sensitifs (paresthésies, douleurs, hypo/anesthésie) intéressent : la partie supéro-externe de la fesse la région pubienne le scrotum / grande lèvre la crête iliaque la hanche, en fonction du niveau distal ou proximal de la compression. L'extension de la hanche peut aggraver les douleurs tout comme la mise en tension des muscles abdominaux. ATTEINTE DU NERF ILIO-INGUINAL : Les troubles sont sensitifs, semblables à ceux du nerf ilio-hypogastrique. De même que pour le nerf iliohypogastrique, l extension de hanche et la mise en tension des muscles abdominaux aggravent la douleur. La douleur est fréquemment reproductible lors de la pression digitale de l'orifice inguinal externe. Il existe parfois une dyspareunie superficielle [4], [6]. ATTEINTE DU NERF GENITO FEMORAL : Les douleurs siègent à la partie supéro-interne de la cuisse (triangle de Scarpa), avec des irradiations parfois dans le scrotum ou la grande lèvre. Tout comme les nerfs précédents, la douleur est majorée par l extension de hanche. Le toucher inguinal peut mettre en évidence un point douloureux exquis. Le réflexe crémastérien peut être aboli. ATTEINTE DU NERF CUTANE LATERAL DE LA CUISSE OU MERALGIE PARESTHESIQUE : La méralgie paresthésique ou névralgie fémoro-cutanée a été décrite par Bernhardt en 1895. Les troubles sensitifs (douleurs, dysesthésies, hyperesthésies, paresthésies) sont stéréotypés raquette sur la face externe de la cuisse, la région glutéale antéro-supérieure voire latéro-supérieure de la cuisse. Ces douleurs sont déclenchées par l orthostatisme, la mise en tension du tronc ou l effort de toux, et sont retrouvées à la pression du nerf sur son passage au niveau du ligament inguinal, à proximité de l épine iliaque antéro-supérieure. Le contact des vêtements est désagréable, la douleur au pincé-roulé est vive. - 39 -

B. ETIOLOGIES 1. Étiologies iatrogènes : Ce sont les étiologies les plus fréquentes dans les douleurs inguinales. Différentes études statistiques estiment que la prévalence d'apparition de névralgies inguinales après une chirurgie au niveau abdomino-pelvien se situe entre 3 et 8 % [6], voire plus, et ne sont pas rares suite à une chirurgie pelvienne [7]. Les voies d'abord au niveau inguinal sont multiples tant les interventions chirurgicales à ce niveau sont fréquentes. Cependant, même si ces nerfs sont en général assez facilement repérables, il est nécessaire de rester prudent car les variations anatomiques sont nombreuses. L'identification et la préservation des nerfs de la région inguinale apparaissent donc indispensables, par le biais d une connaissance anatomique de chacun de ces trajets. Les nerfs peuvent être lésés de façon directe lors de l intervention ou de façon indirecte par fibrose cicatricielle compressive. Les chirurgies ou voies d abord suivantes peuvent être citées [4],[5],[6], [7],[9]: Abord inguinal : cure de hernie inguinale, orchiectomie Chirurgie herniaire : migration de prothèse non ou mal fixée, compression par du matériel prothétique, incorporation d'un nerf dans un point de suture ou le dispositif de fixation du filet, coagulation par bistouri électrique Prothèse de hanche : abord de Watson-Jones : abord antéro-latéral de la hanche ; abord de Hardinge antéro-externe ; abord de Moore (atteinte possible du nerf cutané latéral de la cuisse et de la branche cutanée latérale du nerf ilio-hypogastrique) Abord de Pfannenstiel : césarienne, hystérectomie, cure de hernie inguinale, abdominoplastie Cœlioscopie (par les trocarts latéraux ou par agrafage) : hernie inguinale, hystérectomie, colectomie gauche, néphrectomie Chirurgie de l aorte abdominale (nerf ilio-hypogastrique) Incision de Mac Burney : appendicectomie, colectomie gauche Chirurgie pelvienne : cures d incontinence urinaire (nerf ilio-inguinal) par voie rétro-pubienne Abdominoplastie 2. Étiologies non iatrogènes Nous ne nous intéresserons pas ici aux causes toxiques, maladies systémiques, traitements médicaux (chimiothérapie,...), lésions nerveuses post-traumatiques, lésions et maladies du système nerveux central ni aux causes rhumatologiques responsables de douleurs neuropathiques. Tout au long de leurs trajets, les nerfs doivent traverser différentes structures qui sont susceptibles de les comprimer et ainsi d engendrer des douleurs neuropathiques. 