DIABÈTE ET GROSSESSE Dr Hélène Le Borgne Gynécologie obstétrique CH La Rochelle Dr rédérique Duengler Diabétologue CH La Rochelle
MME T, 34 ANS,! Diabétique de type 1 depuis l âge de 12 ans! Autres antécédents :! HTA depuis 2 ans traitée par ramipril! Hypothyroïdie! Cholécystectomie! Traitement :! Lantus : 22 UI le soir! Apidra : 6 UI le matin, 10 UI le midi et 7 UI le soir! Ramipril 5 mg : 1 cp le soir! Levothyrox 100µg/jour : 1 cp le matin
! Quel bilan prescrivez vous?
! HbA1c : 7,3%! Créatinémie : 66 µmol/l! Microalbuminurie : 125 mg/24 h! TSH : 1,76 mui/ml! Sérologie toxoplasmose : +! Sérologie rubéole : +! ond d œil : RNP minime! ECG normal
! Quels sont les risques pendant la grossesse?
AU PREMIER TRIMESTRE " ausses couches spontanées plus fréquentes en particulier en cas de mauvais équilibre glycémique " 1 er trimestre (organogénèse) : risque de malformations congénitales directement liées à l hyperglycémie maternelle de début de grossesse H
LES RISQUES ŒTAUX (1)! Malformations congénitales! X 2à 3 si pas d équilibre préconceptionnel! Directement lié à l équilibre glycémique (7 premières semaines de l organogénèse)! Hyperglycémie impliquée dans la fermeture du tube neural! Cétonémie : inhibe la synthèse des acides nucléiques et intervient dans la fermeture du tube neural! Hypoglycémie : non tératogène! Malformations : SNC, cœur, appareil urogénital, squelette /H
LES MALORMATIONS " Malformations cardiaques, squelettiques et cérébrales (spina bifida, hydrocéphalie, anencéphalie) " Elles sont la principale cause de morbidité et mortalité néo-natale. Elles sont non spécifiques du diabète (sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel) H
LES RISQUES ŒTAUX (2)! La macrosomie :! 20 à 30% des cas! Lié à l hyperinsulinisme fœtal! Atteint surtout les tissus insulinodépendants=> le tissu adipeux avec du périmètre abdominal! Associe obésité et splanchnomégalie (cœur, foie, reins)! Risques de complications obstétricales :! Dystocie des épaules! Retentissement cardiaque H
LES RISQUES ŒTAUX (3)! Hypotrophie fœtale :! En cas de néphropathie maternelle ou de maladie vasculaire! Souffrance fœtale chronique ou aigue :! Hyperglycémie avec cétose! Pré-éclampsie! Hydramnios! Plus fréquent : 30% des cas! Surtout après 26 SA! Risque de prématurité avec rupture prématurée des membranes! Même si équilibre correct H
LES RISQUES ŒTAUX (4)! Mort fœtale in utéro! Si acidocétose! avorisée si état vasculaire délétère de la mère! Effet nocturne des hypoglycémies?! PREMATURITE++ H
RISQUES MATERNELS (1) COMPLICATIONS MICROANGIOPATHIQUES! Rétinopathie diabétique! Peut être aggravée par la grossesse rarement déclenchée! => Stabilisation de la rétine avant toute conception! CI formelle à la grossesse : rétinopathie floride ou préproliférante => panphotocoagulation préalable! O au moment de la conception puis tous les 3 mois (tous les mois si prb)! Justifie un accouchement facilité (éviter les efforts de poussée)
RISQUES MATERNELS (2) COMPLICATIONS MICROANGIOPATHIQUES! Néphropathie! Peut être aggravée par la grossesse mais transitoirement! Rôle de l augmentation physiologique du DG sur augmentation de la protéinurie! Si insuffisance rénale : risque important d hypotrophie fœtale et de pré éclampsie! Contre indication en cas de clairance < 30 Ml/min => surveillance régulière créatinine et protéinurie
RISQUES MATERNELS (3) COMPLICATIONS MACROANGIOPATHIQUES! HTA! Survient dans 25-30% des cas! Si avant 20 SA : probable HTA préexistante! Si après 20 SA : risque de pré éclampsie! Coronaropathie! CI à la grossesse! Risque vital pour la mère avec 50% d IDM si coronaropathie! À dépister en cas de diabète ancien avec autres DR cardiovasculaires
RÉPERCUSSIONS DU DIABÈTE SUR LA GROSSESSE! Accouchement prématuré! avorisé par les infections urinaires! avorisé par l hydramnios! Pré éclampsie! avorisée par la néphropathie diabétique! Expose le fœtus à un RCIU (+/- anomalies Doppler)
RISQUES MATERNELS (4) AUTRES COMPLICATIONS! Infection urinaire! Dysthyroidies chez la DT1
! Pouvez vous lui autoriser une grossesse?
INTÉRÊT DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCONCEPTIONNELLE " Une prise en charge avant la conception réduit le risque de malformation RR 0.32, 95%CI 0.17-0.59. Prise en charge préconceptionnelle # Information et discussion # Moyens à mettre en œuvre pour obtenir un équilibre glycémique satisfaisant # Vérification des traitements associés (antihypertenseurs contre-indiqués pendant la grossesse) # Organisation anticipée de la prise en charge de la grossesse # Acide folique pré-conceptionnel Ray JG et al. QJM.2001;94(8):435-44 L Kitzmiller et al. Diabetes Care. 2008;31(5):1060-79 /H
! Dans le cas de Mme T : pas de contre indication
! Y a-t-il des précautions à prendre et des modifications thérapeutiques à faire?
! Équilibrer parfaitement le diabète! Diminue le risque de malformation! Diminue l incidence de la pré éclampsie! Schéma basal bolus ou pompe à insuline! aire l état des lieux de l atteinte rénale! Adapter le traitement anti hypertenseur! Arrêter les IEC au plus tard dès le diagnostic de grossesse (fonction rénale, voute crânienne)! Prescription en anté conception des ttt compatibles avec la grossesse : inhibiteurs calciques, labetalol, methyldopa! Objectif tensionnel < 135/85 mmhg (attention à conservation d une perfusion correcte)
! Mme M a été mise sous pompe à insuline! Le ramipril a été remplacé par du loxen 50! Mme T revient 4 mois plus tard et vous annonce qu elle est enceinte de 4 semaines! Le poids est de :! La TA est de 125/75 mmhg! Son taux d HBA1C est de 6,9%! Créatinémie : 72 µmol/l et microalbuminurie à 200 mg/24h
! Quelle surveillance?! Quelle prise en charge? H
GLYCORÉGULATION CHEZ LA EMME ENCEINTE DIABÉTIQUE! 1ère moitié : tendance à l hypoglycémie et à la cétose! 2ème moitié : insulinosécrétion insuffisante => des besoins en insuline! Passage transplacentaire :! Du glucose! Des corps cétoniques! Mais pas de l insuline! À la délivrance chute des besoins en insuline de 30% environ
! Objectifs glycémiques! Le plus strict possible! Besoins en insuline :! au début EQUILIBRE DU DIABÈTE! au 2ème et 3ème trimestre! Puis chute après l accouchement! Corps cétoniques! BU tous les matins! Et dès que glycémie > 2,5 g/l! Renforcement de la surveillance glycémique : 6/J! Objectifs :! Préprandial : 0,6 à 0,95 g/l! Postprandial : < 1,20 g/l! HbA1c < 6%
ALIMENTATION! Assurer les besoins énergétiques quotidiens! Minimum : 1600 Kcal/j : 200 g d HC! ractionner les apports glucidiques! 3 repas + 2 à 3 collations! Éviter la lipolyse source de cétogenèse
SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE! Cs diabétologie tous les mois! Poids, TA, œdèmes! Créatinémie, albuminurie! BU à la recherche de cétose, d infection urinaire! Surveillance du fond d œil tous les trimestres! Prescrire acide folique à la dose de 0,4 mg/jour
MME T, RÉTINOPATHIE ET NÉPHROPATHIE + HTA! Surveillance du fond d œil tous les trimestres! Prescrire acide folique à la dose de 0,4 mg/jour! Surveillance créatinémie et protéinurie
SUIVI OBSTÉTRICAL CLINIQUE! Suivi clinique mensuel ou bimensuel si diabète très déséquilibré (risque vasculaire surajouté)! Suivi SAD à partir de 26SA! Surveillance TA, BU! Aide à la prise en charge! ERC! Information des patientes sur risques liés au diabète: prématurité, pré éclampsie, transfert in utero! Place de l aspirine H
SUIVI OBSTÉTRICAL ÉCHOGRAPHIQUE! Suivi échographique mensuel! Risque vasculaire majoré! Cardiomyopathie fœtale directement liée à l équilibre du diabète (mesure du SIV) H
SUIVI OBSTÉTRICAL BIOLOGIQUE! Bilan habituel (sérologies, groupe )! Marqueurs sériques T21! Protéinurie des 24h! Bilan «vasculo-renal»! ASAT ALAT! Plaquettes! Acide Urique! +/- haptoglobine H
! Mme T arrive au terme de 35 SA! Son diabète est bien équilibré sous pompe à insuline! Sa TA : 125/60 mmhg sous loxen et eupressyl! Proteinurie : 0,15 g/24h! Créatinémie : 86 µmol/l! Dernière échographie : biométrie au 80 ème percentile, liquide amniotique normal, SIV normal H