2.1 Hypertonie des muscles psoas et droit fémoral [8] Les racines nerveuses L1 à L4 passent au travers du muscle psoas classiquement entre ses 2 faisceaux. Une hypertonie de ce muscle peut de ce fait irriter les nerfs qui passent au travers de lui et occasionner des douleurs d origine nerveuse dites myofasciales, ou encore occasionner un syndrome thoraco-lombaire et / ou un dérangement intervertébral mineur (cf infra). Ces douleurs sont décrites pour les nerf ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral et obturateur. Le syndrome myofascial correspond à une zone musculaire contracturée, palpable, non spontanément douloureuse, entraînant une limitation douloureuse des mouvements du tronc. Sa projection est faite d une douleur cutanée à distance, dans le même métamère, qui peut être située dans la région lombaire basse, la fesse, la crête iliaque, l aine ou encore la face externe de la hanche. - 40 -

2.2. Syndrome canalaire lié à compression dans le canal ostéo-fibreux constitué par l épine iliaque antérosupérieure et le ligament inguinal.le passage des nerfs au niveau du tendon conjoint semble susceptible d'être un lieu de compression des branches nerveuses, du fait de sa rigidité et de la traction qui s'exerce sur lui. 2.2.3. Atteinte segmentaire rachidienne : Le syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Robert MAIGNE[9] La racine L1 peut être comprimée au niveau de son passage au-dessus de la crête iliaque à environ 7 à 8 cm latéralement du rachis. Cette compression provoque une douleur de la région externe de la cuisse ainsi que de la région pubienne, ou quelques fois médiane et bilatérale. Les autres signes sont unilatéraux. Elle est observée dans le dérangement intervertébral mineur (DIM) décrit par Robert MAIGNE. Sur le versant clinique, il s agit du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique segmentaire, qui comprend : 1. Une cellulalgie Située dans le territoire cutané innervé par le nerf rachidien correspondant, elle est localisée. La manœuvre du pincé-roulé met en évidence un pli de peau plus ou moins épaissidans la région concernée. On retrouve : - Un point de crête iliaque postérieur,point douloureux reproduisant la douleur habituelle du patient, situé le plus souvent situé à 7 ou 8 centimètres de la ligne médiane. Ce point correspond à la compression lors de leur passage proche de la crête iliaque du rameau cutané partant des branches postérieures des racines Th11, Th12 et L1. Ces rameaux innervent les plans cutanés de la région lombaire inférieure et de la partie supérieure des fesses. Les anastomoses sont fréquentes et il y a de nombreuses variations individuelles. - Une cellulalgie ilio-inguinale, située sur la partie antérieure et inférieure de la région abdominale et sur la partie supéro-interne de la cuisse, - Une cellulalgie de la région trochantérienne, se prolongeant parfois jusqu à mi-cuisse. 2. Des cordons myalgiques Les muscles du myotome peuvent présenter des cordons indurés douloureux à la palpation, avec parfois un point central particulièrement sensible dont la pression détermine ou réveille des douleurs à distance trompeuses. Ces trigger points sont très souvent dus à une origine vertébrale, mais peuvent également résulter de la fatigue d un muscle trop sollicité, comme cela fut décrit par J Travel. Ils sont responsables de douleurs à distance et leurs irradiations sont reproductibles à la pression du doigt. Ils se trouvent à la partie inférieure des droits, des obliques et du pyramidal et parfois dans le carré des lombes. 3. Une souffrance du segment mobile (jonction T12-L1) : expression segmentaire rachidienne du dérangement intervertébral mineur. - 41 -

4. La douleur téno-périostée Il s agit d une sensation douloureuse exacerbée à la pression profonde ou à la friction du tendon d insertion du muscle de ce même métamère : elle se retrouve sur l hémi-pubis, réveillée par la palpation, la friction, et parfois même spontanée. L étape analytique précise l étage rachidien en cause, par la mise en évidence du dérangement intervertébral mineur caractérisé par la douleur provoquée à la pression des reliefs du segment intervertébral (processus épineux et transverse, zygapophyse) et du ligament sus et inter épineux.si l atteinte du segment T12-L1 est le plus classiquement en cause dans les douleurs pubiennes, l ensemble des étages lombaires