! Que lui proposez vous pour l accouchement?! Quelle prise en charge diabétologique? H
NAISSANCE! Déclenchement du travail avant terme! 39 SA si bon équilibre et absence de retentissement maternel et fœtal! 37-38SA si déséquilibre ou retentissement fœtal! Voie d accouchement! Voie basse privilégiée! Attention à l avancée de la rétinopathie! Césarienne à discuter si PE>> 97 ème percentile ou autre élément obstétrical! Evaluation et prévention de dystocie des épaules (pas d effet protecteur de la césarienne) H
PRISE EN CHARGE DIABÈTE! Dès l entrée en travail, diminuer les débits de base d au moins 30%! Ne pas arrêter l insuline! Surveillance glycémique 6 à 7 fois par jour! Programmer fond d œil 3 mois après l accouchement! Consultation diabétologique 1 mois après l accouchement! Reprendre son traitement par IEC
! Y a-t-il des risques pour le nouveau né?
LE NOUVEAU NÉ! Morbidité : 60%! Mortalité : 2 à 3%! Complications principales :! Hypoglycémie néonatales! Glycémie à maintenir > 0,40 g/l! Surveillance 48 h après accouchement! Apport de glucides par allaitement ou biberon! Si glycémie < 0,40 g/l : glucosé IV : 10 mg/kg/min! Sd de détresse respiratoire aigu : prévention par programmation de l accouchement! Hypocalcémie! Si < 1,80 mmo/l : ttt par perfusion à 100 mg/kg/j! Hyperbilrubinémie : photothérapie H
PRISE EN CHARGE NÉONATALE! Allaitement maternel encouragé! Surveillance des glycémies! Surveillance de l hypocalcémie! Suivi pédiatrique! Développement neurologique! Obésité! Intolérance glucidique H
MME M " Mme M est âgée de 36 ans " Elle consulte alors qu elle pense être enceinte (8 semaines d aménorrhée) " Elle est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose " Son groupe sanguin est A positif
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS " Chirurgicaux : # Appendicectomie # Amygdalectomie " Médicaux : " Diabétique depuis 5 ans traitée par diamicron et stagid " Obstétricaux : # Elle a accouché une fois par voie basse sans complication d un enfant qui pesait 3 900 g à terme
ANTÉCÉDENTS AMILIAUX " Sur le plan familial, elle vous signale que : # son père présente une angine de poitrine # sa mère a été traitée pour un cancer du sein découvert l an dernier et est diabétique
EXAMEN CLINIQUE! Enceinte de sa 2 ème grossesse! Poids : 82 kg pour 1,68 m soit IMC : 29,05 kg/m2
Quelle prise en charge diabétologique proposez-vous immédiatement?
PRISE EN CHARGE DIABÉTOLOGIQUE " Dépistage et prise en charge des complications du diabète " Arrêt des sulfamides et des biguanides " Education à l autosurveillance glycémique " Insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie : # HbA1c <6,5% # Glycémie à jeun : 0,9 g/l et post prandiale : 1,20 g/l # Autocontrôle glycémique avant et 120 minutes après les repas et au coucher " Education nutritionnelle " Contacts téléphoniques pour adaptation de l insulinothérapie " Consultation diabétologique tous les 15 jours ou tous les mois " Informations
EDUCATION NUTRITIONNELLE " ondamentale en cas de diabète de type 2 " Contenant des hydrates de carbone, des fibres d absorption lente, des aliments à index glycémique faible " Ne pas descendre en dessous de 1800 Kcal/j " Apport calorique quotidien adapté individuellement " Apports énergétiques et en nutriments " Eviter la cétose " Eviter les hypoglycémies
L INSULINOTHÉRAPIE " Pas toujours indispensable au départ en cas de diabète de type 2, notamment si diététique seule avant la grossesse " Pas de schéma obligatoire : 1 injection d insuline d action courte avant les repas +/- 2 intermédiaires " La prescription des analogues d action lente au cours de la grossesse est permise " Pompe à insuline sous cutanée dans certaines situations avec obésité et insulinorésistance RCP Lantus, RCP Levemir Castorino K. Clin Chem. 2011,57(2):221-30. S Jacqueminet. Diabetes Metab. 2010;36(6):658-71. Pridjian G.Obstet Gynecol Clin North Am. 2010, 37(2):143-58.