peuvent être incriminés. Les dérangements intervertébraux mineurs sont le plus souvent la conséquence d efforts, de faux mouvements, ou encore de mauvaises positions, mais ont la particularité d être réversible. Ils nécessitent le plus souvent une manipulation mais peuvent également disparaître par la mise au repos, ou au contraire nécessiter une infiltration de l articulaire postérieure. Diagnostics différentiels : La lombalgie basse d origine dorso-lombaire Dans le DIM, la douleur est généralement unilatérale, toujours perçue dans la région sacro-iliaque et lombaire basse avec parfois des irradiations postérieures, parfois latérales vers la cuisse. Cependant, le patient ne se plaint jamais au niveau de la charnière dorso-lombaire mais d une douleur de type mécanique, augmentée par les efforts et par certaines positions.elle est perçue comme une douleur profonde et non comme une douleur superficielle. Dans la forme aiguë, elle prend l aspect d un lumbago aigu survenant après effort ou faux-mouvement le plus souvent en rotation. Les fausses-douleurs de hanche Le syndrome de la charnière dorso-lombaire peut entrainer une douleur de la région trochantérienne augmentée par la marche, et parfois pour une douleur de l aine. Exceptionnellement, il s agit de sensations dysesthésiques, simulant une méralgie paresthésique, mais à topographie plus haute sur la cuisse, correspondant au territoire sensitif d un rameau latéral d une des branches T12 ou L1, qui correspond en particulier à la branche cutanée latérale sensitive du nerf ilio-hypogastrique. Cependant la différence avec une pathologie d origine rhumatologique se fait par la présence d un point de crête iliaque latéral ainsi que d une zone cellulalgique douloureuse au pincé-roulé dans le territoire sensitif incriminé Douleurs pubiennes Dans le syndrome de la charnière dorso-lombaire. L hémipubis est très douloureux à la palpation, mais cette douleur n est généralement pas spontanée. Nous pouvons également citer d autres étiologies non iatrogènes [2],[8] grossesse et obésité : nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal coliques néphrétiques : nerf ilio-hypogastrique hernies inguinales : nerf ilio-hypogastrique l os iliaque moissonnant : nerf ilio-inguinal, parfois ilio-hypogastrique vêtements trop serrés : nerf cutané latéral de la cuisse déformation du bassin ou des membres inférieurs: nerf cutané latéral de la cuisse syndrome canalaire ou névrome tumeur rétropéritonéale Idiopathique - 42 -

C. DIAGNOSTIC DES NEUROPATHIES PAR COMPRESSION 1. Signe de Tinel [4] : La stimulation excessive du nerf par un mécanisme compressif rend les fibres nerveuses hyperexcitables. La stimulation par des pressions locales répétées sur le nerf reproduit ainsi les troubles sensitifs en aval dans le territoire incriminé. Le signe de Tinel a donc un intérêt pathogénique, mais aussi un intérêt topographique car il est situé sur un trajet nerveux identifié, permettant de distinguer le nerf en cause. 2. Bloc des nerfs [4], [7] : L infiltration des nerfs réduit voire abolit temporairement la douleur dans le territoire sensitif du nerf en cause. En fonction de la localisation de l injection, la disparition de la douleur affirme son origine neurogène. D. TRAITEMENTS[4], [7] L'infiltration de corticoïdes ou anesthésiques sur la zone gâchette est le traitement de choix. Antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques anticonvulsivants. Les douleurs neurogènes sont le plus souvent rebelles aux antalgiques classiques. La radiofréquence pulsée. Libération nerveuse chirurgicale. E. IMPLICATION POUR LES HERNIES INGUINALES La hernie inguinale est la protrusion d un sac herniaire constitué de viscères entourées de péritoine et du fascia transversalis au travers d un orifice naturel de la région inguinale. 