CONCERNANT MME M " Votre bilan révèle une grossesse intra-utérine évolutive correspondant à la date des dernières règles. " L HbA1c est à 8,5 %
! Quelle sera la surveillance obstétricale? H
SUIVI OBSTÉTRICAL CLINIQUE! Suivi clinique mensuel ou bimensuel si diabète très déséquilibré (risque vasculaire souvent moindre)! Suivi SAD à partir de 26SA en cas de diabète déséquilibré! Information des patientes sur risques liés au diabète: prématurité, pré éclampsie, transfert in utero (moins fréquent) H
SUIVI OBSTÉTRICAL ÉCHOGRAPHIQUE! Suivi échographique! Echographie 12SA: datation de grossesse, malformations! Echographie 22SA: morphologie précise, biométries, liquide amniotique, Doppler des artères utérines! Echographie 32SA: présentation, biométries, liquide amniotique! Echographies supplémentaires en fonction des Doppler utérins et de l équilibre du diabète! Recherche de cardiomyopathie discutée => RCIU, MACROSOMIE, EXCES DE LIQUIDE AMNIOTIQUE H
SUIVI OBSTÉTRICAL BIOLOGIQUE! Bilan habituel (sérologies, groupe )! Marqueurs sériques T21! Protéinurie des 24h! Bilan «vasculo-renal» H
MME M, 35 SA! Poids : 90 kg (+ 8 kg)! HbA1c : 6,1%! TA : 110/60 mmhg! Echographie : poids 95 ème percentile, LA normal H
! Quelle prise en charge obstétricale? H
NAISSANCE! Déclenchement du travail avant terme! 39 SA si bon équilibre et absence de retentissement maternel et fœtal! 37-38SA après concertation multidisciplinaire! Voie d accouchement! Voie basse privilégiée! Césarienne à discuter si PE>> 97 ème percentile ou autre élément obstétrical! Vigilance concernant la dystocie des épaules H
! Quelle prise en charge diabétologique?
PRISE EN CHARGE DIABÉTOLOGIQUE! Si pas d allaitement :! Reprise de son traitement oral avec adaptation de la posologie! Encouragement à poursuivre règles hygiénodiététiques! Cs médicale à 3 mois avec dosage d HbA1C! Si allaitement :! Poursuivre insulinothérapie
PRISE EN CHARGE NÉONATALE! Allaitement maternel encouragé! Surveillance des glycémies! Surveillance de l hypocalcémie! Suivi pédiatrique! Développement neurologique! Obésité! Intolérance glucidique H
PMSI NATIONAL : 806 579 ACCOUCHEMENTS 837 784 NAISSANCE 471 227 IDENTIIANTS MÈRE ENANTS Diabète type 1 Diabète type 2 Absence de diabète 0,16% 0,24% Âge (ans) 30,3 33,3 29,5 Durée du séjour (jours) Naissance entre 38 et 42 SA Entre 28 et 32 SA 8,8 +/- 6,6 7,1 +/- 5,2 4,9 +/- 3 50,96% 65,2% 43,19% 30,19% OR 6,61 3,57 Césarienne 57,7% 49,2% 19,8% Éclampsiepréeclampsie 9,2% 5,9% 1,5% OR 6,73 3,87 1,60
DONNÉES PMSI NATIONAL DT1 DT2 Absence de diabète macrosomie 42,5% 30,4% 9,4% OR 6,98 3,9 Dystocie des épaules 3,7% 1,39% 0,45% OR 7,34 2,7 2,57 Si PN > 4 kg 11,9% 5,45% 1,87% Detresse respiratoire 10,22% 6,92% 2,70% Asphyxie 2,62% 2% 0,82% Décès du N Né 1,4% 3,1% 0,8% OR 2,18 2,98 Malformations 3,10% 2,34% 0,72%
! Limites :! Pas d accès aux éléments influençant l issue des grossesses (programmation, HbA1c, complications du diabète, obésité, HTA, tabac, durée du diabète)! Plus de complications maternofoétales dans le DT1! Plus de mortalité dans le DT2
CONCLUSION! Grossesse à haut risque! Suivi multi disciplinaire! Consultation préconceptionnelle +++! Contraception H