1. CLASSIFICATION : On peut classer les hernies en différents types selon leur localisation par rapport à l arcade crurale et aux vaisseaux épigastriques. Au-dessus du ligament inguinal : - En dedans des vaisseaux épigastriques : hernie directe, dite de "faiblesse" du fascia transversalis - En dehors des vaisseaux épigastriques : hernie indirecte ou oblique externe, le long du cordon spermatique Au-dessous du ligament inguinal : hernie crurale ou fémorale 2. MECANISMES : Les hernies résultent d'un déséquilibre entre poussée abdominale et affaiblissement de la paroi musculaire de l abdomen. Il existe des zones de faiblesse telles que le triangle de Hesselbach, situé médialement au ligament du même nom. Cette zone est sujette aux hernies inguinales directes au travers du fascia transversalis. Nous pouvons citer quelques affections participant à l augmentation de la pression intra-abdominale ou à l affaiblissement de la paroi musculaire abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite chronique, emphysème, asthme, dysurie prostatique, exercice physique lourd, obésité, atteinte des nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal. 3. DOULEUR LIEE AUX HERNIES : Nous avons pu constater au travers des dissections que certaines hernies, notamment indirectes chez l homme, peuvent entrainer les nerfs du cordon spermatique, créant une traction excessive et ainsi probablement des douleurs neurogènes par souffrance nerveuse. - 43 -

Il est essentiel d identifier et de préserver les nerfs de la région inguinale lors des traitements chirurgicaux de hernie inguinale. La résection prophylactique des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et de la branche génitale du nerf génito-fémoral est aussi préconisée. Toutefois, l'analyse de la littérature montre clairement un risque accru de douleurs post-opératoires lors de résection préventive des nerfs. Il est donc préférable de localiser les nerfs afin d éviter toute atteinte. Lors des traitements chirurgicaux de hernie inguinale, il est essentiel d identifier et de préserver les nerfs de la région. La résection prophylactique des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et de la branche génitale du nerf génito-fémoral est aussi préconisée, quoiqu elle comporte un risque accru de douleurs postopératoires. Il est donc préférable de localiser les nerfs afin d éviter toute atteinte. La dissection du sac herniaire et du cordon spermatique chez l homme est une étape importante du traitement chirurgical. En effet, le nerf génito-fémoral doit être disséqué pour s assurer de ne pas le léser ainsi que le nerf ilio-inguinal. 4. TRAITEMENT DES HERNIES INGUINALES [10], [11] L évolution des techniques montre qu il est important de respecter au mieux les structures anatomiques. En effet, les traitements par tension utilisées initialement sont agressifs, remplacés par des méthodes préservant d avantage les éléments de la région inguinale, avec l inconvénient toutefois d utiliser du matériel étranger. Traitement par suture en tension : La technique du Shouldice Hospital de Toronto a supplanté celles de Bassini et de Mac Vay. Elle met en tension le fascia transversalis puis les muscle transverse et oblique interne sont abaissés sur le ligament inguinal par des fils non résorbables. Cette technique estde plus en plus remplacée par les techniques prothétiques. Hernioplastie prothétique : Les techniques prothétiques, en particulier la technique de Lichtenstein (prothèse superficielle), sont le traitement de référence aujourd'hui en raison du taux de récidive inférieur à la technique de Shouldice et de leur caractère moins douloureux que dans les réparations sous tension. Lestechniquesendoscopiquessont peuinvasivesetentraînentmoinsdedouleurs chroniquespostopératoires,maisnécessitentunebonneexpériencedeschirurgiensetuneanesthésie générale. Enfin, l apparition de prothèse auto-adhésives et de prothèses à mémoire de forme (Polysoft ) permet de se passer de points de fixation, contrairement à la technique de Lichtenstein. D autre part, le matériel prothétique peut être responsable de compression des structures nerveuses s il y adhère de façon excessive. L utilisation d agrafes et de points de suture pour fixer les plaques est un facteur de douleur, mais leur utilisation tend à diminuer. Les plaques mal ou non fixées peuvent se déplacer et effectuer une irritation des nerfs adjacents. Enfin, l oxydation de la prothèse peut altérer la structure du nerf. 5. TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES CHRONIQUES APRES CHIRURGIE HERNIAIRE[7] Le traitement comprend une libération nerveuse chirurgicale, associée à une neurectomie et/ou à une ablation du matériel prothétique. Les moignons proximaux des nerfs sont enfouis dans le muscle oblique externe afin de prévenir la formation ultérieure de névromes douloureux. - 44 -